Rei­se­di­ar­rhoe: Neue the­ra­peu­ti­sche Option

10.10.2016 | Medi­zin

Rund ein Dut­zend Erre­ger kommt als Ver­ur­sa­cher einer Rei­se­di­ar­rhoe in Frage. Bei der The­ra­pie gilt es, den vie­len Anfor­de­run­gen wie etwa rascher Erfolg und Bekämp­fung der Begleit­be­schwer­den gerecht zu wer­den. Als künf­tige the­ra­peu­ti­sche Option hofft man auf die rasche Zulas­sung des bes­ser als Lope­ra­mid ver­träg­li­chen Anti­se­kre­to­ri­kums Race­ca­do­tril.
Von Mar­lene Weinzierl

Die Diar­rhoe trifft Rei­sende zumeist gegen Ende der ers­ten Auf­ent­halts­wo­che, dau­ert im Regel­fall drei bis fünf Tage und sorgt bei den Betrof­fe­nen für eine Stuhl­fre­quenz von drei bis sechs Mal pro Tag – in sel­te­nen Fäl­len mehr als zehn Mal, erklärt Univ. Prof. Her­wig Kol­la­ritsch vom Insti­tut für Spe­zi­fi­sche Pro­phy­laxe und Tro­pen­me­di­zin der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien.

Es exis­tiert unge­fähr ein Dut­zend Durch­­­fall-Ere­­ger, die über unter­schied­li­che Mecha­nis­men wir­ken. Zu den am häu­figs­ten vor­kom­men­den Erre­gern zäh­len Entero­­to­xin-pro­­­du­­zie­­rende E. coli-Stämme (ETEC), die den klas­si­schen Toxin-indu­­zier­­ten Durch­fall ver­ur­sa­chen und der Toxin-Wir­­kung der Cho­lera ent­spricht. Kol­la­ritsch dazu: „Die Erre­ger stö­ren pri­mär die Auf­nahme von Flüs­sig­keit aus dem Darm und set­zen den Ener­gie­stoff­wech­sel nach dem Ein­drin­gen der Toxine in die Darm­en­do­thel­zel­len irrever­si­bel außer Kraft.“ In sol­chen Fäl­len sei es oft aus­rei­chend, die Zeit für den Pati­en­ten arbei­ten zu las­sen. „Die Zel­ler­neue­rung erfolgt im Darm recht rasch, die Bak­te­rien gehen per via natu­ra­lis ab. Die Diar­rhoe ist somit selbst­li­mi­tie­rend und muss nicht zwin­gend behan­delt wer­den.“ Aus die­sem Grund rät der Experte davon ab, „gleich immer Imo­dium im Über­maß anzu­wen­den“. Unbe­dingt the­ra­piert wer­den sollte hin­ge­gen eine Diar­rhoe, die von deut­li­chem Krank­heits­ge­fühl, Fie­ber und/​oder Blut­bei­men­gun­gen im Stuhl beglei­tet wird, unter­streicht Univ. Prof. Flo­rian Thal­ham­mer von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Infek­tio­nen und Tro­pen­me­di­zin an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I in Wien. Gefähr­lich ist eine Diar­rhoe auch bei Kin­dern, Schwan­ge­ren und älte­ren Men­schen, die ein hohes Risiko einer Exsik­kose tra­gen, sind sich die Exper­ten einig.

Inva­si­ons­be­fä­higte Erreger 

Wei­tere Ursa­chen für eine Diar­rhoe sind Infek­tio­nen mit Cam­py­lo­bac­ter (vor allem C. jejuni), Sal­mo­nel­len oder Shi­gel­len. Bei die­sen Erre­gern spie­len Entero­to­xine zwar eine Rolle in der Patho­ge­nese, sie sind jedoch in ers­ter Linie inva­si­ons­be­fä­higt und füh­ren ver­stärkt zu Schä­di­gun­gen der Darm­wand. „Eine the­ra­peu­ti­sche Inter­ven­tion ist in die­sen Fäl­len unbe­dingt ange­zeigt“, betont Kol­la­ritsch. Zu den häu­figs­ten vira­len Ver­ur­sa­chern einer Diar­rhoe zäh­len Noro­vi­ren und Rota­vi­ren. Vor allem letz­tere sind in Europa weit ver­brei­tet und gefähr­den beson­ders (unge­impfte) Säug­linge und Klein­kin­der. Da sich laut Kol­la­ritsch eine Infek­tion mit Rota­vi­ren in den ers­ten 24 Lebens­mo­na­ten „nicht ver­mei­den lässt“ und im Lauf des Lebens eine 15-pro­­­zen­­tige Wahr­schein­lich­keit besteht, sogar fünf­mal eine Infek­tion mit Rota­vi­ren zu erlei­den, ist in Öster­reich die Schutz­imp­fung vorgesehen.

