Arzt-Pati­en­ten-Kom­mu­ni­ka­tion: Der „schwie­rige” Patient

10.10.2017 | Medizin


Bis zu 20 Pro­zent aller Pati­en­ten in der Ordi­na­tion eines All­ge­mein­me­di­zi­ners wer­den von den Ärz­ten auf­grund ihres Ver­hal­tens als „schwie­rig“ ein­ge­stuft. Spe­zi­ell bei den aggres­siv-for­dern­den Pati­en­ten ist die Ten­denz stei­gend. Auch die Elek­tro­ni­fi­zie­rung der Medi­zin erschwert die Kom­mu­ni­ka­tion; unter Umstän­den wird nicht der Pati­ent, son­dern nur seine Akte bear­bei­tet.
Von Irene Mlekusch

Das Ver­trauen zwi­schen Arzt und Pati­ent hat wesent­li­chen Ein­fluss auf den Erfolg einer Behand­lung. „Meist sind die Pati­en­ten mit der ärzt­li­chen Kom­pe­tenz zufrie­den. Bis zu 80 Pro­zent der Pati­en­ten beschrei­ben aller­dings Pro­bleme in der Kom­mu­ni­ka­tion mit dem Arzt“, sagt Univ. Prof. Ger­hard Schüß­ler von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Medi­zi­ni­sche Psy­cho­lo­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät in Inns­bruck. Eine offene Form der Kom­mu­ni­ka­tion wird von den Pati­en­ten als wich­tigs­ter Aspekt der Bezie­hung zwi­schen Arzt und Pati­ent emp­fun­den. Gibt es in der Kom­mu­ni­ka­tion Defi­zite, kann dies zur man­gel­haf­ten Com­pli­ance, einem gestör­ten Ver­trau­ens­ver­hält­nis und in letz­ter Kon­se­quenz zum Arzt­wech­sel füh­ren. Gute kom­mu­ni­ka­tive Fähig­kei­ten eines Arz­tes ermög­li­chen es, die Anlie­gen des Pati­en­ten bes­ser zu erfas­sen, emo­tio­nale Unter­stüt­zung zu bie­ten und The­ra­pie­ziele mit dem Pati­en­ten zu ver­ein­ba­ren. Univ. Prof. Wolf­gang Fleisch­ha­cker vom Depart­ment für Psych­ia­trie, Psy­cho­the­ra­pie und Psy­cho­so­ma­tik und der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psych­ia­trie I an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät in Inns­bruck fügt hinzu, dass auch die Elek­tro­ni­fi­zie­rung der Medi­zin die Kom­mu­ni­ka­tion erschwert und unter Umstän­den nicht der Pati­ent, son­dern nur seine Akte bear­bei­tet wird. 

Wan­del in der Kommunikation 

In den ver­gan­ge­nen 200 Jah­ren haben die Arzt-Pati­en­ten-Bezie­hung und vor allem die Kom­mu­ni­ka­tion mit dem Pati­en­ten einen deut­li­chen Wan­del erfah­ren. Wenn heut­zu­tage Kon­zepte wie das dia­lo­gi­sche Prin­zip oder Shared Decision Making als Grund­lage der Arzt-Pati­en­ten- Bezie­hung pro­pa­giert wer­den, gibt es kein Stan­dard­re­zept für eine gute Bezie­hung. Fak­to­ren wie die Per­spek­ti­ven-Diver­genz zwi­schen Arzt und Pati­ent, der weiße Arzt­kit­tel als Demar­ka­ti­ons­li­nie, die Ver­recht­li­chung des Arzt-Pati­en­ten-Ver­hält­nis­ses und die fort­schrei­tende Öko­no­mie der Medi­zin erschwe­ren eine aus­ge­wo­gene Balance zwi­schen Selbst- und Fremd­ver­ant­wor­tung des Arztes. 

Die Betei­li­gung der Pati­en­ten sehen viele Pati­en­ten als Qua­li­täts­kri­te­rium für eine gute Arzt-Pati­en­ten-Bezie­hung. „Ärzte müs­sen akzep­tie­ren, dass Pati­en­ten­selbst­stän­dig und bereits infor­miert sind“, betont Schüß­ler. Man müsse sich Zeit neh­men und Geduld haben. Aus der Pra­xis weiß Schüß­ler, dass es sich bei den über­in­for­mier­ten Pati­en­ten groß­teils um Pati­en­ten bis 50 Jahre han­delt. Man­che Ärzte emp­fän­den es mit­un­ter als unan­ge­nehm, mit einem gut infor­mier­ten Pati­en­ten ein Gespräch zu füh­ren und zögen sich im Ver­lauf der Unter­hal­tung immer mehr zurück. Vor­teil­haft wäre es dage­gen, die wei­tere Kom­mu­ni­ka­tion mit dem Pati­en­ten auf Basis des vor­han­de­nen Wis­sens auf­zu­bauen. Fleisch­ha­cker sieht in die­sem Zusam­men­hang vor allem die zeit­li­che Restrik­tion als Pro­blem, da der Pati­ent sehr wohl einen Anspruch auf zeit­li­che Zuwen­dung hätte, der Arzt aber unter insti­tu­tio­nel­lem oder wirt­schaft­li­chem Druck stehe. Sinn­voll sei es, den Pati­en­ten zu fra­gen, inwie­weit er über­haupt an der Ent­schei­dungs­fin­dung betei­ligt wer­den möchte. Kon­se­quen­ter­weise muss man dem Pati­en­ten auch klar machen, dass er die Ver­ant­wor­tung für den The­ra­pie­er­folg mit­trägt. Zur Vor­sicht rät Univ. Prof. Sieg­fried Kas­per von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien bei soge­nann­ten Ja-Sagern. „Die eigent­li­chen Signale, die von die­sen Pati­en­ten kom­men, sind ‚Lass mich in Ruhe‘ und ‚Ich mache, was ich will‘“, betont der Experte.

