Herz­rhyth­mus­stö­run­gen: Dia­gnose entscheidend

15.12.2016 | Medi­zin

Die Band­breite an Rhyth­mus­stö­run­gen von harm­lo­sen Extra­sy­stolen bis hin zum plötz­li­chen Herz­tod ist groß – ebenso viel­fäl­tig sind deren Ursa­chen. Das Haupt­ri­siko beim inter­mit­tie­ren­den Vor­hof­flim­mern etwa besteht darin, es nicht zu dia­gnos­ti­zie­ren. Von Mar­lene Weinzierl

Sehr oft tre­ten Arrhyth­mien gar nicht in Stress­si­tua­tio­nen oder bei Belas­tung, son­dern im Vago­to­nus auf, der bei­spiels­weise ein häu­fi­ger Aus­lö­ser von harm­lo­sen Extra­sy­stolen ist“, erklärt Univ. Doz. Franz Xaver Roi­t­hin­ger von der II. Inter­nen Abtei­lung am Lan­des­kli­ni­kum Wie­ner Neu­stadt. Zu Rhyth­mus­stö­run­gen kann es aller­dings auch auf­grund ande­rer Erkran­kun­gen wie etwa einer Hyper­t­hy­reose kom­men; in sel­te­nen Fäl­len ist eine virale Infek­tion die Ursache.

Am häu­figs­ten berich­ten Pati­en­ten über Extra­sy­stolen, die bei bis zu 30 Pro­zent der Bevöl­ke­rung auf­tre­ten, jedoch eine „gut­ar­tige Vari­ante der Herz­rhyth­mus­stö­rung dar­stel­len“, wie Roi­t­hin­ger betont. Die oft als „Herz­stol­pern“ bezeich­ne­ten Unre­gel­mä­ßig­kei­ten kämen „prak­tisch bei jedem Men­schen vor, wer­den aber nicht immer bemerkt und daher in vie­len Fäl­len gar nicht gemel­det“. Sie tre­ten unter Umstän­den auch im Rah­men eines Infek­tes auf und ver­ge­hen wie­der von selbst. Aus­ge­löst wer­den sie zumeist im lin­ken Atrium und im rechts­ven­tri­ku­lä­ren Aus­fluss­trakt, wobei die meis­ten Men­schen mit Extra­sy­stolen „herz­ge­sund“ sind, weiß Roi­t­hin­ger aus der Pra­xis. Liegt hin­ge­gen eine ein­ge­schränkte Pump­funk­tion vor, die durch einen Infarkt oder eine Myo­kar­di­tis aus­ge­löst wurde, könn­ten Extra­sy­stolen die Folge einer struk­tu­rel­len Herz­er­kran­kung sein und müs­sen the­ra­piert werden.

Erhöh­tes Insult­ri­siko durch SVT?

Nur etwa ein Pro­zent der Öster­rei­cher lei­det unter supra­ven­tri­ku­lä­ren Tachy­kar­dien (SVT), die aller­dings unter Ver­dacht ste­hen, mit einem erhöh­ten Insult-Risiko in Zusam­men­hang zu ste­hen. „Der­zeit feh­len jedoch Stu­dien, die diese Hypo­these defi­ni­tiv bestä­ti­gen“, erläu­tert Univ. Prof. Ste­fan Kiechl von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Zeigt ein EKG säge­zahn­ar­tige Wel­len in den infe­rio­ren Abtei­lun­gen II, III und aVF, die im Gegen­satz zu den Flim­mer­wel­len beim Vor­hof­flim­mern eine gewisse Regu­la­ri­tät auf­wei­sen, ist dies typisch für ein Vor­hoff­lat­tern des Her­zens. Roi­t­hin­ger: „Hier­bei muss man beach­ten, dass Epi­so­den von Pati­en­ten mit Vor­hof­flim­mern mit­tels Anti­ko­agu­lan­tien auch in der haus­ärzt­li­chen Pra­xis wie­der in den Sinus­rhyth­mus über­führt wer­den kön­nen, wäh­rend das Vor­hoff­lat­tern hin­ge­gen meist nicht von selbst wie­der auf­hört und nur mit­tels einer Injek­tion im Kran­ken­haus, durch einen Elek­tro­schock oder mit­hilfe einer Kathe­te­ra­b­la­tion the­ra­piert wer­den kann.“ Anti­ar­rhyth­mika wie Amio­daron könn­ten ledig­lich dazu bei­tra­gen, eine mini­male Puls­kon­trolle zu erlangen.

