Hus­ten bei Kin­dern: Alter­na­tive zu Codein

Mai 2016 | Medi­zin

Vor eini­gen Mona­ten hat man Codein-hal­­ti­­gen Medi­ka­mente die Zulas­sung für Kin­der und Jugend­li­che bis zum zwölf­ten Lebens­jahr ent­zo­gen. Trotz ord­nungs­ge­mä­ßer Ver­ab­rei­chung war es ver­ein­zelt zu Todes­fäl­len auf­grund einer lebens­be­droh­li­chen Atem­de­pres­sion gekom­men. Eine Alter­na­tive für Kin­der mit quä­len­dem Reiz­hus­ten stellt Dihy­dro­co­dein dar. Von Max Wudy und Diet­mar Baumgartner*

Codein ist eine natür­lich vor­kom­mende che­mi­sche Ver­bin­dung aus der Gruppe der Opi­ate. Che­misch gese­hen ist Codein der 3‑Monomethylether des Mor­phins und fin­det in der Medi­zin Ver­wen­dung als Hus­ten­stil­ler und Analgetikum.

Codein ent­fal­tet seine analge­ti­sche Wir­kung vor allem über sei­nen akti­ven Meta­bo­li­ten Mor­phin, der durch Deme­thy­lie­rung unter Betei­li­gung von Cyto­chrome P450 (genauer CYP2D6) ent­steht. Auch Codein selbst ver­mit­telt seine Wir­kung über die Bin­dung an den μ‑Rezeptor; jedoch ist seine Affi­ni­tät zum Rezep­tor und damit auch seine analge­ti­sche Potenz gering. Bei Ein­nahme von mehr als 400 mg Codein ist außer­dem das Maxi­mum der Meta­bo­li­sier­bar­keit erreicht, da die ent­spre­chende Enzym­ka­pa­zi­tät von CYP2D6 erschöpft ist. Auch durch höhere Gaben lässt sich die analge­ti­sche Wir­kung nicht mehr stei­gern. Die anti­tus­sive Wir­kung des Code­ins ist aller­dings dem Mor­phin gleichzusetzen.

Bei der Geschwin­dig­keit der Deme­thy­lie­rung von Codein gibt es gene­tisch deter­mi­niert beträcht­li­che Unter­schiede, CYP2D6-Poly­­­mor­­phis­­mus genannt. So deme­thy­lie­ren rund zehn Pro­zent der wei­ßen Bevöl­ke­rung Codein nur sehr lang­sam. Daher ent­fal­tet die the­ra­peu­ti­sche Gabe von Codein kaum oder gar keine analge­ti­sche Wir­kung. Das ist zwar läs­tig, aber nicht wirk­lich ein gro­ßes Pro­blem. Lei­der gibt es eine sehr kleine Gruppe (ein bis 1,5 Pro­zent) von „ultra-rapid meta­bo­li­zern“, die Codein auf Grund einer CYP2D6-Dupli­­zi­­tät extrem schnell ver­stoff­wech­seln, sodass in kur­zer Zeit hohe Spie­gel an Mor­phin erreicht wer­den. Was für einen Erwach­se­nen unge­fähr­lich ist, kann bei Klein­kin­dern eine töd­li­che Atem­de­pres­sion aus­lö­sen. Rou­ti­ne­tests für diese Varia­bi­li­tät sind den Autoren nicht bekannt und ihres Erach­tens auch unnö­tig. Es gibt aller­dings eine Mög­lich­keit, diese gene­ti­sche Varia­bi­li­tät aus­zu­tes­ten. Diese Unter­su­chung wird in Öster­reich aus­schließ­lich an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät in Inns­bruck durch­ge­führt, kos­tet rund 3.000 Euro und ist keine Kassenleistung.

Der logi­sche Schritt, Codein-hal­­ti­­gen Medi­ka­men­ten die Zulas­sung für Kin­der und Jugend­li­che bis zum zwölf­ten Lebens­jahr zu ent­zie­hen, erscheint unter die­sen neuen Erkennt­nis­sen völ­lig richtig.

