Gesund­heits­sys­tem in Polen: In der Dauerkrise

25.03.2016 | Poli­tik

Struk­tu­relle Defi­zite und chro­ni­sche Unter­fi­nan­zie­rung kenn­zeich­nen das staat­li­che Gesund­heits­sys­tem in Polen, das seit Jah­ren nicht auf die Füße kommt. Und das, obwohl kein ande­res Land von der EU so große finan­zi­elle Unter­stüt­zung erhält wie Polen. Bis 2020 sol­len knapp drei Mil­li­ar­den Euro in den pol­ni­schen Gesund­heits­sek­tor flie­ßen. Von Nora Schmitt-Sausen

Demo­gra­phi­scher Wan­del, leere Kas­sen, Ärz­te­man­gel. Diese in der Euro­päi­schen Union gut bekann­ten Begriffe sind auch für Polen keine Fremd­worte. Aller­dings ist das Land nicht nur für die Zukunft schlecht gerüs­tet, es kämpft auch mit Gegen­wart und Ver­gan­gen­heit. Der ehe­ma­lige Ost­block­staat schleppt sich seit 1999 von Reform zu Reform. Doch ist es noch immer nicht gelun­gen, ein trag­fä­hi­ges Gesund­heits­we­sen auf­zu­bauen. Struk­tu­relle Defi­zite und chro­ni­sche Unter­fi­nan­zie­rung machen eine adäquate Ver­sor­gung in vie­len der staat­li­chen Ein­rich­tun­gen schwie­rig, in man­chen Lan­des­tei­len gar unmöglich.

Die Bür­ger von Polen sind pflicht­ver­si­chert. Sie füh­ren Bei­träge in den Natio­na­len Gesund­heits­fonds (NFZ) ab, der seit 2003 die ein­zige Kran­ken­kasse des Lan­des ist. Der Natio­nale Gesund­heits­fonds ist dem Gesund­heits­mi­nis­te­rium unter­stellt. Die­ses ver­wal­tet die Finan­zen und defi­niert das Leis­tungs­an­ge­bot und die Erstat­tungs­fä­hig­keit von Medi­ka­men­ten. Der Natio­nale Gesund­heits­fonds schließt Ver­träge mit Leis­tungs­er­brin­gern wie etwa Ärz­ten und Kran­ken­häu­sern. Aktu­ell flie­ßen neun Pro­zent des Ein­kom­mens der Bür­ger in die Kran­ken­ver­si­che­rung. Junge Men­schen unter 26 Jah­ren, Rent­ner, Erwerbs­lose und nicht beschäf­tigte Ehe­part­ner sind von den Bei­trags­zah­lun­gen ausgenommen.Der erste Ansprech­part­ner im pol­ni­schen Gesund­heits­we­sen ist der Fami­li­en­arzt. Er steu­ert die Wei­ter­lei­tung in andere Fach­be­rei­che. In vie­len Dis­zi­pli­nen steht den Pati­en­ten aber auch der direkte Zugang zum Fach­arzt offen. Auch einige Gesund­heits­ein­rich­tun­gen wie Ambu­lan­zen dür­fen für die ambu­lante Ver­sor­gung auf­ge­sucht werden.

Dilemma im Spitalssektor

Beim Blick in den Kran­ken­haus­sek­tor offen­bart sich ein beson­de­res Dilemma des Lan­des, das seit 2004 in der euro­päi­schen Staa­ten­ge­mein­schaft besteht: Bei der Anzahl der Kran­ken­haus­bet­ten pro Ein­woh­ner gehört Polen mit knapp 658 Kran­ken­haus­bet­ten pro 100.000 Ein­woh­ner (Stand 2013, Quelle: Euro­stat) zu den am bes­ten aus­ge­stat­te­ten Mit­glie­dern der EU. Doch los­ge­löst von den Zah­len zeigt sich in der Rea­li­tät ein ande­res Bild: Das Land leis­tet sich ein über­di­men­sio­nier­tes Netz von staat­li­chen Kran­ken­häu­sern, die schlecht aus­ge­stat­tet, teuer im Unter­halt und in wei­ten Tei­len mas­siv über­schul­det sind.

