Wichtig bei der Unterscheidung zwischen entzündlich- und degenerativ-bedingten rheumatischen Erkrankungen ist unter anderem, wann die Schmerzen auftreten. Im Gegensatz zu degenerativ-bedingten Gelenkserkrankungen, die vor allem im Alter zu Beschwerden führen, kann die rheumatoide Arthritis auch bei jungen Menschen und in seltenen Fällen sogar bei Kindern auftreten. Von Verena Isak
Rheuma ist ein sehr weitreichender Begriff, der verschiedenste muskuloskelettale Erkrankungen umfasst. Daher ist es beim Erstkontakt zunächst einmal entscheidend, ob es sich um eine entzündlich oder degenerativ bedingte rheumatische Erkrankung handelt. Der erste Schritt bei der Diagnose einer rheumatischen Erkrankung ist die Erfassung des Rheuma-Status durch einen Rheumatologen, so Univ. Prof. Ludwig Erlacher vom Kaiser-Franz-Josef-Spital in Wien: „Es geht dabei um nichts anderes als um Anamnese und Untersuchung des Patienten. Laborwerte und Bildgebung wie etwa ein hochauflösender Gelenksultraschall sind nur Hilfsmaßnahmen.“ Wichtig bei der Unterscheidung zwischen entzündlich- und degenerativ-bedingten rheumatischen Erkrankungen ist unter anderem, wann die Schmerzen auftreten. Ruheschmerz etwa spricht für entzündliche Prozesse im Gelenk.
Die Bedeutung der Anamnese illustriert Erlacher an einem Beispiel: „Rückenschmerzen, die bei einer älteren Person unter Belastung auftreten, deuten eher auf ein Bandscheibenproblem hin. Spondyloarthropathien hingegen betreffen vor allem jüngere Patienten und verursachen Schmerzen vor allem in Ruhe und nachts in den frühen Morgenstunden.“ Eine möglichst rasche Diagnose ist besonders bei Krankheiten des entzündlich-rheumatischen Formenkreises wichtig, denn: „Je früher mit der Behandlung begonnen wird, desto besser ist das Ansprechen“, stellt Univ. Prof. Winfried Graninger von der Medizinischen Universität Graz fest. Und weiter: „Eine gute Behandlung bedeutet, dass es zu keinen Deformitäten der Gelenke kommt.“ Daher sei es laut Graninger „wesentlich, bei Patienten mit schmerzhaften Gelenksschwellungen und allgemeinem Krankheitsgefühl an eine entzündlich-rheumatische Erkrankung zu denken und sie zum Rheumatologen zu überweisen“. Die rheumatoide Arthritis – auch als chronische Polyarthritis bekannt – ist die häufigste der immunologisch bedingten rheumatischen Erkrankungen. Insgesamt ist sie jedoch mit etwas weniger als einem Prozent Betroffenen – also knapp 80.000 Menschen in Österreich – eine auch absolut häufige Erkrankung. Im Gegensatz zu degenerativ-bedingten Gelenkserkrankungen, die eine noch weitaus höhere Prävalenz haben und vor allem im Alter zu Beschwerden führen, kann die rheumatoide Arthritis auch bei jungen Menschen und in seltenen Fällen sogar bereits bei Kindern auftreten.
„Typisch sind symmetrische, schmerzhafte Verdickungen an den kleinen Gelenken der Hände“, erläutert Graninger. Diese können aber auch im Rahmen anderer Erkrankungen auftreten wie etwa im Rahmen einer Psoriaris. Der Befall der Gelenke kann zwar Hinweis auf eine spezifische Erkrankung sein. „Allerdings sichert das Befallsmuster alleine keineswegs eine Diagnose ab“, betont Erlacher. „Eine Daktylitis kann sowohl bei Psoriasis-assoziierter Arthritis als auch bei Spondyloarthropathien auftreten. Eine symmetrische Schwellung der Fingergrundgelenke etwa findet man bei rheumatoider Arthritis ebenso wie auch bei Psoriasisarthritis“, nennt er einige Beispiele. Derbe knotige Auftreibungen an den distalen Fingergelenken hingegen deuten relativ sicher auf eine Arthrose hin.