Doch es ist nicht nur der über­in­for­mierte Pati­ent, der bis­wei­len als „schwie­rig“ ein­ge­stuft wird. Für Fleisch­ha­cker ist der Begriff „schwie­rig“ an sich pro­ble­ma­tisch, da Stö­run­gen in der Kom­mu­ni­ka­tion zwi­schen Arzt und Pati­ent auch vom Arzt selbst oder der kon­kre­ten Situa­tion an sich her­vor­ge­ru­fen wer­den kön­nen. In bei­den Situa­tio­nen gilt es, dass der Arzt neu­tral blei­ben muss und nicht auf den Pati­en­ten pro­ji­ziert, unter­streicht Kas­per. Phä­no­mene wie Über­tra­gung und Gegen­über­tra­gung spie­len eine große Rolle inder Kom­mu­ni­ka­tion zwi­schen Arzt und Pati­ent. Und wei­ter: „Die ganze Palette der mensch­li­chen Emo­tio­nen kann sich in der Arzt-Pati­en­ten-Bezie­hung widerspiegeln.“

Kas­per erläu­tert das an einem Bei­spiel: Eine Ärz­tin mit uner­füll­tem Kin­der­wunsch ist mit einer Pati­en­tin kon­fron­tiert, die stän­dig unge­wollt schwan­ger wird und dies als belas­tend emp­fin­det. Da per­sön­li­che Ein­stel­lun­gen in der Inter­ak­tion mit Pati­en­ten eine große Rolle spie­len, ent­wi­ckelt die Ärz­tin unter Umstän­den eine nega­tive Hal­tung der Pati­en­tin gegen­über. Kli­schees und Vor­ur­teile von „schwie­ri­gen“ Pati­en­ten sind nur­schwer zu kor­ri­gie­ren, da sie die Wahr­neh­mung beein­flus­sen. Ver­hal­tens­wei­sen, die im Umgang mit Pati­en­ten als schwie­rig erlebt wer­den, sind zum Bei­spiel inten­si­ver Ärger oder Aggres­sion, thea­tra­li­sches Ver­hal­ten und Gefühls­aus­brü­che, expres­sive Selbst­dar­stel­lung, demons­tra­ti­ves Schmerz­ge­ba­ren, aber auch Schwei­gen und erhöhte Kränkbarkeit.

Bis zu zehn Pro­zent: aggressiv-fordernd

Bis zu 20 Pro­zent aller Pati­en­ten in der Ordi­na­tion eines nie­der­ge­las­se­nen Arz­tes wer­den von den Ärz­ten auf­grund ihres Ver­hal­tens als „schwie­rig“ ein­ge­stuft. Vor allem bei den aggres­siv-for­dern­den Pati­en­ten zeige sich stei­gende Ten­denz. Schüß­ler dazu: „Waren es frü­her ein bis zwei Pro­zent, so sind heute bis zu zehn Pro­zent der Pati­en­ten aggres­siv for­dernd.“ Oft sind die Ordi­na­ti­ons­as­sis­ten­tin­nen oder das Pfle­ge­per­so­nal als erste Anlauf­stelle mit sol­chen Pati­en­ten kon­fron­tiert. Die Band­breite des aggres­si­ven Ver­hal­tens reicht von ver­ba­len Angrif­fen über non-ver­bale Gewalt­an­dro­hun­gen bis hin zu tät­li­chen Angrif­fen; diese kom­men jedoch in Öster­reich sel­te­ner vor. Meis­tens lie­gen den Aggres­sio­nen unbe­frie­digte oder nicht erkannte Bedürf­nisse zugrunde. Fleisch­ha­cker rät zur Intro­spek­tion: „Woher kommt der Anspruch? Kann ich dem gerecht wer­den?“ Die Spra­che bewusst ein­zu­set­zen, rät Kas­per und macht dar­auf auf­merk­sam, auch auf Ton­fall, Mimik und Ges­tik zu ach­ten: „Ein Fin­ger­zeig auf den Bauch kann bei­spiels­weise bei einer Pati­en­tin mit Ess­stö­run­gen je nach Kon­text ent­we­der zur Ver­stär­kung oder Zurück­wei­sung füh­ren.“ Ebenso könne blo­cken­des abwei­sen­des Ver­hal­ten durch das medi­zi­ni­sche Per­so­nal Aggres­sion beim Pati­en­ten erzeu­gen. Kommt es in einem Bereich zum Bei­spiel ein und der­sel­ben Pra­xis oder Ambu­lanz öfter zu Pro­ble­men mit Pati­en­ten, sollte die Struk­tur hin­ter­fragt werden.

