HIV: Ziel: frü­here Diagnose

25.06.2016 | Medi­zin

In Öster­reich gibt es zwar eine Mel­de­pflicht für AIDS, aller­dings nicht für HIV. Dank anti­re­tro­vi­ra­ler The­ra­pie ist die AIDS-Todes­­­rate in den ver­gan­ge­nen 20 Jah­ren um 90 Pro­zent gesun­ken. Und obwohl in Öster­reich die HIV-Tes­t­­rate hoch ist, liegt der Anteil der Spät­dia­gno­sen kon­stant bei rund 40 Pro­zent.
Von Verena Isak

Für die HIV-Inzi­­denz gibt es genauso wie auch für die Prä­va­lenz keine ver­läss­li­chen Zah­len: „Öster­reich hat als ein­zi­ges euro­päi­sches Land keine Mel­de­pflicht für HIV, son­dern nur für AIDS“, stellt Univ. Prof. Robert Zan­gerle von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie und Venero­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck fest. „Schät­zungs­weise wer­den rund 350 bis 400 Dia­gno­sen pro Jahr gestellt.“ Zwar wer­den die Neu­dia­gno­sen vom Insti­tut für Viro­lo­gie ver­öf­fent­licht, aller­dings spie­gelt diese Zahl nicht die tat­säch­li­che Anzahl an Neu­erkran­kun­gen wider: „Hier sind auch anonyme Tests ent­hal­ten. Teil­weise wer­den Pati­en­ten so dop­pelt gezählt“, erklärt Priv. Doz. Alex­an­der Zou­faly vom Sozi­al­me­di­zi­ni­schen Zen­trum Süd in Wien. „Eine Neu-Dia­­gnose ist nicht gleich eine Neu­an­ste­ckung. Sie kann bereits ein paar Jahre zurückliegen.“

Das Euro­pean Centre for Dise­ase Con­trol (ECDC) hat ein neues HIV-Model­­ling Tool zur Ver­fü­gung gestellt, mit dem in den letz­ten Wochen in Inns­bruck gerech­net wurde: „Nach den HIV-Model­­len der ECDC ist die Inzi­denz in Öster­reich leicht rück­läu­fig“, berich­tet Zangerle.

Als „Ersatz“ gibt es die HIV-Kohor­­ten­s­tu­­die, in der die Daten von knapp 9.000 Pati­en­ten in den letz­ten 30 Jah­ren gesam­melt und aus­ge­wer­tet wur­den. Der­zeit sind rund 4.600 HIV-Pati­en­­ten in einem der sie­ben HIV-Zen­­tren in Öster­reich in Behand­lung, 2.200 sind ver­stor­ben und 1.600 aus der Kohor­ten­stu­die aus­ge­schie­den (bei einem grö­ße­ren Teil han­delt es sich um Rück­keh­rer in Her­kunfts­län­der; die übri­gen wer­den bei nie­der­ge­las­se­nen Ärz­ten betreut). Die Dun­kel­zif­fer der­je­ni­gen, die zwar HIV posi­tiv sind, aber noch nicht dia­gnos­ti­ziert wur­den, wird auf bis zu 20 Pro­zent geschätzt. Dem­zu­folge leben in Öster­reich rund 8.500 HIV-Infi­­zierte, also rund 0,1 Pro­zent der Bevöl­ke­rung. „Das Ver­hält­nis Män­ner zu Frauen bei den Neu­dia­gno­sen liegt bei 4:1“, sagt Zoufaly.

The­ra­­pie-Aus­­­wahl

Ist die Dia­gnose „HIV“ bestä­tigt, gilt es, rasch mit der anti­re­tro­vi­ra­len The­ra­pie zu begin­nen. Zur Aus­wahl ste­hen NRTIs (Nukleosi­d­ana­loga), NNRTIs (Nicht-nukleosi­­di­­sche Reverse-Tran­­skri­p­­tase-Inhi­­bi­­to­­ren) – beide ver­hin­dern die Tran­skrip­tion des RNA-Virus in DNA und somit die Virus­re­pli­ka­tion – sowie Pro­­­tease-Inhi­­bi­­to­­ren (ver­hin­dern das Zer­schnei­den von Vor­läu­fer­pro­te­inen in für das Virus wich­tige Pro­te­ine) und Inte­­grase-Inhi­­bi­­to­­ren (ver­hin­dern die Inte­gra­tion von vira­ler DNA in das Genom der Zelle). Um die Ent­ste­hung von Resis­ten­zen zu ver­hin­dern, wird eine Kom­bi­na­tion von drei Sub­stan­zen ver­ab­reicht. „Die Aus­wahl an Medi­ka­men­ten ist sehr groß. Es gibt rund 200 ver­schie­dene The­ra­pie­re­gimes“, erklärt Zan­gerle. Dem­nach wer­den die drei häu­figs­ten zu jeweils zwölf Pro­zent ange­wen­det, drei Vier­tel der Pati­en­ten erhal­ten eines der zehn häu­figs­ten The­ra­pie­re­gimes. Fak­to­ren, die bei der Aus­wahl der Medi­ka­mente eine Rolle spie­len, sind die Virus­last, die Nie­­ren- und Leber­funk­tion bezie­hungs­weise Co-Mor­­bi­­di­­tä­­ten sowie das Resistenzprofil.

