Pete­chien: Alarm­sym­ptome erkennen

April 2016 | Medi­zin

Pete­chien sind ein Sym­ptom viel­fäl­ti­ger Genese. Sie kön­nen mecha­nisch trau­ma­tisch bedingt sein wie etwa die Exer­cise-indu­­ced Pur­pura, sie kom­men aber auch als Neben­wir­kun­gen von Medi­ka­men­ten wie Sul­fonami­den oder im Rah­men von schwe­ren Infek­tio­nen vor. Nach Auto­un­fäl­len kön­nen sich Fett­embo­lien an der Haut mani­fes­tie­ren. Von Irene Mlekusch

„Die Erfah­rung spielt eine große Rolle“, erklärt Univ. Prof. Nor­bert Sepp von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie, Venero­lo­gie und All­er­go­lo­gie in Inns­bruck. In der Ana­mnese dürfe die Frage nach kürz­lich zurück­lie­gen­den Rei­sen und Akti­vi­tä­ten des Pati­en­ten nicht feh­len. Eine sorg­fäl­tige kli­ni­sche Unter­su­chung ist nötig, um den All­ge­mein­zu­stand des Pati­en­ten zu erhe­ben. Blut­druck, Tem­pe­ra­tur und Bewusst­seins­zu­stand soll­ten doku­men­tiert wer­den, da sich das Befin­den des Betrof­fe­nen – vor allem bei Kin­dern – rasch ver­schlech­tern kann. Das Alter des Pati­en­ten kann bei der Ein­schrän­kung der Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen hel­fen. Die Pur­pura-Schön­­lein-Henoch tritt über­wie­gend im Kin­des­al­ter auf, wäh­rend die senile Pur­pura eine Erkran­kung des älte­ren Men­schen ist. Da pete­chiale Blu­tun­gen auch als Neben­wir­kun­gen von Phar­maka auf­tre­ten kön­nen, ist die Medi­ka­men­ten­ana­mnese nicht zu ver­nach­läs­si­gen. Sepp emp­fiehlt bei der Erst­vor­stel­lung in der Not­auf­nahme bei Pete­chien die Unter­su­chung von Blut­bild, Gerin­nungs­sta­tus und CRP.

Jede Ver­än­de­rung der Druck­ver­hält­nisse in den Gefä­ßen kann zu einer mecha­­nisch-trau­­ma­­ti­­schen oder hydro­sta­tisch beding­ten Pur­pura füh­ren. Bei star­kem Hus­ten und Erbre­chen kön­nen ebenso Pete­chien um die Augen und im Gesicht auf­tre­ten wie nach einer Ent­bin­dung oder Kopf­ver­let­zung. „Mecha­nisch bedingte Pur­pura fin­det sich meis­tens an hydro­sta­tisch abhän­gi­gen Kör­per­par­tien zum Bei­spiel in Berg­schu­hen nach einer lan­gen Wan­de­rung“, berich­tet Sepp. Der „Exer­cise-indu­­ced Pur­pura“ oder der „Golfer‘s Vasku­li­tis“ lie­gen keine schwe­ren Erkran­kun­gen zu Grunde; die Pete­chien ver­blas­sen bereits nach weni­gen Tagen. Bei den mecha­ni­schen Ursa­chen muss vor allem bei Kin­dern auch an eine Miss­hand­lung gedacht wer­den – sofern es keine andere Erklä­rung für die Haut­blu­tun­gen gibt.

Abge­se­hen von mecha­­nisch-trau­­ma­­ti­­schen Ursa­chen emp­fiehlt Sepp die Unter­tei­lung in eine vasku­läre Genese und zugrun­de­lie­gende Stö­run­gen der Throm­bo­zy­ten oder Gerin­nungs­fak­to­ren. Zu den kon­ge­ni­ta­len Ursa­chen vasku­lä­ren Ursprungs zäh­len die her­edi­täre hämor­rha­gi­sche Telean­giek­ta­sie oder Osler-Weber-Rendu-Syn­­­drom. „Die Telean­giek­ta­sien im Gesicht bei Mor­bus Osler wer­den oft aus kos­me­ti­schen Grün­den ohne Kennt­nis der Grund­er­kran­kung ent­fernt“, weiß Sepp. Auch andere ange­bo­rene Bin­de­ge­webs­de­fekte wie das Ehlers-Dan­­los-Syn­­­drom Typ IV, das Mar­­fan-Syn­­­drom und das Pseu­do­exan­thema elasti­cum kön­nen mit Haut­blu­tun­gen ein­her­ge­hen. Kon­ge­ni­tale Infek­tio­nen mit Cyto­­­me­­ga­­lie- und Rötel­vi­rus zei­gen unter Umstän­den eben­falls ein pete­chia­les Hautbild.

