Arz­nei­mit­tel­knapp­heit in den USA: Dra­ma­ti­sche Rationierungen

25.06.2016 | Politik

Bei mehr als 150 Arz­nei­mit­teln gibt es in den USA aktu­ell Lie­fer­eng­pässe. Die Gründe sind zahl­reich wie etwa zu geringe Pro­duk­ti­ons­ka­pa­zi­tä­ten oder neue Pro­duk­ti­ons­stan­dards. Wegen des sprung­haf­ten Anstiegs in den letz­ten Jah­ren müs­sen die Her­stel­ler seit 2012 die Food and Drug Admi­nis­tra­tion früh­zei­tig über poten­ti­elle Eng­pässe infor­mie­ren.
Von Nora Schmitt-Sausen

Zwei krebs­kranke Kin­der. Doch nur für eines von ihnen sind aus­rei­chend Medi­ka­mente vor­han­den. The­ra­pie­be­ginn für einen Erwach­se­nen mit Leuk­ämie: Doch das Kli­nik­team muss zum Hörer grei­fen, um den Ter­min zu ver­schie­ben. Das nötige Kom­bi­na­ti­ons­prä­pa­rat ist nicht greif­bar. Hor­ror-Sze­na­rien für jeden Arzt. In den USA sind es Ereig­nisse, die für Ärzte zuneh­mend Wirk­lich­keit wer­den. Es ist ein „neuer Nor­mal­zu­stand“ gewor­den, dass Medi­ka­mente knapp sind, wie es die „New York Times“ for­mu­liert. Nach Anga­ben der Amer­cian Society of Health-Sys­tem Phar­macists gibt es der­zeit bei mehr als 150 Arz­nei­mit­teln akute Lie­fer­eng­pässe. Die Facette des Defi­zits ist breit: Anäs­the­tika und Anti­bio­tika sind häu­fig rar, es feh­len wich­tige Schmerz­mit­tel, es man­gelt an Herz­me­di­ka­men­ten, es gibt kei­nen aus­rei­chen­den Zugriff auf wich­tige Onko­lo­gika und es fehlt auch an all­täg­li­che­ren Din­gen wie intra­ve­nös ver­ab­reich­ba­ren Elektrolyten.

Das Pro­blem der Arz­nei­mit­tel­knapp­heit ist nicht neu. Eng­pässe kennt das US-ame­ri­ka­ni­sche Sys­tem seit Jah­ren. Doch in der jün­ge­ren Ver­gan­gen­heit ist es zu einer dra­ma­ti­schen Ver­dich­tung gekom­men, wie die Zah­len des Drug Infor­ma­tion Ser­vice der Uni­ver­si­tät von Utah ver­deut­li­chen. Im Jahr 2007 nahm die Zahl der Eng­pässe plötz­lich sprung­haft zu. 2006 wur­den ledig­lich 70 neue Eng­pässe gemel­det. Ein Jahr spä­ter waren es bereits 129. Seit­dem gibt es hier kon­stant Pro­bleme. Zu „Spit­zen­zei­ten“ hat­ten US-ame­ri­ka­ni­sche Ärzte kei­nen Zugriff auf 267 Medi­ka­mente (2011). Im Jahr 2014 wur­den 185 Lie­fer­eng­pässe neu gemeldet.

Viel­schich­tige Ursachen

Die Gründe für das Pro­blem kön­nen nicht mit einem ein­zi­gen Wort beschrie­ben wer­den. Grund­sätz­lich ist bekannt, dass Arz­nei­mit­tel­eng­pässe durch Pro­bleme im Pro­duk­ti­ons­pro­zess der Her­stel­ler, bei plötz­lich auf­tre­ten­der ver­stärk­ter Nach­frage oder einem Man­gel an Roh­ma­te­rial auf­tre­ten kön­nen. Wei­tere beein­flus­sende Fak­to­ren sind gesetz­li­che Regu­lie­run­gen und – natür­lich – wirt­schaft­li­che Inter­es­sen der Phar­ma­in­dus­trie. Bei der jüngs­ten dra­ma­ti­schen Ent­wick­lung auf dem US-ame­ri­ka­ni­schen Medi­ka­men­ten­markt hat wohl auch die Wirt­schafts- und Finanz­krise eine Rolle gespielt, von der die USA lange Zeit im Wür­ge­griff gehal­ten wurde. Häu­fig heißt es aber auch schlicht: Gründe? Unbekannt.