Klassifikation anhand von Punkten
Den EULAR (European League Against Rheumatism)-Kriterien zufolge ist mindestens ein Gelenk mit einer klinischen Synovitis, die mit keiner anderen Erkrankung erklärt werden kann, Voraussetzung dafür, überhaupt an die Diagnose der rheumatoiden Arthritis zu denken. Für die weitere Klassifikation werden jeweils Punkte vergeben für die Anzahl der beteiligten Gelenke, positive Serologie – Rheumafaktor und CCP (cyklisch citrulliniertes Peptid)-Antikörper –, erhöhte Akute-Phase-Proteine wie etwa CRP, oder auch eine erhöhte Blutsenkung, und die Dauer der Symptome. Mindestens sechs von zehn Punkten bedeutet, dass eine rheumatoide Arthritis diagnostiziert werden kann. Allerdings handelt es sich hierbei um Studienkriterien; im klinischen Alltag können andere Symptome im Vordergrund stehen. Jedenfalls müssen nie alle Punkte erfüllt sein: So bedeutet das Fehlen von Rheumafaktoren zum Beispiel nicht, dass eine rheumatoide Arthritis ausgeschlossen werden kann.
Die Therapie erfolgt stufenweise. Begonnen wird mit einer Basistherapie mit einem DMARD (disease-modifying antirheumatic drug). „Mittel der Wahl ist Methotrexat, außer bei eingeschränkter Nierenfunktion“, sagt Erlacher. Damit könne in 30 Prozent der Fälle eine Remission erreicht werden. Da die Wirkung von DMARDs erst nach einigen Wochen eintritt, wird anfangs zur Überbrückung niedrigdosiertes Cortison verabreicht. Bei starken Schüben wird ebenfalls auf Cortison zurückgegriffen. Nach drei Monaten Therapie wird bei einer Kontrolluntersuchung erneut ein Rheumastatus erhoben, unter anderem mittels CDAI (Clinical Disease Activity Index) und des DAS 28 (Disease Activity Score). „Hohe Rheumafaktor- oder CCP-Antikörperwerte, Erosionen im Röntgen und viele involvierte Gelenke sind Hinweise auf einen schweren Verlauf“, erklärt Graninger.
Bestehen weiterhin Gelenksschmerzen und Gelenksschwellungen, wird zusätzlich ein Biologikum wie etwa ein TNF-alpha-Blocker eingesetzt und nach weiteren drei Monaten erneut der Therapieerfolg überprüft. „30 bis 40 Prozent sprechen auf die Kombinationstherapie an. Wenn die Beschwerden nicht besser geworden sind, sollte man auf ein anderes Biologikum umsteigen“, erläutert Graninger. Alternativen zu TNF-alpha-Blockern sind etwa Interleukin-17-Blocker bei Psoriasis-assoziierter Arthritis oder Interleukin-6-Blocker bei rheumatoider Arthritis. „Prinzipiell ist kein Biologikum einem anderen überlegen. Sie sind in Bezug auf Wirkung und Nebenwirkungen gleich“, erklärt Erlacher, der bedauert, dass es bislang keine Biomarker gibt, mit denen das Ansprechen auf das eine oder andere Biologikum vorhergesagt werden kann. Einzige Ausnahme: Rituximab, ein anti-CD20-Antikörper. „Hier sind die Ansprechraten bei einem hohen Rheumafaktor-Wert besser“, weiß Erlacher.
Voraussetzungen
Da Biologika stark immunsuppressiv wirken und daher bei bestehender latenter Tuberkulose-Infektion das Risiko einer Reaktivierung erhöht ist, müssen vor Beginn der Therapie ein Quantiferon-Test sowie ein Lungenröntgen durchgeführt werden. Im Falle eines positiven Tests wird – sofern eine akute Tuberkulose ausgeschlossen werden kann – präventiv mit einer neunmonatigen Antibiotika-Therapie begonnen. Erlacher ergänzt: „Nach einem Monat kann dann das Biologikum hinzugefügt werden.“ Dies kommt in Österreich aber nur sehr selten vor.
Außerdem kommt es zu gering erhöhten Infektionsraten des oberen Respirationstraktes wie etwa Pneumonien: „Daher sind regemäßige Kontrollen beim praktischen Arzt erforderlich. Eine Pneumokokken-Impfung schützt, muss aber vom Patienten selbst bezahlt werden“, stellt Graninger fest.
Mit den bestehenden Therapiemöglichkeiten kann in einem Großteil der Fälle eine Remission erreicht werden. „Nach einigen Jahren einer erfolgreichen Behandlung kann eventuell die Dosis reduziert werden“, so Graninger. Das Management der RA-Patienten umfasst auch eine Patientenschulung, Hilfe bei der Krankheitsbewältigung und eine fachspezifische Rehabilitation.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 23–24 /15.12.2016