Alter­na­tive bei Reizhusten

Gibt es also eine Alter­na­tive, mit denen Kin­der mit quä­len­dem Reiz­hus­ten behan­delt wer­den kön­nen? Die Ant­wort gibt die Phar­ma­ko­lo­gie: Sie heißt Dihy­dro­co­dein, auch als Para­co­din® bekannt. Dihy­dro­co­dein wirkt unge­fähr dop­pelt so stark wie Codein, hat eine trä­gere Kine­tik. Man­che Autoren pos­tu­lie­ren zusätz­lich eine Methy­lie­rung durch das CPY3A-Enzym­­sys­­tem, sodass nach heu­ti­gem Stand der Wis­sen­schaft die anfangs erwähn­ten Neben­wir­kun­gen nicht auf­tre­ten soll­ten. Die meis­ten Stu­dien spre­chen dafür, dass sowohl die analge­ti­sche als auch die toxi­ko­lo­gi­sche Wir­kung von Dihy­dro­co­dein unab­hän­gig von unter­schied­li­chen Akti­vi­tä­ten von CYP2D6 sind. Bei rich­ti­ger Dosie­rung hat daher Dihy­dro­co­dein als Anti­tus­si­vum ein posi­ti­ves Risi­­ko/­­Nu­t­­zen-Ver­­häl­t­­nis. Natür­lich könnte man Paracodin®-Tropfen neh­men, diese erschei­nen den Autoren jedoch spe­zi­ell für Klein­kin­der zu kon­zen­triert; ebenso ist der Geschmack zumin­dest ver­bes­se­rungs­fä­hig. Daher bie­tet sich fol­gen­des magis­trale Rezept an:

Dihy­dro­co­dein Saft 0,05%
PARACODIN® TR 15 G 6,00
KAL SORBIC 0,10
ACID CITRIC MONOHYDR CRIST 0,05
CAR­­MEL­­LOSE-Natrium 1g
SIRUP RUBI IDAEI 51,00
AQUA PURIFICATA ad 112,00

Als Dosie­rung ist fol­gen­des zu emp­feh­len: (Anmer­kung für Dihy­dro­co­dein Saft 0,05%, 100 ml ent­spre­chen 112 g, 5 ml ent­hal­ten 2,5 mg Dihydrocodein)

Kind 4–6 Jahre (16 bis 20 kg): 3 x tgl. 5 ml
Kind 6–9 Jahre (21 bis 27 kg): 3 x tgl. 7,5 ml
Kind 9–12 Jahre (28 bis 38 kg): 3 x tgl. 10 ml

Die Ver­wen­dung die­ses Safts für Kin­der zwi­schen zwei und vier Jah­ren ist nur „off label“ zu ver­ord­nen; eine Ver­schrei­bung ver­langt ein­ge­hende Auf­klä­rung und eine exakte, aus­führ­li­che Doku­men­ta­tion. Bei Klein­kin­dern unter zwei Jah­ren und Säug­lin­gen raten die Autoren gene­rell vom Ein­satz opio­id­hal­ti­ger Arz­nei­mit­tel ab. Als Aus­nah­men sind das neo­na­tale Ent­zug­syn­drom und per vitae seien hier aus­drück­lich erwähnt; sie bedür­fen jedoch kon­trol­lier­ter Bedin­gun­gen und eines hohen Maßes an Erfahrung.

Keine spe­zi­elle The­ra­pie beim ‚simp­len Husten‘

Gene­rell sei gesagt, dass simp­ler Hus­ten beim Kind kei­ner spe­zi­el­len The­ra­pie bedarf. Was­ser oder heiße Milch mit Honig lin­dern den unpro­duk­ti­ven Hus­ten unter ande­rem durch den Ver­dün­nungs­ef­fekt und den gastro­bron­chia­len Reflex. Bei unpro­duk­ti­vem Hus­ten kann vor­an­ge­gan­ge­nes Rezept mög­lichst kurz ein­ge­setzt werden.

Soll­ten die Eltern trotz Auf­klä­rung auf einem Hus­ten­saft bestehen, emp­feh­len die Autoren fol­gende magis­trale Mischung – wohl­schme­ckend, wirk­sam und unproblematisch:

Hus­ten­si­rup (Siru­pus pec­to­ra­lis)
Eibisch­si­rup 20g
Spitz­we­ge­rich­si­rup 40g
Thy­mi­an­si­rup 40g

*) Dr. Max Wudy, Arzt für All­ge­mein­me­di­zin, ist stell­ver­tre­ten­der Kuri­en­ob­mann der Kurie nie­der­ge­las­sene Ärzte der Ärz­te­kam­mer Nie­der­ös­ter­reich;
Dr. Diet­mar Baum­gart­ner, Fach­arzt für Kin­­der- und Jugend­heil­kunde, ist Kuri­en­ob­mann der Kurie nie­der­ge­las­sene Ärzte der Ärz­te­kam­mer Niederösterreich

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2016