Die Her­stel­ler bekla­gen, dass einige Medi­ka­mente sehr teuer in der Pro­duk­tion seien, aber auf dem Markt nur zu nied­ri­gen Prei­sen ver­kauft wer­den kön­nen. Damit wer­den sie für die Pro­du­zen­ten wirt­schaft­lich unat­trak­tiv. Ein wei­te­rer Fak­tor: Grund­sätz­lich ist der Weg, um ein neues Arz­nei­mit­tel auf den Markt zu bekom­men, kost­spie­lig und lang. Nicht zuletzt des­we­gen liegt die Pro­duk­tion wich­ti­ger Medi­ka­mente in der Hand von eini­gen weni­gen Herstellern.

Diese ste­hen in der aktu­el­len Debatte bei der Suche nach Lösun­gen der Arz­nei­mit­tel­knapp­heit aber auch selbst in der Kri­tik. Das renom­mierte „Wall Street Jour­nal“ berich­tete kürz­lich, dass einige der her­stel­len­den Unter­neh­men nicht über aus­rei­chende Pro­duk­ti­ons­ka­pa­zi­tä­ten ver­füg­ten und teils mit ver­al­te­ter Infra­struk­tur pro­du­zier­ten. Dies erhöht die Gefahr der Kon­ta­mi­na­tion und führt – wenn ein Ernst­fall ein­tritt – zu einem vor­über­ge­hen­den Still­stand der Produktion.

Zur Qua­li­täts­si­che­rung hatte die Food and Drug Admi­nis­tra­tion (FDA), die staat­li­che Behörde für Arz­nei­mit­tel­zu­las­sun­gen, Pro­duk­ti­ons­stan­dards in der Arz­nei­mit­tel­pro­duk­tion ein­ge­führt. Als Reak­tion auf die­sen Schritt dros­sel­ten einige Her­stel­ler jedoch die Pro­duk­tion oder stell­ten sie vor­über­ge­hend ganz ein, um ihre Anla­gen zu repa­rie­ren und Pro­duk­ti­ons­stät­ten zu moder­ni­sie­ren. Die Inter­ven­tion der Behörde wurde damit zu einem Boo­me­rang, das Pro­blem verschärft.

Regie­rung ver­sucht, gegenzusteuern

Bereits seit 1999 arbei­tet die FDA mit der phar­ma­zeu­ti­schen Indus­trie zusam­men, um die Medi­ka­men­ten­ver­sor­gung der Ame­ri­ka­ner sicher­zu­stel­len. Der sprung­hafte Anstieg bei der Zahl der nicht ver­füg­ba­ren Medi­ka­mente war ein Weck­ruf. Seit 2012 müs­sen die Her­stel­ler die Behörde nun zei­tig über poten­ti­elle Eng­pässe infor­mie­ren. Dadurch soll es mög­lich wer­den, Pati­en­ten und Ärzte über bevor­ste­hende Pro­bleme in Kennt­nis zu set­zen und es ihnen zu ermög­li­chen, über alter­na­tive Behand­lungs­me­tho­den nach­zu­den­ken. Außer­dem soll die FDA in die­sen Fäl­len schnell in Kon­takt mit Alter­na­tiv-Her­stel­lern tre­ten, um über einen Aus­bau von Kapa­zi­tä­ten spre­chen zu können.

