USA: Abhän­gig von Schmerzmitteln

25.01.2016 | Politik

Dass die US-Ame­ri­ka­ner bei Beschwer­den rasch zu Medi­ka­men­ten grei­fen, ist bekannt. Nun hat die­ser laxe Umgang dra­ma­ti­sche Fol­gen: Immer mehr Ame­ri­ka­ner sind Medi­ka­men­ten-abhän­gig. Auch gibt es einen Zusam­men­hang zwi­schen Schmerz­mit­tel­miss­brauch und dem eben­falls dra­ma­tisch stei­gen­den Heroin- Kon­sum. Von Nora Schmitt-Sausen

Die US-Ame­ri­ka­ner sind gut darin, Schlag­zei­len zu machen. Allen voran die US-ame­ri­ka­ni­schen Medien. Doch wenn die dra­ma­ti­schen Schlag­zei­len gar von offi­zi­el­ler Stelle kom­men, lässt die Fak­ten­lage offen­sicht­lich wenig Fra­gen offen. „Töd­lichste Dro­gen­epi­de­mie in der ame­ri­ka­ni­schen Geschichte“. „Über­do­sis-Epi­de­mie durch ver­schrei­bungs­pflich­tige Schmerz­mit­tel“. Es sind Aus­sa­gen der amtie­ren­den US-Regie­rung – und sie sind so klar in ihrer Bot­schaft, dass sie sich von den phan­ta­sie­vol­len US-Medien kaum noch stei­gern lassen.

Was ist gesche­hen? Im Land wird inzwi­schen über­all sicht­bar, was sich in Sta­tis­ti­ken und Stu­dien bereits seit eini­ger Zeit andeu­tet: Die USA haben ein neues Abhän­gig­keits­pro­blem. Bei die­ser Dro­gen­krise geht es nicht um Kokain oder Crack, oder gar um das vie­ler­orts lega­li­sierte Mari­huana. Es geht um den Miss­brauch von ver­schrei­bungs­pflich­ti­gen Schmerz­mit­teln – und in der Folge um eine der töd­lichs­ten Dro­gen über­haupt: Heroin. Denn einige der Medi­ka­men­ten-Abhän­gi­gen stei­gen im Laufe der Zeit dar­auf um.

Seit 1999 hat sich die Menge der ver­schrie­be­nen und ver­kauf­ten rezept­pflich­ti­gen Schmerz­mit­tel nahezu ver­vier­facht, obwohl die Ame­ri­ka­ner nicht mehr unter Schmer­zen lei­den als frü­her. Die dra­ma­ti­sche Folge: Heute ster­ben in den USA täg­lich 44 Men­schen an einer Über­do­sis auf­grund von ver­schrei­bungs­pflich­ti­gen Schmerz­mit­teln. Das sind unter dem Strich 16.000 Tote im Jahr. Die Zahl der Abhän­gi­gen wird auf fünf Mil­lio­nen geschätzt.

Mehr Todes­fälle durch Heroin

Nicht min­der düs­ter sieht es mit Blick auf das Heroin-Pro­blem aus. Offi­zi­elle Sta­tis­ti­ken, die im Spät­som­mer 2015 vor­ge­legt wur­den, bele­gen, dass sich die Zahl der Todes­fälle im Zusam­men­hang mit Heroin-Kon­sum in den USA zwi­schen 2002 und 2013 eben­falls nahezu ver­vier­facht hat. Wäh­rend die Medi­ka­men­ten- Abhän­gig­keit eine lang­jäh­rige Geschichte hat, ist die Zahl der Hero­in­to­ten vor allem in jüngs­ter Ver­gan­gen­heit stark nach oben geschnellt. 2013 gab es lan­des­weit 8.200 Heroin-Tote. Die Droge ist in den USA für nur wenig Geld zu haben und außer­dem leicht erhältlich.

Die Dimen­sion des Pro­blems ist immens. Allein im Jahr 2013 tra­fen auf rund 1,9 Mil­lio­nen Ame­ri­ka­ner die dia­gnos­ti­schen Kri­te­rien für Miss­brauch oder Abhän­gig­keit von ver­schrei­bungs­pflich­ti­gen Schmerz­mit­teln zu. 517.000 erfüll­ten diese Kri­te­rien im Hin­blick auf Heroin. Inzwi­schen ster­ben in den USA mehr Men­schen an einer Über­do­sis als bei Autounfällen.

