Sub­sti­tu­tion beim Kli­mak­te­rium virile: Gezielt vorgehen

Februar 2016 | Medi­zin

Obwohl bei über 80-jäh­­ri­­gen Män­nern die Tes­to­ste­ron­werte im Ver­gleich zu 25-Jäh­­ri­­gen um die Hälfte redu­ziert sein kön­nen, blei­ben die meis­ten Pati­en­ten mit alters­be­ding­tem Tes­to­ste­ron­man­gel asym­pto­ma­tisch. Ein ernied­rig­ter Tes­to­ste­ron­wert per se ist keine Indi­ka­tion für eine Substitution.Von Irene Mlekusch

Nach dem 40. Lebens­jahr neh­men die endo­krine und die exo­krine Gona­den­funk­tion jähr­lich um rund ein bis zwei Pro­zent ab. Aus­maß und zeit­li­ches Auf­tre­ten eines Andro­gen­man­gels sind inter­in­di­vi­du­ell deut­lich unter­schied­lich, wes­halb es schwie­rig ist, alters­ab­hän­gige Refe­renz­werte für den Tes­to­ste­ron­spie­gel zu defi­nie­ren. „Von einem Tes­to­ste­ron­man­gel spricht man bei einem Serum-Tes­­to­s­te­ron­­wert von weni­ger als 250 bis 350 ng/​dl bezie­hungs­weise wenn das freie Tes­to­ste­ron weni­ger als 180 bis 250 pmol/​L beträgt“, erklärt Univ. Prof. Karl Pum­mer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Uro­lo­gie in Graz. Univ. Prof. Georg Schatzl von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Uro­lo­gie am AKH Wien ver­weist auf das Pro­blem der sehr gro­ßen Schwan­kungs­breite der Nor­mal­werte von Tes­to­ste­ron; diese hängt von zahl­rei­chen Fak­to­ren wie Stress, Adi­po­si­tas und meta­bo­li­schen Syn­drom ab. Obwohl bei über 80-jäh­­ri­­gen Män­nern die Tes­to­ste­ron­werte im Ver­gleich zu 25-Jäh­­ri­­gen um die Hälfte redu­ziert sein kön­nen, blei­ben die meis­ten Pati­en­ten mit alters­be­ding­tem Tes­to­ste­ron­man­gel asymptomatisch.

Tre­ten Sym­ptome im Zusam­men­hang mit ernied­rig­ten Tes­to­ste­ron­wer­ten auf, sind sie meist unspe­zi­fisch und oft nur wenig aus­ge­prägt. Als Sym­ptome des Andro­gen­man­gels des älte­ren Man­nes gel­ten sexu­elle Funk­ti­ons­stö­run­gen, Mus­kel­schwä­che, Hit­ze­wal­lun­gen und Schweiß­aus­brü­che, Osteo­po­rose, kogni­tive Stö­run­gen, Schlaf­stö­run­gen, Gewichts­zu­nahme und psy­chi­sche Ver­än­de­run­gen wie Depres­sion und Reiz­bar­keit. Sämt­li­che Beschwer­den kön­nen aber auch mit dem Altern an sich bezie­hungs­weise mit Adi­po­si­tas oder chro­ni­schen Krank­hei­ten wie zum Bei­spiel Dia­be­tes mel­li­tus ein­her­ge­hen. So viel­sei­tig wie die Sym­ptome sind auch die Bezeich­nun­gen für die Wech­sel­jahre des Man­nes. Als Syn­onyme gel­ten Kli­mak­te­rium virile, Andro­pe­nie oder Par­ti­el­les Andro­gen­de­fi­zit des altern­den Man­nes (PADAM). Von der Ver­wen­dung des Begriffs „Andro­pause“ rät Pum­mer ab. „Einer­seits sug­ge­riert der Begriff Pause, dass der Zustand auch wie­der endet. Ande­rer­seits setzt eine Pause in der Regel unmit­tel­bar ein, was auf den Andro­gen­man­gel des älte­ren Man­nes nicht zutrifft, da sich die­ser all­mäh­lich ent­wi­ckelt und nicht abrupt.“ Statt­des­sen emp­fiehlt Pum­mer die Ver­wen­dung von Begrif­fen wie Andro­gen­man­gel, Hypo­go­na­dis­mus oder die eng­li­sche Bezeich­nung Late Onset Hypo­go­na­dism (LOH).

