Strukturelle Defizite und chronische Unterfinanzierung kennzeichnen das staatliche Gesundheitssystem in Polen, das seit Jahren nicht auf die Füße kommt. Und das, obwohl kein anderes Land von der EU so große finanzielle Unterstützung erhält wie Polen. Bis 2020 sollen knapp drei Milliarden Euro in den polnischen Gesundheitssektor fließen. Von Nora Schmitt-Sausen
Demographischer Wandel, leere Kassen, Ärztemangel. Diese in der Europäischen Union gut bekannten Begriffe sind auch für Polen keine Fremdworte. Allerdings ist das Land nicht nur für die Zukunft schlecht gerüstet, es kämpft auch mit Gegenwart und Vergangenheit. Der ehemalige Ostblockstaat schleppt sich seit 1999 von Reform zu Reform. Doch ist es noch immer nicht gelungen, ein tragfähiges Gesundheitswesen aufzubauen. Strukturelle Defizite und chronische Unterfinanzierung machen eine adäquate Versorgung in vielen der staatlichen Einrichtungen schwierig, in manchen Landesteilen gar unmöglich.
Die Bürger von Polen sind pflichtversichert. Sie führen Beiträge in den Nationalen Gesundheitsfonds (NFZ) ab, der seit 2003 die einzige Krankenkasse des Landes ist. Der Nationale Gesundheitsfonds ist dem Gesundheitsministerium unterstellt. Dieses verwaltet die Finanzen und definiert das Leistungsangebot und die Erstattungsfähigkeit von Medikamenten. Der Nationale Gesundheitsfonds schließt Verträge mit Leistungserbringern wie etwa Ärzten und Krankenhäusern. Aktuell fließen neun Prozent des Einkommens der Bürger in die Krankenversicherung. Junge Menschen unter 26 Jahren, Rentner, Erwerbslose und nicht beschäftigte Ehepartner sind von den Beitragszahlungen ausgenommen.Der erste Ansprechpartner im polnischen Gesundheitswesen ist der Familienarzt. Er steuert die Weiterleitung in andere Fachbereiche. In vielen Disziplinen steht den Patienten aber auch der direkte Zugang zum Facharzt offen. Auch einige Gesundheitseinrichtungen wie Ambulanzen dürfen für die ambulante Versorgung aufgesucht werden.
Dilemma im Spitalssektor
Beim Blick in den Krankenhaussektor offenbart sich ein besonderes Dilemma des Landes, das seit 2004 in der europäischen Staatengemeinschaft besteht: Bei der Anzahl der Krankenhausbetten pro Einwohner gehört Polen mit knapp 658 Krankenhausbetten pro 100.000 Einwohner (Stand 2013, Quelle: Eurostat) zu den am besten ausgestatteten Mitgliedern der EU. Doch losgelöst von den Zahlen zeigt sich in der Realität ein anderes Bild: Das Land leistet sich ein überdimensioniertes Netz von staatlichen Krankenhäusern, die schlecht ausgestattet, teuer im Unterhalt und in weiten Teilen massiv überschuldet sind.
Das übergeordnete Problem des Gesundheitswesens ist schnell benannt: Es ist nicht viel Geld im System. Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt lag in Polen 2014 nach OECD-Angaben bei 6,8 Prozent. Nur drei der 34 OECD-Staaten geben noch weniger für Gesundheit aus; der OECD-Durchschnitt liegt bei 9,3 Prozent. Der Nationale Gesundheitsfonds leidet auch deshalb chronisch unter Mittelknappheit, weil das durchschnittliche Einkommen der Polen weit unter dem OECD-Durchschnitt liegt. Die Arbeitslosenquote ist schon seit Jahren hoch – auch wenn sie in jüngerer Vergangenheit merklich zurückgeht. Wettbewerb gibt es wegen des großen staatlichen Einflusses kaum.
