Bei exokriner Pankreasinsuffizienz erfolgt die Enzymsubstitution oft in zu niedriger Dosierung, während häufig auch ohne Bedarf substituiert wird. Wichtigste Differentialdiagnose zum Pankreaskarzinom ist die Fokale Autoimmunpankreatitis, die mittels IgG4-Bestimmung gesichert wird. Von Marlene Weinzierl
Erste Maßnahme bei Verdacht auf Störungen der Pankreasfunktion ist immer, sich die inflammatorischen Parameter im Blut anzusehen, wie Univ. Prof. Barbara Tribl von der Interventionellen Ambulanz an der Universitätsklinik für Innere Medizin III der MedUni Wien erklärt. „Bei der Basisdiagnostik sollte besonders auf eine Erhöhung der Entzündungswerte wie Amylase, Lipase, CRP und Leukozyten geachtet werden.“ Diese weisen auf eine akute oder chronische Pankreatitis hin und zählen neben dem Pankreaskarzinom zu den häufigsten Erkrankungen des exokrinen Pankreas.
Standard-Funktionstest zum Nachweis einer exokrinen Pankreasinsuffizienz ist die Bestimmung der Elastase-Konzentration im Stuhl. Indiziert ist der Test bei Patienten mit chronisch rezidivierender Pankreatitis, die meist über zunehmenden Meteorismus als Erstsymptom klagen. Zu einem späteren Zeitpunkt berichten die Betroffenen über eine Erhöhung der Stuhlfrequenz sowie des Stuhlvolumens und beschreiben ihren Stuhl als klebrig und besonders übelriechend. Durch die Malabsorption verlieren die Patienten im weiteren Verlauf auch an Gewicht. Die Elastase-Bestimmung sei auch deshalb äußerst wichtig, um die Notwendigkeit einer Enzymsubstitution mittels Kreon zu eruieren: „Ich sehe immer wieder, dass Kreon bei Patienten mit exokriner Insuffizienz häufig zu niedrig dosiert wird. Auf der anderen Seite kommt das Enzympräparat oft zum Einsatz, wenn keine Substitution benötigt wird“, berichtet Tribl. Eine Verminderung der pankreatischen Elastase liegt bei einem Wert von unter 200 Mikrogramm pro Gramm Stuhl vor.
Häufig zystische Erkrankungen
Den Aussagen der Expertin zufolge sind in den vergangenen Jahren vermehrt zystische Erkrankungen am Pankreas zu registrieren. „Formationen am Pankreas werden oft als Zufallsbefunde im Rahmen von bildgebenden Untersuchungen entdeckt.“ Bei der Diagnostik von Karzinomen oder anderen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse kommen daher zunächst die Sonografie – „leider nur eine erste Orientierung“ (Tribl) – und in weiterer Folge Computertomografie oder Magnetresonanztomografie zum Einsatz. Ist eine Diagnose dennoch nicht möglich, bietet sich die Endosonografie an. Sie ermöglicht im Vergleich zur herkömmlichen Computertomografie eine verbesserte Detektion speziell von kleinen Läsionen und Raumforderungen. Zusätzlich bietet sie die Möglichkeit für gezielte Feinnadelpunktionen und ermöglicht dadurch weiteren Informationsgewinn auf zytologischer und histologischer Ebene. Der Verdacht auf Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasien (IPMN) ist eine Indikation für eine Magnetresonanz- Cholangiopankreatikografie (MRCP). „Durch eine verbesserte Gallengang- Darstellung bietet diese Methode auch eine deutlich bessere Darstellung von Hauptast- oder Seitenast-Neoplasien gegenüber der alleinigen Schichtbildgebung bei einer MRT“, weiß Tribl.
Der Faktor Zeit spielt dabei eine extrem wichtige Rolle. „Der Arzt muss sich sehr engagieren, damit die Patienten zeitnah Termine in den dafür vorgesehenen Zentren erhalten und die Untersuchungen möglichst bald durchgeführt werden können“, betont die Expertin. Die Hauptdifferentialdiagnose zum Pankreaskarzinom ist die Fokale Autoimmunpankreatitis, die in der Morphologie dem Pankreaskarzinom sehr ähnlich ist. „Serumchemisch wird diese Diagnose in manchen, aber leider nicht in allen Fällen durch den Nachweis von Autoantikörpern wie ANA, AMA und dem Rheumafaktor unterstützt. Bei einem Verdacht muss daher zusätzlich die Bestimmung von IgG4-Konzentration im Serum erfolgen“, führt Tribl weiter aus.