Bei schwe­ren Infektionen

Pete­chien kön­nen im Rah­men von schwe­ren Infek­tio­nen wie zum Bei­spiel dem Rocky Moun­tain Spot­ted Fever, Schar­lach, Masern, Typhus, Asper­gil­lose, Parvo-Virus B 19, Hepa­ti­tis C, Infek­tio­nen mit Meningo- und Pneu­mo­kok­ken, sep­ti­schen Zustands­bil­dern mit Neis­se­ria gonor­rhoe oder dem Den­­gue-Fie­­ber auf­tre­ten. Bei letz­te­rem tre­ten die Haut­aus­schläge bei zirka 50 Pro­zent der mit Arbo­vi­ren Infi­zier­ten auf. „Pati­en­ten mit Schmer­zen und Schwel­lun­gen im Bereich der Sprung­ge­lenke, die gleich­zei­tig Pete­chien auf­wei­sen, müs­sen im Hin­blick auf eine Sep­sis mit Neis­se­ria gonor­rhoe unter­sucht wer­den“, gibt Sepp zu beden­ken. Hau­t­embo­lien kön­nen sich eben­falls als pete­chiale Blu­tun­gen dar­stel­len wie etwa Fett­embo­lien nach Auto­un­fäl­len am obe­ren Rumpf, Hals und im Gesicht. In den Bei­nen kön­nen sich Cho­­le­s­te­­rin- Embo­lien fin­den, los­ge­löste Throm­ben von Gefäß- und Klap­pen­pro­the­sen; die Embo­lia cutis medi­ca­mentosa erscheint unter Umstän­den eben­falls in Form von Pete­chien. „Akrale Pur­pura, die zuneh­men, sind Alarm­sym­ptome für Infek­tio­nen und sep­ti­sche Embo­lien“, warnt Sepp und erin­nert an Pete­chien im Bereich der Fuß­soh­len oder unter den Fin­ger­nä­geln als Sym­ptom einer Endo­kar­di­tis durch Sta­phy­lo­kok­kus aureus. 

Gefäß­wand­schä­di­gun­gen, die in Haut­blu­tun­gen resul­tie­ren, zei­gen sich außer­dem bei erwor­be­nen Bin­de­ge­webs­de­fek­ten im hohen Alter wie der sola­ren Pur­pura, Kor­ti­kos­te­ro­id­scha­den und Skor­but. Typisch für Skor­but ist eine fol­li­ku­läre Pur­pura, wäh­rend sich die Pete­chien nach Lang­zeit­an­wen­dung von Kor­ti­kos­te­ro­iden im Bereich der Hände, Arme und Ober­schen­kel fin­den – ähn­lich der seni­len Pur­pura. „Pete­chiale Blu­tun­gen am oder unter dem Unter­lid sind ein Hin­weis auf eine vor­lie­gende Amy­lo­id­ose“, weiß Sepp. Ebenso kön­nen Pete­chien bei Por­phy­ria cuta­nea tarda und Lichen scle­ro­sus et atro­phi­cans in Erschei­nung tre­ten. Zu den Medi­ka­men­ten, die mit Pete­chien ein­her­ge­hen kön­nen, gehö­ren neben Ste­ro­iden auch Sul­fonamide, Atro­pin und Chloralhydrat.

Vasku­li­tis mit Purpura

All­er­gisch auto­im­mu­no­lo­gi­sche Grund­er­kran­kun­gen wie die Pur­pura-Schön­­lein-Henoch und Bin­de­ge­webs­er­kran­kun­gen wie sys­te­mi­scher Lupus ery­the­ma­to­des oder die rheu­ma­to­ide Arthri­tis ver­ur­sa­chen eine Vasku­li­tis mit Pur­pura an hydro­sta­tisch abhän­gi­gen Kör­per­par­tien. „Zur Abklä­rung einer Vasku­li­tis ist es not­wen­dig, den Pati­en­ten genau zu unter­su­chen und seine Organ­funk­tio­nen abzu­klä­ren“, rät Sepp. Die kli­ni­sche Unter­su­chung reicht für die Dia­gnose der Vasku­li­tis meist aus; die Biop­sie dient der spe­zi­fi­schen Dia­gnos­tik. Chro­nisch leu­­ko­­zyto-klas­­ti­­sche Vasku­lit­i­den tre­ten bei Hepa­ti­tis C, rheu­ma­ti­schen Erkran­kun­gen, Pur­pura pig­mentosa, mye­lo­dys­plas­ti­schen Syn­dro­men und Lym­pho­men auf. Sepp nennt in die­sem Zusam­men­hang einen hohen Rheu­ma­fak­tor in Kom­bi­na­tion mit Pur­pura und Hämo­­si­­de­­rin-Abla­­ge­­run­­­gen als Alarm­sym­ptom für eine Hepa­ti­tis C‑assoziierte Vaskulitis.