Das niedrige Investitionsvolumen hat Folgen. Nicht nur die Ausstattung vieler Krankenhäuser ist veraltet: Es fehlt an medizinischem Fachpersonal und die Wartezeiten sind teils so lang, dass Kritiker des Systems gar bald erste Todesfälle aufgrund von zu späten Diagnosen und hinaus gezögerten Eingriffen prognostizieren. Je weiter es in den Osten des Landes hineingeht, desto schwieriger werde die Versorgungslage, sagen diejenigen, die das Land kennen. Auch aus der Ferne fällt das Urteil deutlich aus: „Trotz qualifizierter (…) Ärzte erreicht die Gesundheitsversorgung vor allem in den Spitälern aufgrund mitunter mangelnder Finanzierung bei weitem nicht den österreichischen Standard. Lediglich Privatspitäler bieten vergleichbare Leistungen“, urteilt auch das österreichische Ministerium für Europa, Integration und Äußeres.
Ärzte streiken, Patienten leiden
Neben dem schwierigen Zugang und der qualitativ teils stark schwankenden Versorgung quälen seit Jahren viele weitere Probleme das Land: schwammige Definition von Leistungen, viel Bürokratie, veraltete IT, schlechte Vernetzung der Leistungserbringer und: medizinisches Personal, das regelmäßig streikt. Denn: Die Arbeitsbedingungen für Polens Mediziner sind schlecht. Sie arbeiten viel und verdienen wenig. Und so überzieht die polnische Ärzte-Gewerkschaft das Land seit Jahren mit einer Streikwelle nach der anderen. Es ist immer das gleiche Spiel: Der chronisch klamme Nationale Gesundheitsfonds und die Gesundheitseinrichtungen können sich kaum auf die Verträge einigen.
Leidtragende in diesem dauermaroden Konstrukt sind auch die Patienten. Sie beklagen schon seit Jahren offen die schlechte medizinische Versorgung im Land. Studien zur Patientenzufriedenheit geben diese negative Wahrnehmung wieder.
Im jährlichen Euro Health Consumer Index der schwedischen NGO Health Consumer Powerhouse schneidet Polen im internationalen Vergleich bereits lange schlecht ab. Die Organisation nimmt seit sechs Jahren 35 Gesundheitssysteme unter die Lupe und verwendet dabei nach eigenen Angaben 48 verschiedene Indikatoren. Darunter fallen Aspekte wie Patientenrechte und Patienteninformationen, Zugang zur Versorgung, Behandlungsergebnisse und Prävention. In der jüngsten Erhebung aus dem Jahr 2015 rangiert Polen auf Position 34 von 35. Kein Einzelfall: Auch in den Vergleichen anderer Institutionen nimmt das Land regelmäßig eine Position am unteren Ende des Rankings ein – etwa bei der Gesundheitsstatistik der OECD.
Polnische Patienten, die es sich leisten können, weichen deshalb zunehmend auf den Privatsektor aus. Und selbst für staatlich Versicherte ist der Griff in die eigene Geldbörse Alltag. Ein Merkmal des polnischen Systems sind sehr hohe Zuzahlungen bei zahlreichen ärztlichen Leistungen und dem Kauf von Medikamenten.
Regierung will handeln
Die neue polnische Regierung will sich in die Liste der Gesundheitsreformer einreihen und schnellstmöglich handeln, um das massiv unter Druck stehende Gesundheitssystem zu stärken. Vor allem verspricht sie – ungeachtet einer schwierigen Haushaltslage – mehr Geld. Im Gespräch ist außerdem eine vollständige Umwälzung der Strukturen – inklusive Abschaffung des Nationalen Gesundheitsfonds sowie eine deutliche Rationalisierung im Krankenhaussektor.
Die Regierung hat mehrere Bereiche identifiziert, in denen sie konkreten Handlungsbedarf sieht. Dazu zählen eine verstärkte Prävention, um Zivilisationskrankheiten vorzubeugen, sowie der Ausbau der geriatrischen Versorgung, um auf die zunehmende Alterung der Bevölkerung reagieren zu können. Grundsätzlich sollen Qualität und Effizienz des Systems verbessert werden – zum Beispiel durch den Einsatz von innovativen Behandlungsmethoden sowie den Ausbau der Telemedizin. Ebenso ist geplant, die staatlichen Gesundheitseinrichtungen zu modernisieren. Erhebliche Neu-Investitionen sind etwa in der Intensivmedizin vorgesehen. Außerdem möchte Polen in die Ärzte-Ausbildung und die Schulung des medizinischen Fachpersonals investieren.