Der erwei­terte Bewe­gungs­ra­dius der FDA folgte auf das Ein­schrei­ten von US-Prä­si­dent Barack Obama. Er erließ im Herbst 2011 eine Ver­fü­gung, um schnellst­mög­lich Maß­nah­men gegen die Arz­nei­mit­tel­knapp­heit auf den Weg brin­gen zu kön­nen. Zu die­ser gehörte auch, die staat­li­chen Pro­zesse – etwa bei der Über­prü­fung und Geneh­mi­gung von poten­zi­el­len Medi­ka­men­ten – zu beschleu­ni­gen. Das Weiße Haus machte kei­nen Hehl aus der Dimen­sion des Pro­blems. Arz­nei­mit­tel­knapp­heit sei eine „ernste und wach­sende Bedro­hung für die öffent­li­che Gesundheit“.

Die inten­si­vierte Zusam­men­ar­beit zwi­schen Indus­trie und Behörde zeigt nach Angabe der Regie­rung Erfolge – auch wenn sie ein­räumt, dass viele Aspekte „außer­halb der Kon­trolle der FDA“ ange­sie­delt seien. Die Behörde hef­tet sich aber auf die Fah­nen, die Anzahl der neu auf­tre­ten­den Lie­fer­aus­fälle in der jüngs­ten Ver­gan­gen­heit dras­tisch redu­ziert zu haben. Doch es gibt von ver­schie­de­nen Stel­len Kri­tik an der FDA. Es heißt, die Behörde könne etwa durch ein enge­res Moni­to­ring von Her­stel­ler­ab­läu­fen mehr tun, um Eng­pässe zu ver­mei­den und Trends herauszulesen.

Viele Fach­ge­sell­schaf­ten haben sich in die Debatte ein­ge­schal­tet. Orga­ni­sa­tio­nen wie die Ame­ri­can Hos­pi­tal Asso­cia­tion, die Ame­ri­can Society of Anesthe­sio­lo­gists, die Ame­ri­can Society of Cli­ni­cal Onco­logy, die Ame­ri­can Society of Health-Sys­tem Phar­macists und das Insti­tute for Safe Medi­ca­tion Prac­ti­ces ver­su­chen dabei, ihre Kräfte im Kampf gegen die Arz­nei­mit­tel­knapp­heit zu bün­deln. Bereits seit 2010 initi­ie­ren sie einen „Drug Shor­tage Sum­mit“, zuletzt im Jahr 2014, um Vor­schläge zu erar­bei­ten, wie dem Pro­blem zu begeg­nen ist. Dazu gehö­ren so unter­schied­li­che Punkte wie die Beschleu­ni­gun­gen des Weges bis zur Markt­reife von Medi­ka­men­ten, erhöhte Ver­trags­stra­fen für die Indus­trie bei Nicht-Lie­fe­rung, das Gewähr­leis­ten einer Garan­tie­ab­nahme von wich­ti­gen Medi­ka­men­ten und das Erlau­ben von Preissteigerungen.

Die Fol­gen der Medi­ka­men­ten-Knapp­heit wer­den mitt­ler­weile zuneh­mend spür­bar. Ärzte und Pati­en­ten bege­ben sich bei Eng­päs­sen auf die Suche nach ande­ren Bezugs­quel­len für Medikamente.