Alt, jung. Arm, reich. Weiß, schwarz. Nord, Süd. Der Opioid-Miss­brauch fin­det inzwi­schen in allen Win­keln und allen Gesell­schafts­grup­pen des Lan­des statt. Die Har­vard T. H. Chan School of Public Health wid­mete dem Pro­blem bereits im Früh­som­mer 2015 eines ihrer Foren. Daniel Alford, Asso­ciate Pro­fes­sor of Medi­cine an der Bos­ton Uni­ver­sity School of Medi­cine, beklagte dabei, dass der fal­sche Umgang von Bür­gern und Ärz­ten die Pro­blem­spi­rale in Gang gesetzt hätte, mit der sich die USA nun kon­fron­tiert sehen. Ein zen­tra­les Pro­blem sieht er darin, dass mit chro­ni­schem Schmerz in den USA genauso umge­gan­gen werde wie mit aku­tem Schmerz. Es herr­sche das Prin­zip: Lin­de­rung durch Medikamente.

Die aktu­elle Krise ist für ihn eine logi­sche Folge die­ses weit ver­brei­te­ten Den­kens: „Ich bin in vie­ler­lei Hin­sicht nicht über­rascht, dass wir in diese Pro­bleme hin­ein­ge­ra­ten sind. Und ich glaube, wir müs­sen mit Blick dar­auf, wie Men­schen diese Ver­ord­nun­gen wahr­neh­men, aber auch wie Ver­schrei­ber sie nut­zen, eine ganze Menge ändern.“ Ein Pro­blem: In Befra­gun­gen geben Pati­en­ten lan­des­weit an, von ihren Ärz­ten nicht über die Risi­ken einer Abhän­gig­keit auf­ge­klärt wor­den zu sein.

Öffent­li­che Dis­kus­sion star­tet

Nun, da die Zahl der Über­do­sis-Toten in den Kom­mu­nen steigt, Not­auf­nah­men lan­des­weit mit immer mehr Pati­en­ten kon­fron­tiert sind, das Gesund­heits­sys­tem Babys ver­sor­gen muss, die abhän­gige Müt­ter zur Welt gebracht haben und sich die Heroin-Epi­de­mie im Land aus­brei­tet, hat das Thema end­gül­tig auch Washing­ton erreicht. US-Prä­si­dent Barack Obama the­ma­ti­siert das Pro­blem inzwi­schen öffent­lich. Mitt­ler­weile stellt auch er den Zusam­men­hang zwi­schen dem Medi­ka­men­ten­miss­brauch und dem wach­sen­den Heroin-Kon­sum, der unter Gesund­heits­ex­per­ten lange bekannt ist, nicht mehr in Frage. Obama bezeich­net den Dau­er­kon­sum von ver­schrei­bungs­pflich­ti­gen Medi­ka­men­ten gar als „Ein­falls­tor zum Heroin“. Und legt Zah­len vor: Vier von fünf Heroin- Kon­su­men­ten hät­ten ihre Dro­gen­kar­riere mit dem Miss­brauch von ver­schrei­bungs­pflich­ti­gen Medi­ka­men­ten begonnen.

Die Ant­wort der USA auf das neue Dro­gen­pro­blem ist mehr­stu­fig: mehr Prä­ven­tion, mehr Auf­klä­rung, Ent­stig­ma­ti­sie­rung des Sucht­pro­blems, koor­di­nier­tere Ver­sor­gung und bes­se­rer Zugang zu The­ra­pie­plät­zen. Und bei der Suche nach Lösun­gen gera­ten zuneh­mend die US-ame­ri­ka­ni­schen Ärzte in den Fokus. Wie das Weiße Haus erklärt, stel­len US-Gesund­heits­dienst­leis­ter jähr­lich 259 Mil­lio­nen Rezepte für Opioid-Schmerz­mit­tel (Stand 2012) aus. Die US-ame­ri­ka­ni­sche Regie­rung for­dert Ame­ri­kas Ärzte des­halb zu einem sen­si­ble­ren Umgang mit den Ver­schrei­bun­gen auf – und will das medi­zi­ni­sche Per­so­nal im Land bes­ser aus­bil­den. Inner­halb der nächs­ten zwei Jahre sol­len mehr als 540.000 Ärzte und andere Ver­ant­wort­li­che geson­dert in der Ver­schrei­bung von Schmerz­mit­teln geschult wer­den. Dass sich das Abhän­gig­keits-Pro­blem nicht über Nacht lösen wird, ist in den USA inzwi­schen jedem klar. Michael Boti­celli, Washing­tons ers­ter Mann in der Dro­gen­po­li­tik, sagte im Har­vard-Forum: „Wir wis­sen, dass es kein All­heil­mit­tel zur Lösung die­ses Pro­blems gibt. Es ist ein hoch kom­ple­xes Pro­blem, das eine all­um­fas­sende Stra­te­gie erfor­dert, und bei dem wirk­lich alle Ebe­nen zusam­men­kom­men müs­sen, um damit umzu­ge­hen.“ Immer­hin: Beim Moni­to­ring haben die USA wich­tige Schritte gemacht. Inner­halb weni­ger Jahre haben – bis auf einen US-Bun­des­staat – alle Pro­gramme zur Arz­nei­mit­tel­über­wa­chung etabliert.