Die am zweit­häu­figs­ten vor­kom­mende Herz­rhyth­mus­stö­rung stellt das Vor­hof­flim­mern (VHF) dar. Etwa fünf bis zehn Pro­zent der Bevöl­ke­rung sind davon betrof­fen; bei den über 80-Jäh­­ri­­gen sind es bis zu 20 Pro­zent. „Viele Pati­en­ten, die Vor­hof­flim­mern ver­spü­ren, sind dadurch sehr beein­träch­tigt und suchen ver­mehrt den Arzt auf“, berich­tet Roi­t­hin­ger. Der Zusam­men­hang zwi­schen Vor­hof­flim­mern und einem erhöh­ten Insult­ri­siko ist im Gegen­satz zur supra­ven­tri­ku­lä­ren Tachy­kar­die ein­deu­tig belegt, wes­halb eine auf­merk­same Dia­gnos­tik auch dann wich­tig sei, wenn der Pati­ent keine Beschwer­den hat. Roi­t­hin­ger emp­fiehlt, bei Per­so­nen über 65 Jah­ren „aktiv“ nach Vor­hof­flim­mern zu fahn­den. Hilf­reich seien dabei die Fra­gen nach einem unre­gel­mä­ßi­gen Puls oder ob das Mess­ge­rät des Pati­en­ten beim Blut­druck­mes­sen zu Hause manch­mal „ver­rückt spiele“. Beant­wor­tet der Pati­ent diese Fra­gen mit „Ja“, deute dies auf ein erhöh­tes Schlag­an­fall­ri­siko auf­grund eines (noch) nicht dia­gnos­ti­zier­ten Vor­hof­flim­merns hin. „Oft kann ein unre­gel­mä­ßi­ger Puls­schlag bereits beim Pul­sen fest­ge­stellt wer­den“, sagt Kiechl. Und wei­ter: „Mitt­ler­weile ste­hen auch Han­dy­ap­pli­ka­tio­nen zur Ver­fü­gung, mit­hilfe derer der Pati­ent auch zu Hause die Mög­lich­keit hat, ein Vor­hof­flim­mern zu erken­nen.“ Aus­schlag­ge­bend für die Ent­schei­dung, ob und wel­che The­ra­pie vor­ge­nom­men wird, ist auch, ob es sich um par­oxys­ma­les, per­sis­tie­ren­des oder um per­ma­nen­tes Vor­hof­flim­mern handelt.

Inter­mit­tie­ren­des Vor­hof­flim­mern: oft nicht diagnostiziert 

Das 24-Stun­­­den-EKG bezeich­net Kiechl als prak­ti­ka­bel; es ist jedoch oft zu kurz bei Pati­en­ten mit par­oxys­ma­len Rhyth­mus­stö­run­gen, bei denen oft nur indi­rekte Hin­weise der Stö­rung vor­lie­gen. Das Haupt­ri­siko beim inter­mit­tie­ren­den Vor­hof­flim­mern bestehe zunächst darin, es nicht zu dia­gnos­ti­zie­ren. So könne häu­fig bei Schla­g­an­­fall-Pati­en­­ten wäh­rend eines 14-tägi­­gen sta­tio­nä­ren Auf­ent­hal­tes trotz aller medi­zi­ni­schen Unter­su­chun­gen die Ursa­che des Insults nicht fest­ge­stellt wer­den, berich­tet Kiechl aus der Pra­xis. Nur weil das EKG wäh­rend des gesam­ten Zeit­rau­mes keine Rück­schlüsse zulässt, heißt das aber noch nicht, dass kein Vor­hof­flim­mern vor­liegt. „Spe­zi­ell bei die­sen Pati­en­ten muss man daran den­ken, nach der Ent­las­sung erneut ein EKG-Moni­­to­­ring vor­zu­neh­men“, so der Experte. Lie­fert ein 24-Stun­­­den-EKG bei einer Ver­dachts­dia­gnose keine ein­deu­ti­gen Hin­weise, kann es not­wen­dig sein, Lang­zeit­ab­lei­tun­gen über sie­ben Tage oder län­ger durch­zu­füh­ren, um diese Epi­so­den zu fin­den. In der Pra­xis erweist sich die­ser Ansatz aller­dings oft als schwie­rig: „Es ist natür­lich ein Kos­ten­fak­tor. Den Ärz­ten man­gelt es an Zeit, um sich für meh­rere Stun­den mit der Aus­wer­tung eines EKGs zu beschäf­ti­gen.“ Es bräuchte daher für den Pati­en­ten leicht anwend­bare und gut ver­träg­li­che Instru­men­ta­rien, die idea­ler­weise über eine auto­ma­ti­sche Aus­wer­tungs­soft­ware ver­fü­gen, um eine effi­zi­ente Dia­gnos­tik zu ermög­li­chen. „Eine der­ar­tige Option steht zum jet­zi­gen Zeit­punkt lei­der noch nicht zur Ver­fü­gung“, bedau­ert Kiechl.