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OGTT: Tipps für die Durchführung Erwachsene: Zufuhr von 75 Gramm Glukose oder Kohlenhydrate in 250 bis 350 ml Wasser innerhalb von fünf Minuten Kinder: Zufuhr von 1,75 Gramm Glukose pro Kilogramm Körpergewicht bis maximal 75 Gramm Glukose innerhalb von fünf Minuten Zu beachten:
Blutabnahme
Diagnostik
Quelle: Univ. Prof. Hermann Toplak, MedUni Graz |
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Oraler Glukosetoleranztest (OGTT) Voraussetzung ist eine qualitätsgesicherte Durchführung der Tests, betont Univ. Prof. Hermann Toplak von der Universitätsklinik für Innere Medizin an der MedUni Graz. Die Messung mittels Reflektometer, das zur Selbstkontrolle eingesetzt wird, reiche dabei laut Toplak beispielsweise nicht aus. „Es passiert überhaupt sehr häufig, dass der kapillare anstatt des venösen Blutzuckerwerts gemessen wird, weil ersteres einfacher und günstiger ist. Das ist allerdings nicht State of the Art“, betont der Experte. Auch zwischenzeitliches Spazierengehen während des Tests sei nicht zulässig. Außerdem müsse man beachten, dass – wenn die Diagnose Gestationsdiabetes gestellt wird – Leitlinien mit anderen Kriterien zur Anwendung kommen. Eine „etwas andere Aussage“ (Toplak) liefert hingegen der Nüchtern-Glukose-Wert. Menschen mit einer Fettleber haben ein höheres Risiko für einen erhöhten Nüchternblutzucker-Wert, weshalb vor allem ältere Menschen mit einer Störung im Zuckerstoffwechsel meist auch erhöhte Nüchternblutzucker-Werte aufweisen. Der Normalwert bei Nüchtern-Glukose liegt derzeit bei < 100 mg/dl; bei einem Wert von ≥ 126 mg/dl an zwei Tagen liegt manifester Diabetes mellitus vor. Die Zeit ohne Kalorienaufnahme vor der Testung sollte zumindest acht Stunden betragen. Auch muss im Zuge der Untersuchungen auf mögliche interkurrente Erkrankungen geachtet werden. Toplak: „Dehydratation, gastrointestinale Krankheiten oder die Einnahme von Medikamenten wie Glukokortikoide, Adrenalin, Phenytoin oder Furosemid könnten die Diagnose verfälschen. Ebenso ist im Rahmen von Infektionen wie einer schweren Bronchitis ein erhöhter Wert zu erwarten, der für Gesunde nicht repräsentativ ist.“ Hat der Betroffene längere Fastenzeiten hinter sich oder eine Kohlenhydrate-Mangelernährung, kann dies auch bei gesunden Personen zur pathologischen Glukosetoleranz führen. „Ein Kernproblem ist, dass Glukosetoleranztests oft gar nicht durchgeführt werden, weil sie aufwändig sind. Auch sind die Betroffenen meist nicht begeistert, weil die Untersuchung eine längere Anwesenheit erfordert“, erzählt Toplak. Dennoch sollte ein Vortest in Form einer Befragung zur Bewertung des Diabetesrisikos bei allen Personen durchgeführt werden, ein regelmäßiger Glukosetoleranztest vor allem bei jenen mit familiärer Vorbelastung oder bei Vorliegen von zwei oder mehreren Faktoren aus dem Metabolischen-Syndrom-Komplex wie Übergewicht, Hypertonie oder Fettstoffwechselstörungen. Denn: „Diabetes geht seiner Diagnose meist viele Jahre voraus“, warnt der Experte. Als dritter Referenzwert kann außerdem der HbA1c herangezogen werden, der vor allem dann, wenn der Wert der Nüchternglukose grenzwertig ist, zur Diagnosestellung beiträgt. Toplak: „Wenn jemand für gewöhnlich nicht viel Zucker auf einmal konsumiert, kann er nach Aufnahme der 75 Gramm Glukose einen positiven Zuckerbelastungstest haben. Nimmt der Betroffene aber regelmäßig und größere Mengen als diese sechs Broteinheiten auf einmal zu sich, wird er immer wieder Blutzuckerspitzen haben, obwohl die Zuckerbelastung insgesamt normal sein kann.“ Bei einem HbA1c-Wert von ≥ 6,5 Prozent an zwei unterschiedlichen Tagen handelt es sich nach neueren Kriterien um manifesten Diabetes mellitus. |
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 23-24 / 15.12.2016