„Obwohl die Rei­se­di­ar­rhoe von einer gan­zen Reihe unter­schied­li­cher Keime aus­ge­löst wer­den kann, sind die kli­ni­schen Aus­wir­kun­gen sehr ähn­lich“, sagt Kol­la­ritsch. Mehr als 90 Pro­zent der Pati­en­ten haben wäss­rige Durch­fälle und nur fünf bis zehn Pro­zent lei­den unter einer fie­ber­haf­ten Diar­rhoe. Diese deu­tet dar­auf hin, dass ein inva­si­ves Gesche­hen vor­liegt. Aller­dings kla­gen zwei Drit­tel aller Betrof­fe­nen zusätz­lich über Bauch­schmer­zen oder Übel­keit; bei einem Drit­tel der Betrof­fe­nen tre­ten auch Kreis­lauf- Pro­bleme auf.

„Wenn jemand von einer Reise zurück­kommt und wegen Durch­fall den Arzt auf­sucht, ist zunächst eine Rei­se­ana­mnese vor­zu­neh­men“, erläu­tert Thal­ham­mer das Pro­ce­dere. Bei der Dia­gnos­tik sollte zwi­schen aku­ten Durch­fall­be­schwer­den und chro­ni­schem Durch­fall unter­schie­den wer­den, ergänzt Kol­la­ritsch. „Eine Diar­rhoe, die län­ger als drei Tage dau­ert oder mit Fie­ber ver­bun­den ist, sollte auf jeden Fall mikro­bio­lo­gisch abge­klärt wer­den, um infek­tiöse Erkran­kun­gen aus­zu­schlie­ßen und Anste­ckun­gen zu ver­mei­den“, so der Experte. Thal­ham­mer weist dar­auf hin, dass ebenso eine Unter­su­chung des Stuhls auf Para­si­ten vor­ge­nom­men wer­den sollte. Zu den am häu­figs­ten vor­kom­men­den Para­si­ten gehö­ren Giar­dia lam­blia und Ent­a­moeba his­to­ly­tica. Giar­­dia-Infe­k­­ti­o­­nen blei­ben oft lange Zeit auf­grund von ver­ab­säum­ten Stuhl­un­ter­su­chun­gen unent­deckt; sie spie­len als Aus­lö­ser einer aku­ten Rei­se­di­ar­rhoe eine unter­ge­ord­nete Rolle, füh­ren jedoch häu­fig zu chro­­nisch-rezi­­di­­vie­­ren­­den Durch­fäl­len, berich­tet Kol­la­ritsch aus der Pra­xis. Ist der Pati­ent aus einem Mala­­ria-Gebiet zurück­ge­kehrt, muss außer­dem eine Infek­tion mit Plas­mo­dium fal­ci­parum durch einen Dicken Trop­fen aus­ge­schlos­sen werden.

Gibt die Stuhl­dia­gnos­tik kei­nen wei­te­ren Auf­schluss über die vor­lie­gende Erkran­kung, sind wei­tere Maß­nah­men wie eine Kolo­sko­pie oder ein Nah­­rungs­­­mi­t­­tel-Unver­­­trä­g­­li­ch­­keits­­test rat­sam. Ein Rei­z­­darm-Syn­­­drom kann die Ursa­che für Durch­fall, aber auch eine „gar nicht so sel­tene Folge“ einer Rei­se­di­ar­rhoe sein, gibt Kol­la­ritsch zu beden­ken. Und wei­ter: „Die Zahl der Per­so­nen, die der­art unter ihrer Diar­rhoe lei­den, dass sie soma­ti­sie­ren und letzt­end­lich eine Psy­cho­the­ra­pie benö­ti­gen, ist nicht unbeträchtlich.“

Die Her­aus­for­de­rung in der The­ra­pie liegt darin, den vie­len Anfor­de­run­gen gerecht zu wer­den, resü­miert Kol­la­ritsch. Gefragt sind rascher The­ra­pie­er­folg, dass die Begleit­be­schwer­den wie Übel­keit oder Bauch­schmer­zen bekämpft wer­den, die mikro­bio­lo­gi­sche Unbe­denk­lich­keit zur Ver­mei­dung von Resis­ten­zen, dass sie bei mög­lichst allen For­men der Erkran­kung ange­wen­det wer­den kann – auch für Laien – und mög­lichst keine Neben­wir­kun­gen hat.