Dia­gnos­ti­sche Kriterien

Ledig­lich zwi­schen den sexu­el­len Funk­ti­ons­stö­run­gen und dem sin­ken­den Tes­to­ste­ron­spie­gel lässt sich ein ein­deu­ti­ger sta­tis­tisch signi­fi­kan­ter Zusam­men­hang fest­stel­len. Im Rah­men der Euro­pean Male Age­ing Study (EMAS) wurde daher als dia­gnos­ti­sches Kri­te­rium für Late Onset Hypo­go­na­dism das gleich­zei­tige Auf­tre­ten von drei sexu­el­len Funk­ti­ons­stö­run­gen defi­niert: erek­tile Dys­funk­tion, redu­zierte Häu­fig­keit sexu­el­ler Gedan­ken und abge­schwächte mor­gend­li­che Erek­tion sowie über min­des­tens zwei Mes­sun­gen repro­du­zier­bare ver­rin­gerte Tes­to­ste­ron­werte. Alle ande­ren mög­li­chen Sym­ptome kön­nen die Dia­gnose zwar unter­stüt­zen, gel­ten aber in Abwe­sen­heit der sexu­el­len Stö­run­gen nicht als aus­rei­chend für die Dia­gno­se­stel­lung. Legt man diese stren­gen Kri­tie­rien zugrunde, lei­den der­zeit nur etwa zwei Pro­zent der 40- bis 80-jäh­­ri­­gen Män­ner an Late Onset Hypo­go­na­dism. Da jedoch nicht alle Män­ner ihren Ärz­ten über ihre sexu­el­len Beein­träch­ti­gun­gen berich­ten, ist von einer höhe­ren Prä­va­lenz auszugehen.

Wegen eines unter Umstän­den erheb­li­chen Lei­dens­drucks der Pati­en­ten müs­sen auch andere Ursa­chen sowohl für die unspe­zi­fi­schen als auch die sexu­el­len Sym­ptome abge­klärt wer­den. Zu beach­ten gilt außer­dem, dass die Hor­mon­pro­duk­tion nicht nur einem zir­ka­dia­nen Rhyth­mus unter­liegt, son­dern auch von äuße­ren Fak­to­ren wie Ernäh­rung, kör­per­li­cher Betä­ti­gung, Stress und emo­tio­na­len Belas­tun­gen beein­flusst wird. „Auch zahl­rei­che Medi­ka­mente füh­ren zu einem ernied­rig­ten Tes­­to­s­te­ron-Wert“, erklärt Schatzl – bei­spiels­weise Opi­ate und Glu­ko­kor­ti­ko­ide. Laut Pum­mer kommt Hypo­go­na­dis­mus beim älte­ren Mann, bei adi­pö­sen Män­nern, bei komor­bi­den Pati­en­ten und sol­chen mit einem ins­ge­samt schlech­ten Gesund­heits­zu­stand häu­fi­ger vor. „Da die ursäch­li­chen Mög­lich­kei­ten der Sym­ptome, die für einen Tes­to­ste­ron­man­gel spre­chen, äußerst zahl­reich sind, wird eine genaue Abklä­rung durch den Uro­lo­gen vor­zugs­weise mit Exper­tise auf andro­lo­gi­schem Gebiet und/​oder einem Endo­kri­no­lo­gen emp­foh­len“, so Pummer.

Die Tes­to­ste­ron­sub­sti­tu­tion gilt als effek­tive The­ra­pie der klas­si­schen For­men des männ­li­chen Hypo­go­na­dis­mus wie kon­ge­ni­ta­ler hypo­go­na­do­tro­per Hypo­go­na­dis­mus, Kline­fel­ter Syn­drom und Anor­chis­mus. „Die bloße Kor­rek­tur eines Labor­pa­ra­me­ters erscheint nicht ange­bracht. Die Frage nach der Not­wen­dig­keit einer Sub­sti­tu­tion ist schwie­rig und sollte indi­vi­du­ell ent­schie­den wer­den“, so Pum­mer. Die ent­spre­chen­den Kri­te­rien für die Behand­lung des Andro­gen­man­gels beim älte­ren Mann sind für Pum­mer grund­sätz­lich sym­pto­ma­ti­sche Pati­en­ten mit dem Wunsch nach einer The­ra­pie oder die ein Risiko für eine osteo­po­ro­ti­sche Frak­tur auf­wei­sen. „Die Pro­ble­ma­tik zeigt sich daran, dass bei­spiels­weise eine Zunahme der Kno­chen­dichte durch Sub­sti­tu­tion zwar stu­di­en­mä­ßig belegt ist, Infor­ma­tio­nen zu einer gleich­zei­ti­gen Reduk­tion von Frak­tu­ren aber wei­test­ge­hend feh­len“, fügt Pum­mer hinzu. Und Schatzl ergänzt: „Ein ernied­rig­ter Tes­to­ste­ron­wert per se ist keine Indi­ka­tion für eine Sub­sti­tu­tion.“ Dem­nach handle es sich beim Late Onset Hypo­go­na­dism um ein kom­ple­xes Erschei­nungs­bild mit gewis­sen Sym­pto­men wie Libi­do­ver­lust, Müdig­keit, Abge­schla­gen­heit, Dys­pho­rie und ande­ren Sym­pto­men. Bei sehr nied­ri­gen Tes­to­ste­ron­spie­geln könn­ten auch Erek­ti­ons­pro­bleme vor­lie­gen, wes­halb in die­sen Fäl­len eine ziel­füh­rende Dia­gnos­tik indi­ziert sei.