Durch bes­sere The­ra­pie­mög­lich­kei­ten sind Resis­ten­zen in den letz­ten 15 Jah­ren sel­te­ner und weni­ger bedeut­sam gewor­den. „Ent­ste­hen Resis­ten­zen, ist meis­tens die The­ra­pie insuf­fi­zi­ent, wird also nicht regel­mä­ßig ein­ge­nom­men“, sagt Zou­faly. Eine andere Mög­lich­keit für die Ver­brei­tung von Resis­ten­zen ist die Anste­ckung von jeman­dem, der die Medi­ka­mente nur spo­ra­disch einnimmt.

Die bes­sere Com­pli­ance heut­zu­tage liegt am guten Neben­wir­kungs­pro­fil der Sub­stan­zen. Abge­se­hen von ver­ein­zelt auf­tre­ten­den ZNS-Sym­­p­to­­men wie Schwin­del und Schlaf­stö­run­gen oder aber auch gastro­in­tes­ti­na­len Beschwer­den tre­ten kaum uner­wünschte Wir­kun­gen auf. Dar­über hin­aus müs­sen die Medi­ka­mente meist nur noch ein­mal täg­lich ein­ge­nom­men wer­den. Man­che Kom­bi­na­tion von drei Sub­stan­zen ist sogar in einer Tablette erhält­lich, was eine wesent­li­che Ver­ein­fa­chung im Ver­gleich zu frü­he­ren The­ra­pien dar­stellt. Zan­gerle dazu: „The­ra­pien waren frü­her kom­pli­ziert. Die Tablet­ten muss­ten oft drei Mal täg­lich ein­ge­nom­men wer­den, man­che davon nüch­tern, andere wie­derum nicht“.

Um auch eine ver­ti­kale Anste­ckung – von der Schwan­ge­ren auf das Kind – zu ver­mei­den, ist die Wei­ter­füh­rung der The­ra­pie auch wäh­rend der Schwan­ger­schaft wich­tig. „Auch wenn die Medi­ka­mente nicht ideal für eine Schwan­ger­schaft sind, soll­ten sie wäh­rend der Schwan­ger­schaft im Regel­fall nicht geän­dert wer­den. Es ist keine Sub­stanz wirk­lich ver­bo­ten, nur die sichere Kate­go­ri­sie­rung fehlt“, erklärt Zan­gerle. Wird beim HIV-Scree­­ning, das seit 2010 Teil der Mut­­ter-Kind-Pass-Unter­­su­chung ist, eine Infek­tion dia­gnos­ti­ziert, ist die Aus­wahl aller­dings enger: „Vor allem auf Pro­tease­hem­mer basierte Regimes wer­den wäh­rend einer Schwan­ger­schaft häu­fig benutzt“, führt Zou­faly aus.

Erfolg in Zahlen

Der Erfolg der neue­ren anti­re­tro­vi­ra­len The­ra­pien lässt sich auch in Zah­len aus­drü­cken; als Todes­ur­sa­che spielt AIDS nur noch eine unter­ge­ord­nete Rolle. Zan­gerle zu den Zah­len: „Die Todes­rate ist seit den 1990er Jah­ren um 90 Pro­zent zurück­ge­gan­gen“. Rund ein Drit­tel stirbt an AIDS; in den ande­ren Fäl­len hängt die Todes­ur­sa­che oft vom Lebens­stil ab. „Viele der i.v.-Drogenkonsumenten sind mit Hepa­ti­tis B oder C koin­fi­ziert“, nennt er ein Bei­spiel. In die­sen Fäl­len steht oft eine Leber­zir­rhose bezie­hungs­weise ein Kar­zi­nom im Vordergrund.

Gene­rell sind mali­gne Erkran­kun­gen bei Men­schen, die HIV-posi­­tiv sind, eine häu­fi­gere Todes­ur­sa­che als in der Gesamt­be­völ­ke­rung. Zum Groß­teil ist dies mit ande­ren vira­len Co-Infe­k­­ti­o­­nen asso­zi­iert, allen voran das Anal- und Cer­vix­kar­zi­nom, das durch eine Co-Infe­k­­tion mit dem Huma­nen Papil­­loma-Virus aus­ge­löst wird, und Non-Hodgkin-Lym­­phome, die durch eine Reak­ti­vie­rung des Epstein-Barr-Virus ent­ste­hen. Auch Lun­gen­kar­zi­nome kom­men häu­fig vor, denn „der Anteil an Rau­chern unter HIV-Infi­­zier­­ten ist höher als in der Gesamt­be­völ­ke­rung“, weiß Zangerle.

Eben­falls eine große Rolle spie­len kar­dio­vasku­läre Erkran­kun­gen – so ist bei­spiels­weise das Risiko, einen Herz­in­farkt zu erlei­den, um 50 Pro­zent erhöht. „Die Immun­re­ak­tion auf die Virus­in­fek­tion bedeu­tet eine kon­stante Ent­zün­dung im Kör­per. Dadurch wir die Ent­ste­hung und Pro­gres­sion von Arte­rio­skle­rose begüns­tigt“, erklärt Zoufaly.

Obwohl die HIV-Tes­t­­rate in Öster­reich mit jähr­lich mehr als 75 Tests pro 1.000 Ein­woh­ner im euro­päi­schen Ver­gleich sehr hoch ist, liegt der Anteil der Spät­dia­gno­sen (wenn die CD4+-Zahl unter 350 pro Mikro­li­ter bei Dia­gno­se­stel­lung liegt) kon­stant bei rund 40 Pro­zent. „Das Ziel ist eine frü­here Dia­gnose“, erklärt Zou­faly, denn: „Wird mit der The­ra­pie früh begon­nen, ist die Lebens­er­war­tung annä­hernd nor­mal und die Virus­last liegt dau­er­haft unter der Nach­weis­grenze. Es erfolgt also keine Ansteckung.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​25.06.2016