Tre­ten die Pete­chien in Zusam­men­hang mit einer Throm­bo­pe­nie auf, spricht man von einer throm­bo­zy­to­pe­ni­schen Pur­pura, die wie­derum viele ver­schie­dene Ursa­chen haben kann. Fin­det sich bereits in der Fami­li­en­ana­mnese eine Throm­bo­pe­nie bezie­hungs­weise tre­ten die Sym­ptome bereits kurz nach der Geburt auf, liegt der Ver­dacht einer kon­ge­ni­ta­len throm­bo­zy­to­pe­ni­schen Ursa­che wie zum Bei­spiel dem Wis­­kott-Ald­­rich-Syn­­­drom nahe. Ins­ge­samt sind ver­erbte Throm­bo­pe­nien aller­dings sehr sel­ten, sodass die meis­ten Throm­bo­pe­nien als erwor­ben ange­se­hen wer­den müs­sen. Laut Priv. Doz. Karo­line Gleix­ner von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Häma­to­lo­gie und Hämosta­seo­lo­gie der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I in Wien sind die Ursa­chen für Throm­bo­pe­nien „viel­fäl­tig“.

Häu­figste Ursa­chen sind die Immun­throm­bo­zy­to­pe­nie (ITP) und der Throm­bo­poie­tin­man­gel bei schwe­ren Leber­er­kran­kun­gen. Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch ist aber auch eine Bil­dungs­stö­rung in Betracht zu zie­hen, wie sie bei Ver­drän­gung der Throm­bo­poese im Kno­chen­mark durch akute Leuk­ämien, bei aplas­ti­scher Anämie oder bei toxi­scher Schä­di­gung des Kno­chen­marks bei­spiels­weise durch Che­mo­the­ra­peu­tika, Strah­len oder eine Blei­ver­gif­tung zustande kommt. Auch eine Ver­brauchs­ko­agulo­pa­thie bei­spiels­weise im Rah­men einer Sep­sis oder einer throm­­bo­­tisch- throm­bo­zy­to­pe­ni­schen Pur­pura (TTP), wel­che dann auch mit einer Stö­rung der plas­ma­ti­schen Gerin­nung asso­zi­iert ist, kann zur Throm­bo­pe­nie führen.

Wei­tere Ursachen

Ebenso kön­nen eine Sple­no­me­ga­lie oder ein Herz­klap­pen­er­satz zu einer Throm­bo­pe­nie und somit zu Pete­chien füh­ren. Auch im Rah­men einer Schwan­ger­schaft ist an die Gesta­­ti­ons-Throm­­bo­­zy­­to­­pe­­nie und die Prä­ek­lamp­sie mit HELLP-Syn­­­drom zu den­ken. Gleix­ner führt aus, dass Pete­chien in der Regel nur bei sehr nied­ri­ger Throm­bo­zy­ten­zahl ( 20 G/​L) zustande kom­men und daher per se ein Warn­sym­ptom dar­stel­len, da es unter die­sen Umstän­den auch zu spon­ta­nen Blu­tun­gen an ande­ren Orga­nen kom­men kann. „Hin­weise für innere Blu­tun­gen sind das Ein­tre­ten von hämo­dy­na­mi­scher Insta­bi­li­tät, ein rapi­der Hämo­­g­lo­­bin-Abfall oder posi­tive Hämoc­culte im Rah­men einer Darm­blu­tung“, macht Gleix­ner auf­merk­sam. Im Fall von Kopf­schmer­zen oder einer neu­ro­lo­gi­schen Ein­trü­bung bis hin zur Bewusst­lo­sig­keit muss an eine Hirn­blu­tung gedacht wer­den. In all die­sen Fäl­len ist neben der ent­spre­chen­den dia­gnos­ti­schen Abklä­rung die umge­hende Sub­sti­tu­tion von Throm­bo­zy­ten und gege­be­nen­falls Ery­thro­zy­ten essen­ti­ell. Im Hin­blick auf andere Erkran­kun­gen, die sich hin­ter der Throm­bo­pe­nie ver­ber­gen kön­nen, sind Fie­ber – ver­ur­sacht durch eine Sep­sis oder Gra­nulo­pe­nie – sowie groß­flä­chige Blu­tun­gen bei DIC, TTP oder gleich­zei­ti­ger Stö­rung der plas­ma­ti­schen Gerin­nung zu beach­ten. In der Ätio­lo­gie der Pete­chien kön­nen auch Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­stö­run­gen unab­hän­gig von einer Throm­bo­pe­nie eine Rolle spie­len. Throm­bo­zy­topa­thien sind ent­we­der ange­bo­ren wie das Ber­­nard- Soulier-Syn­­­drom oder die Glanz­­­mann- Throm­basthe­nie oder sekun­där bedingt durch Leber­zir­rhose oder höher­gra­dige Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz. Dem gegen­über ste­hen die Medi­­­ka­­men­­ten-indu­­zier­­ten Throm­bo­zy­topa­thien durch Anti­ko­agu­lan­tien, Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mer, NSAR, tri­zy­kli­sche Anti­de­pres­siva und SSRI, spe­zi­elle Anti­hist­amine, Furo­se­mid und Nitro­f­u­ran­toin. „Eine Beein­träch­ti­gung der Throm­bo­poese kann durch Medi­ka­mente, wel­che das Kno­chen­mark schä­di­gen kön­nen, wie zum Bei­spiel zyto­re­duk­tive Che­mo­the­ra­peu­tika, Met­ami­zol oder Immun­sup­pres­siva wie Aza­thio­prin her­vor­ge­ru­fen wer­den“, ergänzt Gleix­ner. Die häu­figste Medi­­­ka­­men­­ten-indu­­zierte Immun­throm­bo­zy­to­pe­nie ist die Hepa­­rin-indu­­zier­t­e­Throm­­bo­­zy­­to­­pe­­nie. Pete­chien an Haut und Schleim­häu­ten stel­len das Leit­sym­ptom für die idio­pa­thi­sche throm­bo­zy­to­pe­ni­sche Pur­pura, auch Mor­bus Werl­hof oder Immun­throm­bo­zy­to­pe­nie genannt, dar. Bei gleich­zei­ti­ger Ein­nahme von zum Bei­spiel Throm­bo­zy­ten­funk­ti­ons­hem­mern kann es trotz aus­rei­chen­der Throm­bo­zy­ten­zahl zu pete­chia­len Blu­tun­gen kom­men. Man­gels spe­zi­fi­scher Dia­gno­se­mög­lich­kei­ten wird diese Auto­im­mu­n­erkan­kung meist als Aus­schluss­dia­gnose gestellt; vor allem im Kin­des­al­ter kommt es immer wie­der zu Spon­tan­re­mis­sio­nen.
 
Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose

Aus inter­nis­ti­scher Sicht rät Gleix­ner zur Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tik ein kom­plet­tes Blut­bild ein­schließ­lich eines hän­di­schen Dif­fe­ren­ti­al­blut­bil­des zu erstel­len. „Bei einer Immun­throm­bo­zy­to­pe­nie fin­det sich nur eine Throm­bo­pe­nie, bei aku­ten Leuk­ämien in 90 Pro­zent der Fälle min­des­tens eine Bizy­to­pe­nie und gege­be­nen­falls eine Leu­ko­zy­tose durch die Über­pro­duk­tion von Blas­ten. Bei der aplas­ti­schen Anämie hin­ge­gen oder bei toxi­schen Kno­chen­marks­schä­den kommt es zur Panzytopenie.“

Auch eine wei­tere labor­dia­gnos­ti­sche Abklä­rung ist unbe­dingt erfor­der­lich: die Bestim­mung der plas­ma­ti­schen Gerin­nung ein­schließ­lich Fibri­no­gen und D‑Dimer gibt Aus­kunft über Ver­brauchs­ko­agulo­pa­thien, wäh­rend die Ent­zün­dungs­pa­ra­me­ter eine Sep­sis oder Vasku­li­tis zu Tage för­dern kön­nen. Die Leber­werte geben Aus­kunft über eine Hepa­t­opa­thie als Ursa­che der Throm­bo­pe­nie bezie­hungs­weise eine koexis­tie­rende Gerin­nungs­stö­rung. Der Hämo­glo­bin­wert und die Throm­bo­zy­ten­an­zahl im Ver­lauf geben Aus­kunft über die Dyna­mik der Erkran­kung und even­tu­ell wei­tere Blu­tungs­quel­len. Gleix­ner: „Bei Ver­dacht auf ITP soll­ten auch die Throm­­bo­­zy­­ten-Anti­­kör­­per und die reti­ku­lier­ten Throm­bo­zy­ten bestimmt werden.“

Pete­chien

Pete­chien sind kleinste, cha­rak­te­ris­ti­sche, punkt- bis steck­na­del­kopf­große Blu­tun­gen der Haut, Schleim­haut oder Organe, die sich nicht weg­drü­cken las­sen. Über­schrei­tet das hämor­rha­gi­sche Areal einen Durch­mes­ser von einem Zen­ti­me­ter spricht man von Ekchy­mo­sen. Grund­sätz­lich kön­nen Pete­chien über­all am Kör­per auf­tre­ten. Loka­li­sa­tion, Form und Größe kön­nen bereits erste Hin­weise auf eine mög­li­che Ursa­che geben. Druck­schmerz­haf­tig­keit im Areal der Pete­chien kann ein Hin­weis auf einen inflamma­to­ri­schen Pro­zess sein.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2016