Ursa­chen für nied­rige Tes­to­ste­ron­werte

Zunächst wer­den andere mög­li­che Ursa­chen für ernied­rigte Tes­to­ste­ron­werte wie Über­ge­wicht, meta­bo­li­sches Syn­drom und andere chro­ni­sche Erkran­kun­gen eva­lu­iert und – falls vor­han­den – adäquat behan­delt. Vor allem Gewichts­ver­lust führt zu einem Anstieg der Tes­to­ste­ron­werte. Daher sieht auch Pum­mer in der Modi­fi­ka­tion des Lebens­stils und einer suf­fi­zi­en­ten Behand­lung von Komor­bi­di­tä­ten einen min­des­tens gleich­be­deu­ten­den oder sogar wich­ti­ge­ren The­ra­pie­an­satz. Denn die Risi­ken und Neben­wir­kun­gen einer Sub­sti­tu­ti­ons­the­ra­pie sind viel­fäl­tig. „Am häu­figs­ten dis­ku­tiert wer­den seit Jah­ren die mög­li­chen Fol­gen einer Tes­­to­s­te­ron-Sub­­s­ti­­tu­­tion auf ein even­tu­ell vor­lie­gen­des Pro­statakar­zi­nom“, bestä­tigt Pum­mer und for­dert des­halb, bei gege­be­nem Ver­dacht ein Kar­zi­nom vor The­ra­pie­be­ginn unbe­dingt aus­zu­schlie­ßen. Wenn­gleich Tes­to­ste­ron ein Pro­statakar­zi­nom nicht ursäch­lich indu­ziert, kann es doch Wachs­tum und Pro­gres­sion beschleu­ni­gen. „Kli­nisch mani­feste Pro­statakar­zi­nome, Mam­ma­kar­zi­nome des Man­nes, schwere Schlaf­apnoe, schwere Mikti­ons­be­ein­träch­ti­gun­gen, ein Häma­to­krit über 54 Pro­zent und eine schwere Herz­in­suf­fi­zi­enz stel­len Kon­tra­in­di­ka­tio­nen für eine Tes­­to­s­te­ron-Sub­­s­ti­­tu­­tion dar“, warnt Pum­mer und mahnt auch bei erhöh­tem throm­bo­em­bo­li­schen Risiko zur Vor­sicht. Besteht trotz sorg­fäl­ti­ger Auf­klä­rung des Pati­en­ten wei­ter­hin der Wunsch nach einer Tes­­to­s­te­ron-Sub­­s­ti­­tu­­tion, ist diese indi­vi­du­ell an das Andro­gen­ni­veau des Pati­en­ten anzu­pas­sen und es sind regel­mä­ßige Kon­trol­len für Häma­to­krit, Hämo­glo­bin, PSA-Wert und rek­tale Unter­su­chun­gen der Pro­stata zu ver­ein­ba­ren. Schatzl nennt zusätz­lich die Kon­trolle des roten Blut­bilds sowie regel­mä­ßige Rest­harn­kon­trol­len. Pum­mer ver­weist auf aktu­elle Unter­su­chun­gen zur Sicher­heit der Tes­to­ste­ron­sub­sti­tu­tion bei Pati­en­ten nach radi­ka­ler Pro­sta­tek­to­mie, die für einen aus­rei­chend lan­gen Zeit­raum frei von Rezi­di­ven geblie­ben sind: „Soweit dies von ledig­lich anek­do­ti­schen Fall­se­rien her beur­teilt wer­den kann, scheint für diese Pati­en­ten kein höhe­res Rezi­­div- oder Pro­gres­si­ons­ri­siko zu bestehen. Aller­dings wäre eine sol­che Sub­sti­tu­tion wirk­lich nur unter best­mög­li­cher Kon­trolle und genauer Abwä­gung von Nut­zen und Risiko denk­bar.“ Schatzl gibt zu beden­ken: „Pati­en­ten mit Pro­statakar­zi­nom, die an einem Late Onset Hypo­go­na­dism lei­den, bedür­fen einer sehr stren­gen Kon­trolle. Hier ist die Indi­ka­tion sehr streng zu stel­len.“ Tritt wenige Monate nach Behand­lungs­be­ginn keine Bes­se­rung der Sym­ptome ein, ist die Tes­to­ste­ron­sub­sti­tu­tion zu been­den und die Suche nach ande­ren Ursa­chen aufzunehmen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 3 /​10.02.2016