Eine Alter­na­tive zum kon­ven­tio­nel­len EKG bie­ten moderne rhyth­mo­lo­gi­sche Unter­su­chungs­me­tho­den wie externe Event-Recor­­der, die dem Pati­en­ten für zwei bis drei Wochen zur Ver­fü­gung gestellt wer­den. Für Pati­en­ten, bei denen die Rhyth­mus­stö­rung nur etwa ein­mal alle drei Monate auf­tritt, emp­feh­len die Exper­ten implan­tier­bare Loop-Recor­­der. Wurde Vor­hof­flim­mern erst ein­mal dia­gnos­ti­ziert, sei die Behand­lung selbst „keine große Her­aus­for­de­rung mehr“, stellt Kiechl klar. Risiko-Scores zur Berech­nung des indi­vi­du­el­len Schlag­an­fall­ri­si­kos wie zum Bei­spiel mit­tels CHA2DS2-VASC-Score seien gut eta­bliert und bereits weit ver­brei­tet. Anhand der Berech­nun­gen lässt sich auch fest­stel­len, ob über­haupt eine The­ra­pie not­wen­dig ist. Han­delte es sich etwa um eine junge Per­son mit Vor­hof­flim­mern, die keine wei­te­ren Risi­ko­fak­to­ren auf­weist, sei das Insult-Risiko so klein, dass mit einer medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie noch zuge­war­tet wer­den könne. Jedoch weist der über­wie­gende Teil der Pati­en­ten mit mehr als 90 Pro­zent ein hohes Risiko auf. „Für diese Pati­en­ten­gruppe sind mit Anti­ko­agu­lan­tien und Vit­a­min-K-Ant­a­go­­nis­­ten seit vie­len Jah­ren effek­tive Medi­ka­mente auf dem Markt“, betont Kiechl.

NOAKs: genau erklären

Unab­hän­gig vom Alter des Pati­en­ten wer­den seit eini­gen Jah­ren ver­stärkt neue orale Anti­ko­agu­lan­tien (NOAKs) ein­ge­setzt. Sie sind in der Hand­ha­bung wesent­lich ein­fa­cher als frü­her ein­ge­setzte The­ra­pien und auch siche­rer, was das Risiko einer intra­ze­re­bra­len Hämor­rha­gie betrifft, erläu­tert Kiechl. Der Experte weist dar­auf hin, dass man dem Pati­en­ten die Anwen­dung der Medi­ka­mente jedoch genau erklä­ren muss: „Wich­tig ist der Hin­weis, dass die Medi­ka­mente nur hel­fen, wenn sie regel­mä­ßig ein­ge­nom­men wer­den. Der Pati­ent muss wis­sen, dass bereits auf­grund ein­zel­ner feh­len­der Dosen kein oder nur ein stark redu­zier­ter The­ra­pie­er­folg erzielt wird.“ Roi­t­hin­ger ergänzt: „Herz­wirk­same Medi­ka­mente kön­nen sowohl güns­tige als auch ungüns­tige Wir­kung zei­gen und auch selbst Herz­rhyth­mus­stö­run­gen aus­lö­sen. Wer­den bei­spiels­weise Beta­blo­cker ein­ge­setzt, kön­nen Extra­sy­stolen als Folge des zu lang­sa­men Pul­ses auf­tre­ten.“ Da sie dar­über hin­aus nicht sel­ten mit ande­ren Medi­ka­men­ten des Pati­en­ten inter­agie­ren, sollte die­ser einen Aus­weis erhal­ten und in regel­mä­ßi­gen Abstän­den – beson­ders bei Neu­ver­schrei­bun­gen – sei­nen Haus­arzt kon­sul­tie­ren. Unab­hän­gig von der Medi­ka­tion mit alten oder neuen Anti­ko­agu­lan­tien ist die rich­tige Blut­druck­ein­stel­lung essen­ti­ell, um einer durch Anti­ko­agu­la­tion begüns­tig­ten Hirn­blu­tung vor­zu­beu­gen. Letz­tere trete vor allem dann auf, wenn neben der Medi­ka­tion zusätz­lich Blut­druck­spit­zen vor­han­den sind“, warnt Kiechl.

Vor­hof­flim­mern – die For­men

Par­oxys­ma­les (inter­mit­tie­ren­des) Vor­hof­flim­mern

Dauer: maximal sie­ben Tage
selbst­li­mi­tie­rend
Kurze Pha­sen des Vor­hof­flim­merns wech­seln mit einer tage­lan­gen Phase im regu­lä­ren Sinus­rhyth­mus ab. Das Atrium ist meist gesund, der Pati­ent hat jedoch auf­grund des stän­di­gen Wech­sels zwi­schen Vor­hof­flim­mern und regu­lä­rem Sinus­rhyth­mus meist einen hohen Leidensdruck.

Per­sis­tie­ren­des Vor­hof­flim­mern
Dauer: mehr als sie­ben Tage
nicht selbst­li­mi­tie­rend
Eine Kon­ver­sion muss mit­tels medi­ka­men­tö­ser The­ra­pie indu­ziert wer­den. Eine Alter­na­tive ist elek­tri­sche Kardioversion.

Per­ma­nen­tes (frü­her: chro­ni­sches) Vor­hof­flim­mern
Dauer: mehr als sechs Monate
Ein regel­mä­ßi­ger Sinus­rhyth­mus kann weder phar­ma­ko­lo­gisch noch elek­trisch wie­der­her­ge­stellt wer­den oder Arzt und Pati­ent sind über­ein­ge­kom­men, kei­nen wei­te­ren Rhyth­mi­sie­rungs­ver­such zu unternehmen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 23–24 /​15.12.2016