Das über­ge­ord­nete Pro­blem des Gesund­heits­we­sens ist schnell benannt: Es ist nicht viel Geld im Sys­tem. Der Anteil der Gesund­heits­aus­ga­ben am Brut­to­in­lands­pro­dukt lag in Polen 2014 nach OECD-Anga­­ben bei 6,8 Pro­zent. Nur drei der 34 OECD-Staa­­ten geben noch weni­ger für Gesund­heit aus; der OECD-Durch­­­schnitt liegt bei 9,3 Pro­zent. Der Natio­nale Gesund­heits­fonds lei­det auch des­halb chro­nisch unter Mit­tel­knapp­heit, weil das durch­schnitt­li­che Ein­kom­men der Polen weit unter dem OECD-Durch­­­schnitt liegt. Die Arbeits­lo­sen­quote ist schon seit Jah­ren hoch – auch wenn sie in jün­ge­rer Ver­gan­gen­heit merk­lich zurück­geht. Wett­be­werb gibt es wegen des gro­ßen staat­li­chen Ein­flus­ses kaum.

Das nied­rige Inves­ti­ti­ons­vo­lu­men hat Fol­gen. Nicht nur die Aus­stat­tung vie­ler Kran­ken­häu­ser ist ver­al­tet: Es fehlt an medi­zi­ni­schem Fach­per­so­nal und die War­te­zei­ten sind teils so lang, dass Kri­ti­ker des Sys­tems gar bald erste Todes­fälle auf­grund von zu spä­ten Dia­gno­sen und hin­aus gezö­ger­ten Ein­grif­fen pro­gnos­ti­zie­ren. Je wei­ter es in den Osten des Lan­des hin­ein­geht, desto schwie­ri­ger werde die Ver­sor­gungs­lage, sagen die­je­ni­gen, die das Land ken­nen. Auch aus der Ferne fällt das Urteil deut­lich aus: „Trotz qua­li­fi­zier­ter (…) Ärzte erreicht die Gesund­heits­ver­sor­gung vor allem in den Spi­tä­lern auf­grund mit­un­ter man­geln­der Finan­zie­rung bei wei­tem nicht den öster­rei­chi­schen Stan­dard. Ledig­lich Pri­vat­spi­tä­ler bie­ten ver­gleich­bare Leis­tun­gen“, urteilt auch das öster­rei­chi­sche Minis­te­rium für Europa, Inte­gra­tion und Äußeres.

Ärzte strei­ken, Pati­en­ten leiden

Neben dem schwie­ri­gen Zugang und der qua­li­ta­tiv teils stark schwan­ken­den Ver­sor­gung quä­len seit Jah­ren viele wei­tere Pro­bleme das Land: schwam­mige Defi­ni­tion von Leis­tun­gen, viel Büro­kra­tie, ver­al­tete IT, schlechte Ver­net­zung der Leis­tungs­er­brin­ger und: medi­zi­ni­sches Per­so­nal, das regel­mä­ßig streikt. Denn: Die Arbeits­be­din­gun­gen für Polens Medi­zi­ner sind schlecht. Sie arbei­ten viel und ver­die­nen wenig. Und so über­zieht die pol­ni­sche Ärzte-Gewer­k­­schaft das Land seit Jah­ren mit einer Streik­welle nach der ande­ren. Es ist immer das glei­che Spiel: Der chro­nisch klamme Natio­nale Gesund­heits­fonds und die Gesund­heits­ein­rich­tun­gen kön­nen sich kaum auf die Ver­träge einigen.

Leid­tra­gende in die­sem dau­erma­ro­den Kon­strukt sind auch die Pati­en­ten. Sie bekla­gen schon seit Jah­ren offen die schlechte medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung im Land. Stu­dien zur Pati­en­ten­zu­frie­den­heit geben diese nega­tive Wahr­neh­mung wieder.