Auch bei der Food and Drug Admi­nis­tra­tion (FDA) läu­ten längst die Alarm­glo­cken. Ende Novem­ber 2015 hat die Behörde im Eil­ver­fah­ren eine Nasen­spray-Ver­sion von Naloxon­hy­dro­chlo­rid geneh­migt. Damit kön­nen die Aus­wir­kun­gen einer Opioid-Über­do­sis für kurze Zeit gestoppt wer­den. Das Mit­tel ist bereits im Ein­satz; bis zur Geneh­mi­gung des Sprays aller­dings ledig­lich in Sprit­zen­form oder als Auto­in­jek­tor. Dank des Sprays sol­len Erst­hel­fer – Sani­tä­ter, Feu­er­wehr­män­ner, Poli­zis­ten, aber auch Ange­hö­rige – nun ein­fa­cher, schnel­ler und risi­ko­är­mer hel­fen können.

Wäh­rend Naloxon als Hilfs­mit­tel all­ge­mein gefei­ert wird, wird die Rolle der FDA kri­tisch gese­hen. So wird die Behörde etwa dafür mit­ver­ant­wort­lich gemacht, dass es über­haupt erst zum lan­des­wei­ten und mas­si­ven Miss­brauch von Opioid-Schmerz­mit­teln kom­men konnte.

Haus­ge­mach­tes Problem

Die Gründe für die heu­tige Epi­de­mie rei­chen bis in die 1990er-Jahre zurück. Wäh­rend in den 1980er-Jah­ren schwere Schmerz­mit­tel fast aus­schließ­lich nach Ope­ra­tio­nen oder bei Krebs ver­ab­reicht wor­den sind, wur­den Opioid-Schmerz­mit­tel in den 1990ern frei­zü­gi­ger verschrieben.

Ein zen­tra­ler Grund für diese offe­nere Ver­schrei­bungs­pra­xis war, dass die US-Phar­ma­in­dus­trie mit auf­wän­di­gen – und wir­kungs­vol­len – Kam­pa­gnen Ame­ri­kas Ärzte davon über­zeu­gen konnte, dass die Ver­ab­rei­chung von Opioid-Schmerz­mit­teln nicht nur bei schwe­ren Krank­hei­ten wie Krebs, son­dern auch bei Rücken­schmer­zen und sons­ti­gen Beschwer­den weit­aus risi­ko­är­mer sei als ange­nom­men und sich gleich­zei­tig die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten stark ver­bes­sere. Viele Kran­ken­häu­ser, Fach­ge­sell­schaf­ten und füh­rende medi­zi­ni­sche Orga­ni­sa­tio­nen schenk­ten den Aus­füh­run­gen der Indus­trie Glau­ben und hal­fen so dabei, die Ver­ab­rei­chung von star­ken Schmerz­mit­teln salon­fä­hig zu machen. Erst zehn Jahre spä­ter setzte sich nach und nach die Erkennt­nis über die Gefah­ren die­ser Pra­xis durch – zu spät, um die in Gang gesetzte Dyna­mik noch stop­pen zu können.

Im Gespräch mit dem ame­ri­ka­ni­schen Radio­sen­der Natio­nal Public Radio kri­ti­sierte die Psych­ia­te­rin Anna Lembke von der Stan­ford Uni­ver­sity kürz­lich außer­dem das US-ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­sys­tem, in dem das Ver­schrei­ben von Medi­ka­men­ten bes­ser hono­riert werde als das Füh­ren von Gesprä­chen. Beim Ver­such, das Pro­blem in den Griff zu bekom­men, sieht Lembke ein wei­te­res, zen­tra­les Pro­blem. Ame­ri­kas Ärzte ver­schrie­ben zwar frei­zü­gig Medi­ka­mente, könn­ten aber mit den mög­li­chen pro­ble­ma­ti­schen Fol­gen nicht umge­hen. „Ärzte sind nicht darin geschult, Abhän­gige zu behan­deln. (…) Sie wis­sen nichts über Sucht. (…) Sie sind gute Ärzte und gut im Umgang mit Dia­be­tes, aber sie wis­sen nicht, wie abhän­gig einige Medi­ka­mente machen.“ Lembke, Assi­stant Pro­fes­sor in Stan­ford, hat tiefe Ein­bli­cke in die ärzt­li­che Pra­xis. In Kürze erscheint ihr Buch „Drug Dea­ler, MD“.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2016