Allein kann Polen diese Mammutaufgaben nicht stemmen – muss es aber auch nicht. Ein Großteil der Investitionen soll mit europäischen Hilfsgeldern finanziert werden. Die EU hat dafür bereits erhebliche Summen in Aussicht gestellt. Bis 2020 sollen knapp drei Milliarden Euro an EU-Mitteln in den polnischen Gesundheitssektor fließen. Kein anderes EU-Land erhält aktuell so viele Finanzmittel aus dem EU-Topf.
Schon in der Vergangenheit konnte sich Polen auf die massive Hilfe der EU verlassen. Nach Angaben der deutschen Außenhandelsagentur Germany Trade & Invest (gtai) hat Polen in den vergangenen sieben Jahren mehr als eine Milliarde Euro aus Brüssel erhalten, um sein Gesundheitswesen zu stärken. Circa 700 verschiedene Projekte sind demnach bereits umgesetzt worden. In der neuen Finanzierungsperiode knüpft die EU ihre Hilfe allerdings an striktere Bedingungen als in der Vergangenheit. Polen muss in detaillierten Plänen darlegen, wo genau die Bedürfnisse sind und wie die EU-Gelder investiert werden sollen.
Abwanderung ins Ausland
Doch nicht jeder vertraut dem polnischen Gesundheitswesen. Entscheidende Akteure – nämlich die polnischen Ärzte – haben die Hoffnung auf Besserung aufgegeben – und wandern in großen Zahlen ins Ausland ab. Beliebte Ziele sind Deutschland, Skandinavien und Großbritannien. Die Zahlen sprechen eine deutliche Sprache: Allein in Deutschland arbeiten nach Angaben der Deutschen Ärztekammer 1.936 polnische Ärzte (Stand 2014). Der Abgang der Ärzte trifft das Land empfindlich, denn das polnische Gesundheitswesen leidet bereits seit Jahren an einem massiven Ärztemangel. Auf 100.000 Einwohner kommen lediglich 224 Ärzte.
Der Abgang seiner Ärzte ist nicht das einzige Problem für das Land. Es kämpft zusätzlich mit dem massiven Verlust seiner Pflegekräfte. Auch hier ist vor allem das direkte Nachbarland Deutschland ein häufiges Ziel. Gut 20 Prozent aller ausländischen Pflegekräfte, die in Deutschland arbeiten, stammen aus Polen – besagen Zahlen des Statistischen Bundesamtes. Große EU-Hilfen auf der einen, massive Abwanderung von medizinischem Personal auf der anderen Seite: Beim Blick auf das Gesundheitswesen ist die Nähe zu Westeuropa für Polen ganz offensichtlich Fluch und Segen zugleich.
Das polnische Gesundheitssystem in Zahlen
|
Indikator |
Wert |
|---|---|
|
Einwohnerzahl (2014 in Mio.) |
38,5 |
|
Bevölkerungswachstum (2014 in % p.a.) |
-0,04 |
|
Altersstruktur der Bevölkerung (2014) |
|
|
Anteil der unter 14-Jährigen (in %) |
15,0 |
|
Anteil der über 65-Jährigen (in %) |
15,3 |
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Durchschnittliche Lebenserwartung bei Geburt (2014 in Jahren) |
|
|
Männer |
73,8 |
|
Frauen |
81,6 |
|
Durchschnittseinkommen (2014 in Euro) |
10.848,11 |
|
Gesundheitsausgaben pro Kopf (2013 in Euro) |
656,2 |
|
Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP (2013 in %) |
6,38 |
|
Ärzte/100.000 Einwohner (2013) |
224,1 |
|
Zahnärzte/100.000 Einwohner (2013) |
32,4 |
|
Krankenhausbetten/100.000 Einwohner (2013) |
657,9 |
Quelle: Gtai/Hauptamt für Statistik Polen/Eurostat
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 /25.03.2016