Im jähr­li­chen Euro Health Con­su­mer Index der schwe­di­schen NGO Health Con­su­mer Power­house schnei­det Polen im inter­na­tio­na­len Ver­gleich bereits lange schlecht ab. Die Orga­ni­sa­tion nimmt seit sechs Jah­ren 35 Gesund­heits­sys­teme unter die Lupe und ver­wen­det dabei nach eige­nen Anga­ben 48 ver­schie­dene Indi­ka­to­ren. Dar­un­ter fal­len Aspekte wie Pati­en­ten­rechte und Pati­en­ten­in­for­ma­tio­nen, Zugang zur Ver­sor­gung, Behand­lungs­er­geb­nisse und Prä­ven­tion. In der jüngs­ten Erhe­bung aus dem Jahr 2015 ran­giert Polen auf Posi­tion 34 von 35. Kein Ein­zel­fall: Auch in den Ver­glei­chen ande­rer Insti­tu­tio­nen nimmt das Land regel­mä­ßig eine Posi­tion am unte­ren Ende des Ran­kings ein – etwa bei der Gesund­heits­sta­tis­tik der OECD.

Pol­ni­sche Pati­en­ten, die es sich leis­ten kön­nen, wei­chen des­halb zuneh­mend auf den Pri­vat­sek­tor aus. Und selbst für staat­lich Ver­si­cherte ist der Griff in die eigene Geld­börse All­tag. Ein Merk­mal des pol­ni­schen Sys­tems sind sehr hohe Zuzah­lun­gen bei zahl­rei­chen ärzt­li­chen Leis­tun­gen und dem Kauf von Medikamenten.

Regie­rung will handeln

Die neue pol­ni­sche Regie­rung will sich in die Liste der Gesund­heits­re­for­mer ein­rei­hen und schnellst­mög­lich han­deln, um das mas­siv unter Druck ste­hende Gesund­heits­sys­tem zu stär­ken. Vor allem ver­spricht sie – unge­ach­tet einer schwie­ri­gen Haus­halts­lage – mehr Geld. Im Gespräch ist außer­dem eine voll­stän­dige Umwäl­zung der Struk­tu­ren – inklu­sive Abschaf­fung des Natio­na­len Gesund­heits­fonds sowie eine deut­li­che Ratio­na­li­sie­rung im Krankenhaussektor.

Die Regie­rung hat meh­rere Berei­che iden­ti­fi­ziert, in denen sie kon­kre­ten Hand­lungs­be­darf sieht. Dazu zäh­len eine ver­stärkte Prä­ven­tion, um Zivi­li­sa­ti­ons­krank­hei­ten vor­zu­beu­gen, sowie der Aus­bau der ger­ia­tri­schen Ver­sor­gung, um auf die zuneh­mende Alte­rung der Bevöl­ke­rung reagie­ren zu kön­nen. Grund­sätz­lich sol­len Qua­li­tät und Effi­zi­enz des Sys­tems ver­bes­sert wer­den – zum Bei­spiel durch den Ein­satz von inno­va­ti­ven Behand­lungs­me­tho­den sowie den Aus­bau der Tele­me­di­zin. Ebenso ist geplant, die staat­li­chen Gesund­heits­ein­rich­tun­gen zu moder­ni­sie­ren. Erheb­li­che Neu-Inves­­ti­­ti­o­­nen sind etwa in der Inten­siv­me­di­zin vor­ge­se­hen. Außer­dem möchte Polen in die Ärzte-Aus­­­bil­­dung und die Schu­lung des medi­zi­ni­schen Fach­per­so­nals investieren.

Allein kann Polen diese Mam­mut­auf­ga­ben nicht stem­men – muss es aber auch nicht. Ein Groß­teil der Inves­ti­tio­nen soll mit euro­päi­schen Hilfs­gel­dern finan­ziert wer­den. Die EU hat dafür bereits erheb­li­che Sum­men in Aus­sicht gestellt. Bis 2020 sol­len knapp drei Mil­li­ar­den Euro an EU-Mit­­­teln in den pol­ni­schen Gesund­heits­sek­tor flie­ßen. Kein ande­res EU-Land erhält aktu­ell so viele Finanz­mit­tel aus dem EU-Topf.