Pati­en­ten wech­seln mit­ten in der Krebs­the­ra­pie den Behand­ler, weil Kran­ken­haus B noch über das nötige Arz­nei­mit­tel ver­fügt, Kran­ken­haus A aber nicht mehr. Inzwi­schen gibt es erste Medi­en­be­richte, wonach Pati­en­ten auf­grund feh­len­der Medi­ka­mente ver­stor­ben sein sol­len. Auch Berichte über nega­tive Aus­wir­kun­gen nach dem Wech­sel auf Medi­ka­men­ten-Alter­na­ti­ven wie etwa in der Krebs­the­ra­pie tau­chen auf. Ver­zö­ge­run­gen und Aus­wir­kun­gen auf viele kli­ni­sche Stu­dien sind bereits lange beschrie­ben, vor allem in der Onko­lo­gie. Neben der Krebs­the­ra­pie wir­ken sich die Eng­pässe in der Not­fall­me­di­zin beson­ders ver­hee­rend aus. Für eine Stu­die, die im Jän­ner die­ses Jah­res in „Aca­de­mic Emer­gency Medi­cine“, dem Jour­nal der Society for Aca­de­mic Emer­gency Medi­cine, erschie­nen ist, haben die Autoren Daten des Drug Infor­ma­tion Ser­vice der Uni­ver­si­tät Utah ana­ly­siert. Auch hier ist das Ergeb­nis beson­ders für die letz­ten Jahre dra­ma­tisch: Dem­nach sind zwi­schen 2008 und 2014 die Fälle von feh­len­den Not­fall­me­di­ka­men­ten um dra­ma­ti­sche 435 Pro­zent gestie­gen. In Zah­len: Die gemel­de­ten Eng­pässe stie­gen von 23 auf 123 Medi­ka­mente. Die Autoren stell­ten außer­dem fest, dass für einige der feh­len­den Arz­nei­mit­tel kein Alter­na­tiv­mit­tel erhält­lich war.

Die Gründe für das Auf­tre­ten von Lie­fer­eng­päs­sen konnte die Ana­lyse nicht benen­nen. „Fast die Hälfte (46,6 Pro­zent) aller Medi­ka­men­ten-Eng­pässe wurde aus unbe­kann­ten Grün­den ver­ur­sacht (der Her­stel­ler hat kei­nen bestimm­ten Grund genannt, als er kon­tak­tiert wurde)“, heißt es darin.

Gemein­same Anstren­gun­gen notwendig

Für die Autoren der Stu­die ist die Marsch­rich­tung klar: „Der Arz­nei­mit­tel­man­gel (…) muss durch wei­tere gemein­same Anstren­gun­gen von Indus­trie und Regie­rung ver­mie­den wer­den. Bis das Pro­blem gelöst ist, soll­ten die FDA und andere wich­tige Akteure wei­ter ver­su­chen, den Kran­ken­haus­apo­the­ken hoch­wer­tige und aktu­elle Infor­ma­tio­nen über die Ver­füg­bar­keit von medi­zi­nisch not­wen­di­gen Medi­ka­men­ten zur Ver­fü­gung zu stellen.“

Eine schnelle Lösung des Pro­blems wird aller­dings auch hier nicht gese­hen. Der „Bos­ton Globe“, der die Ergeb­nisse der Ana­lyse in sein Blatt hob, zitiert Jesse Pines, einen der Autoren: „Die Zunahme von Arz­nei­mit­tel­knapp­hei­ten ist eine Krise der öffent­li­chen Gesund­heit, und am besorg­nis­er­re­gends­ten daran ist, dass es wahr­schein­lich noch schlim­mer wird.“ Den Aus­sa­gen von Pines zufolge werde es einen Aus­weg aus dem Dilemma nur geben, wenn die US-Regie­rung selbst zum Medi­ka­men­ten­pro­du­zen­ten werde – ein Sze­na­rio, von dem er selbst weiß, dass es nicht ein­tref­fen wird.