Manch­mal wird eine als „schwie­rig“ erlebte Ver­hal­tens­weise nach­voll­zieh­ba­rer, wenn man Hin­ter­grund­in­for­ma­tio­nen über den Pati­en­ten hat. „Vor allem bei älte­ren oder chro­ni­schen Pati­en­ten hat sich mög­li­cher­weise das Umfeld zurück­ge­zo­gen und die Pati­en­ten sind ver­einsamt“, weiß Fleisch­ha­cker. „Der alte Pati­ent ist im nie­der­ge­las­se­nen Bereich immer ein schwie­ri­ger Pati­ent, da er Zeit braucht, in der Regel hohe Ansprü­che hat, nach sozia­lem Kon­takt sucht und oft mul­ti­mor­bid ist“, bestä­tigt Schüß­ler. Pro­ble­ma­tisch ist auch, dass ältere Pati­en­ten immer wie­der The­ra­pien ein­for­dern, sich aber nicht daran hal­ten. Schüß­ler sieht in der Rol­len­um­kehr „jun­ger Arzt – alter Pati­ent“ eben­falls ein mög­li­ches Stör­po­ten­tial. Ebenso kön­nen auch über­be­sorgte Ange­hö­rige oder Eltern bei kind­li­chen Pati­en­ten die Arzt-Pati­en­ten-Bezie­hung erheb­lich stören.

„Hel­fer­syn­drom“

Ein klas­si­sches Pro­blem, dass intro­spek­tiv bear­bei­tet wer­den sollte, ist das durch über­en­ga­gier­tes Ver­hal­ten gekenn­zeich­nete Hel­fer­syn­drom. „Es geht hier um Ärzte, die sich aus per­sön­li­cher Über­zeu­gung selbst über­for­dern und nicht um jene, die aus Ver­sor­gungs- oder Per­so­nal­knapp­heit unter Druck ste­hen“, meint Fleisch­ha­cker. Er gibt zu beden­ken, dass es ein zu hoher Anspruch sei, jeden Pati­en­ten „mögen“ zu müs­sen. Zu den pro­ble­ma­ti­schen Moti­ven des Hel­fers gehört der Wunsch nach einer sym­bio­ti­schen Bezie­hung zum Pati­en­ten, unrea­lis­ti­sche Wün­sche in Bezug auf The­ra­pie­er­folge, idea­lis­ti­sche Motive oder der Wunsch nach Aner­ken­nung. Kas­per rät dazu, sich nicht ver­ein­nah­men zu las­sen: „Wenn man sich am Abend fühlt wie ein voll­ge­so­ge­ner Schwamm, dann hat man etwas falsch ver­stan­den.“ Inter­es­siert man sich als Arzt beson­ders für einen Pati­en­ten, sollte man sich fra­gen, ob man etwas von sich selbst oder ande­ren Men­schen in die­sem Pati­en­ten wie­der erkennt. Auch in sol­chen Situa­tio­nen soll­ten Pro­jek­tio­nen, Über­tra­gung und Gegen­über­tra­gung hin­ter­fragt wer­den. Ursäch­lich für ein schwie­ri­ges Ver­hal­ten kann aller­dings auch eine Per­sön­lich­keits­stö­rung sein. Fleisch­ha­cker geht davon aus, dass immer wie­der Men­schen mit Per­sön­lich­keits­stö­run­gen in allen the­ra­peu­ti­schen Beru­fen zu fin­den sind. „Bei bestimm­ten psy­chi­schen Erkran­kun­gen – vor allem dann, wenn die Pati­en­ten nicht in Behand­lung sind, die Behand­lung nicht anneh­men kön­nen und/​oder eine komor­bide Sucht­pro­ble­ma­tik besteht – sind neben den Ange­hö­ri­gen die Behand­ler am meis­ten von einem poten­ti­el­len Gewalt­ri­siko betrof­fen“, warnt Fleisch­ha­cker. Risi­ko­ab­schät­zung und Dees­ka­la­ti­ons­maß­nah­men sind auch zum Selbst­schutz hilf­reich und emp­feh­lens­wert. „Gerät eine Situa­tion außer Kon­trolle, sollte man ruhig und sach­lich blei­ben und sich nicht auf einen Streit ein­las­sen“, mahnt Schüß­ler. Not­falls müsse man auch nach Hilfe rufen.

„Die Gren­zen zu fin­den, benö­tigt Exper­tise“, erin­nert Fleisch­ha­cker. Super­vi­sion oder der infor­melle Aus­tausch mit Kol­le­gen könn­ten neue Erkennt­nisse brin­gen. Kas­per emp­fiehlt die Teil­nahme an Bal­int-Grup­pen, da jeder Arzt mit den unter­schied­lichs­ten Grup­pen von Pati­en­ten zurecht kom­men sollte. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2017