Schon in der Ver­gan­gen­heit konnte sich Polen auf die mas­sive Hilfe der EU ver­las­sen. Nach Anga­ben der deut­schen Außen­han­dels­agen­tur Ger­many Trade & Invest (gtai) hat Polen in den ver­gan­ge­nen sie­ben Jah­ren mehr als eine Mil­li­arde Euro aus Brüs­sel erhal­ten, um sein Gesund­heits­we­sen zu stär­ken. Circa 700 ver­schie­dene Pro­jekte sind dem­nach bereits umge­setzt wor­den. In der neuen Finan­zie­rungs­pe­ri­ode knüpft die EU ihre Hilfe aller­dings an strik­tere Bedin­gun­gen als in der Ver­gan­gen­heit. Polen muss in detail­lier­ten Plä­nen dar­le­gen, wo genau die Bedürf­nisse sind und wie die EU-Gel­­der inves­tiert wer­den sollen.

Abwan­de­rung ins Ausland

Doch nicht jeder ver­traut dem pol­ni­schen Gesund­heits­we­sen. Ent­schei­dende Akteure – näm­lich die pol­ni­schen Ärzte – haben die Hoff­nung auf Bes­se­rung auf­ge­ge­ben – und wan­dern in gro­ßen Zah­len ins Aus­land ab. Beliebte Ziele sind Deutsch­land, Skan­di­na­vien und Groß­bri­tan­nien. Die Zah­len spre­chen eine deut­li­che Spra­che: Allein in Deutsch­land arbei­ten nach Anga­ben der Deut­schen Ärz­te­kam­mer 1.936 pol­ni­sche Ärzte (Stand 2014). Der Abgang der Ärzte trifft das Land emp­find­lich, denn das pol­ni­sche Gesund­heits­we­sen lei­det bereits seit Jah­ren an einem mas­si­ven Ärz­te­man­gel. Auf 100.000 Ein­woh­ner kom­men ledig­lich 224 Ärzte.

Der Abgang sei­ner Ärzte ist nicht das ein­zige Pro­blem für das Land. Es kämpft zusätz­lich mit dem mas­si­ven Ver­lust sei­ner Pfle­ge­kräfte. Auch hier ist vor allem das direkte Nach­bar­land Deutsch­land ein häu­fi­ges Ziel. Gut 20 Pro­zent aller aus­län­di­schen Pfle­ge­kräfte, die in Deutsch­land arbei­ten, stam­men aus Polen – besa­gen Zah­len des Sta­tis­ti­schen Bun­des­am­tes. Große EU-Hil­­fen auf der einen, mas­sive Abwan­de­rung von medi­zi­ni­schem Per­so­nal auf der ande­ren Seite: Beim Blick auf das Gesund­heits­we­sen ist die Nähe zu West­eu­ropa für Polen ganz offen­sicht­lich Fluch und Segen zugleich.

Das pol­ni­sche Gesund­heits­sys­tem in Zahlen

Indi­ka­tor

Wert

Ein­woh­ner­zahl (2014 in Mio.)

38,5

Bevöl­ke­rungs­wachs­tum (2014 in % p.a.)

-0,04

Alters­struk­tur der Bevöl­ke­rung (2014)

Anteil der unter 14-Jäh­­ri­­gen (in %)

15,0

Anteil der über 65-Jäh­­ri­­gen (in %)

15,3

Durch­schnitt­li­che Lebens­er­war­tung bei Geburt (2014 in Jahren)

Män­ner

73,8

Frauen

81,6

Durch­schnitts­ein­kom­men (2014 in Euro)

10.848,11

Gesund­heits­aus­ga­ben pro Kopf (2013 in Euro)

656,2

Anteil der Gesund­heits­aus­ga­ben am BIP (2013 in %)

6,38

Ärzte/100.000 Ein­woh­ner (2013)

224,1

Zahnärzte/100.000 Ein­woh­ner (2013)

32,4

Krankenhausbetten/100.000 Ein­woh­ner (2013)

657,9

Quelle: Gtai/​Hauptamt für Sta­tis­tik Polen/​Eurostat

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2016