Was laut Kol­la­ritsch bleibt, ist die Mög­lich­keit, sich die­sen Anfor­de­run­gen mit­hilfe von drei Maß­nah­men zu nähern: durch ein­fa­che Rege­ne­rie­rung, mit­tels nicht­an­ti­bio­ti­scher The­ra­pie und schließ­lich mit­hilfe von Anti­bio­tika (siehe Kas­ten). „Da die Dehy­dra­ta­tion das Haupt­pro­blem der Rei­se­di­ar­rhoe dar­stellt, ist die Flüs­­si­g­­keits- und Elek­tro­lyt­sub­sti­tu­tion die wich­tigste the­ra­peu­ti­sche Maß­nahme“, so Thal­ham­mer abschließend.

The­ra­pie­op­tio­nen

Der Flüs­­si­g­­keits- und Elek­tro­ly­ter­satz kann bei mil­den Ver­laufs­for­men oral erfol­gen, bei schwe­ren For­men jedoch par­en­te­ral, betont Univ. Prof. Flo­rian Thal­ham­mer. Bei wäss­ri­ger Diar­rhoe kön­nen bei Bedarf zusätz­lich Anti­bio­tika (Azi­thro­my­cin, Cipro­flo­xa­cin, Rifa­xi­min) über drei Tage in Kom­bi­na­tion mit Moti­li­täts­hem­mern (Gela­ti­net­an­nat, Lope­ra­mid) ver­ord­net wer­den. Lope­ra­mid bekämpft zwar nicht die Ursa­che der Diar­rhoe, aber das Sym­ptom. Sinn­voll sei aller­dings nur ein „kurz­fris­ti­ger Ein­satz“, macht Kol­la­ritsch auf­merk­sam, da sich nach zwei bis drei Tagen eine Obs­ti­pa­tion ein­stel­len könnte. Bei Dys­en­te­rie mit blu­ti­gem Stuhl und/​oder Fie­ber ist Lope­ra­mid dar­über hin­aus kon­tra­in­di­ziert. In Ein­zel­fäl­len wie zum Bei­spiel bei bak­te­ri­el­ler Ruhr oder bei Amö­ben­in­fek­tio­nen wurde im Zusam­men­hang mit einer unkon­trol­lier­ten Ein­nahme von Lope­ra­mid beschrie­ben, dass die Keime auf­grund der redu­zier­ten Darm­pe­ris­tal­tik län­ger im Darm ver­blei­ben und die­sen zusätz­lich schä­di­gen könn­ten. Der Wirk­stoff Gela­ti­net­an­nat hat im Ver­gleich zu Lope­ra­mid den Vor­teil, dass er aus­schließ­lich ente­ral wirk­sam ist und „er unter­liegt nicht den Ein­schrän­kun­gen von Lope­ra­mid“, weiß Thalhammer.

Als zukünf­tige Alter­na­tive hofft Kol­la­ritsch auf Race­ca­do­tril und des­sen bal­dige Ver­füg­bar­keit in Öster­reich. Bei die­sem Anti­se­kre­to­ri­kum han­delt es sich um ein in der EU zuge­las­se­nes und auf inter­na­tio­na­len Flug­hä­fen erhält­li­ches OTC-Prä­­pa­­rat, das für Erwach­sene rezept­frei, für Kin­der unter zwölf Jah­ren rezept­pflich­tig ist. In Deutsch­land etwa seien die Gas­tro­en­te­ro­lo­gen darin über­ein­ge­kom­men, dass das dort bereits erhält­li­che Race­ca­do­tril Lope­ra­mid künf­tig erset­zen soll, weiß Kol­la­ritsch. „Ver­gleichs­stu­dien haben gezeigt, dass der neue Wirk­stoff einen eben­bür­ti­gen, wenn nicht sogar über­le­ge­nen The­ra­pie­er­folg ohne die gefürch­te­ten Neben­wir­kun­gen auf­weist“, berich­tet der Experte.

Dar­über hin­aus könn­ten para­si­täre Erkran­kun­gen mit Metro­ni­da­zol (500 mg drei­mal täg­lich über sie­ben Tage) behan­delt wer­den, ergänzt Thal­ham­mer. Bei Amö­ben wird zusätz­lich Paro­mo­my­cin (3 x 8–10 mg/​kg KG) eben­falls über sie­ben Tage verabreicht.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2016