Ratio­nie­rung: schwere Auf­gabe für Ärzte

Für die US-ame­ri­ka­ni­schen Ärzte stellt der Umgang mit den Eng­päs­sen eine mas­sive Her­aus­for­de­rung dar. Wegen des Man­gels kom­men sie an Ratio­nie­run­gen von Medi­ka­men­ten bei Ope­ra­tio­nen und Lang­zeit­the­ra­pien manch­mal nicht mehr vor­bei. Wie schwer das Abwä­gen ist, zeigt ein Bericht der „New York Times“ vom Jän­ner die­ses Jah­res. Unter dem Titel „Drug Shor­ta­ges For­cing Hard Decisi­ons on Ratio­ning Tre­at­ments“ beschreibt die Autorin Sheri Fink, wie Ärzte ihre Ent­schei­dun­gen tref­fen. Für den Bericht hat das Blatt nach eige­nen Anga­ben lan­des­weit mit meh­re­ren Dut­zend Ärz­ten, offi­zi­el­len Ver­tre­tern von Kran­ken­häu­sern und Regie­rungs­mit­ar­bei­tern über den Umgang mit der Arz­nei­mit­tel­knapp­heit und Ratio­na­li­sie­run­gen gesprochen.

Die Ant­wort auf die Frage „Wer bekommt Medi­ka­mente?“ würde im medi­zi­ni­schen All­tag oft aus dem Stand her­aus getrof­fen, was zu wider­sprüch­li­chen Ergeb­nis­sen, eth­nisch schwam­mi­gen Argu­men­ten und medi­zi­nisch frag­wür­di­gen Ent­schei­dun­gen führe. Doch: Der medi­zi­ni­sche Sek­tor ver­sucht, Lösun­gen im Umgang mit dem Pro­blem zu fin­den. In eini­gen Häu­sern gebe es for­mell ein­ge­setzte Komi­tees, in denen teils auch Pati­en­ten­ver­tre­ter sit­zen, schreibt Fink. In ande­ren Ein­rich­tun­gen säßen Ärzte, Apo­the­ker und auch Ver­tre­ter von Phar­ma­fir­men zusam­men. Es gibt Fak­to­ren, die bei der Frage, wer ein Medi­ka­ment erhält und wer nicht, offen­sicht­lich eine Rolle spie­len, auch wenn dies nicht jeder gerne offen zugibt. Alter, Stu­di­en­teil­neh­mer ja oder nein, Kind oder Erwach­se­ner – dies alles werde in dem schwie­ri­gen Pro­zess in die Waag­schale geworfen.

Auch Fach­ge­sell­schaf­ten reagie­ren, um mit der miss­li­chen Lage bes­ser umzu­ge­hen. Die Children‘s Onco­logy Group (COG) hat erste Schritte unter­nom­men, um päd­ia­tri­schen Onko­lo­gen zu hel­fen, die nächste Man­gel­phase an lebens­ret­ten­den Che­mo­the­ra­peu­tika bes­ser zu über­ste­hen. In einem Paper, das die­ses Früh­jahr im Jour­nal des Natio­nal Can­cer Insti­tu­tes erschie­nen ist, prä­sen­tiert die Children‘s Onco­logy Group einen Hand­lungs­rah­men, „um effek­tiv und ethisch“ mit der nächs­ten unver­meid­li­chen Arz­nei­mit­tel-Knapp­heit umzu­ge­hen. Der Ratio­na­li­sie­rungs­guide sieht etwa vor, die vor­han­de­nen Medi­ka­mente effi­zi­en­ter ein­zu­set­zen, Ver­schwen­dun­gen zu ver­mei­den und trans­pa­rent mit der Ver­gabe umzu­ge­hen. Der Vor­sit­zende der Children‘s Onco­logy Group, Peter Adam­son, erklärte dazu: „Das Pro­blem sollte ver­meid­bar sein, aber es wird von der Regie­rung zusätz­li­che Schritte erfor­dern, um den fun­da­men­ta­len Grün­den die­ser Knapp­hei­ten ent­ge­gen­zu­tre­ten. Bis wei­tere Maß­nah­men ergrif­fen wer­den, wer­den wir alles tun, was in unse­rer Macht steht, um in der päd­ia­tri­schen Onko­lo­gie tätige Medi­zi­ner auf den nächs­ten Fall vor­zu­be­rei­ten, bei dem sie dazu gezwun­gen sein könn­ten, eine lebens­ret­tende Medi­ka­tion für ein krebs­kran­kes Kind zu rationieren.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​25.06.2016