COPD: The­ra­pie – Mit oder ohne Kortikosteroide?

25.09.2016 | Medizin

Mit oder ohne Kortikosteroide?

COPD-Pati­en­ten pro­fi­tie­ren deut­lich von einer LAMA/LABA-Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie. Noch ist nicht geklärt, wer dar­über hin­aus zusätz­lich inha­la­tive Kor­ti­kos­te­ro­ide erhal­ten soll.
Von Mar­lene Weinzierl

Auf die Frage nach abso­lu­ten Zah­len zur Prä­va­lenz der COPD gibt es keine gene­relle Ant­wort“, erklärt Univ. Prof. Horst Olschew­ski von der Abtei­lung für Pul­mo­no­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Laut einem Bericht des Haupt­ver­ban­des der öster­rei­chi­schen Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger aus dem Jahr 2012 liegt die Prä­va­lenz in Öster­reich je nach Unter­su­chungs­me­thode und Defi­ni­ti­ons­kri­te­rien zwi­schen 22 und 48 Prozent.

Vor dem 40. Lebens­jahr kommt die Erkran­kung kaum vor, ab 55 Jah­ren hin­ge­gen ist ein stei­ler Anstieg der Inzi­denz zu beob­ach­ten. „Man kann also davon aus­ge­hen, dass die Zahl der Betrof­fe­nen auch in Öster­reich im Stei­gen begrif­fen ist“, meint Priv. Doz. Bernd Lam­precht von der Kli­nik für Lun­gen­heil­kunde am Kep­ler Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum in Linz. Laut dem Exper­ten liegt die Dun­kel­zif­fer bei über 80 Pro­zent, bei den schwe­ren Sta­dien (Grad III und IV) bei 50 Pro­zent. Gründe dafür sind, dass die – oft Niko­tin-abhän­gi­gen Betrof­fe­nen – Arzt­be­su­che ver­mei­den ebenso wie unzu­rei­chende oder falsch durch­ge­führte Begutachtungen.

Olschew­ski nennt einen wei­te­ren Grund für die hohe Zahl an Betrof­fe­nen: „Bei vie­len wird lange Zeit keine genaue Dia­gnose gestellt.“ Ob die Sym­ptome auf COPD oder eine andere (Atemwegs-)Erkrankung hin­wei­sen, kann oft nicht ein­deu­tig geklärt wer­den. Häu­fig kommt es dann zunächst zu ande­ren Dia­gno­sen wie zum Bei­spiel vor­be­stehen­des Asthma, eine exo­gene all­er­gi­sche Alveo­li­tis oder Lun­gen­fi­brose. „Nicht sel­ten“ ver­ur­sacht auch eine Herz­in­suf­fi­zi­enz ähn­li­che Beschwer­den wie eine COPD. Lam­precht ergänzt: „Bei jun­gen Erwach­se­nen, die Sym­ptome einer schwergra­di­gen COPD zei­gen, kann ein erb­li­cher Alpha-1-Anti­tryp­sin­man­gel die Ursa­che für die Beschwer­den sein.“

Vor­aus­set­zung: kumu­la­tive Exposition

Da für die Ent­wick­lung einer COPD eine kumu­la­tive Schadstoff-Exposition(Tabakrauch, Holz­rauch, Staub, Gase, Dämpfe) über einen län­ge­ren Zeit­raum erfor­der­lich ist, kommt es sel­ten zur Mani­fes­ta­tion der Erkran­kung vor dem 40. Lebens­jahr. Unter Umstän­den – durch früh­zei­ti­gen Tabak­kon­sum oder gehäuf­tes Auf­tre­ten von kind­li­chen Infek­ten – ist es jedoch durch­aus mög­lich, dass bereits ein 30-Jäh­ri­ger erste Sym­ptome einer COPD zeigt. Wes­we­gen Lam­precht eine starre Alters­grenze für falsch hält. Und wei­ter: „Ich würde eine COPD vor dem 40. Lebens­jahr nicht von vorn­her­ein aus­schlie­ßen.“ Die erste Unter­su­chung bei Ver­dacht auf eine COPD ist die Spi­ro­me­trie; sie stellt der­zeit die „wich­tigste dia­gnos­ti­sche Maß­nahme“ dar. Und obwohl es in den Richt­li­nien vor­ge­se­hen ist, wird die Spi­ro­me­trie im Rah­men der Dia­gnos­tik einer COPD zu sel­ten durch­ge­führt. Dem­nach hat rund ein Drit­tel der Öster­rei­cher, die sagen, an COPD zu lei­den, noch nie einen Lun­gen­funk­ti­ons­test absolviert.

„Typi­sches Merk­mal einer COPD ist die Fluss­li­mi­tie­rung durch ver­engte Bron­chien. Ist der Befund in die­ser Hin­sicht auf­fäl­lig und lässt sich der Ver­dacht durch eine gezielte Ana­mnese mit Iden­ti­fi­ka­tion von Risi­ko­fak­to­ren erhär­ten, ist eine Zuwei­sung an den Pneu­mo­lo­gen ange­zeigt“, erklärt Lam­precht. Wei­tere dia­gnos­ti­sche Maß­nah­men sind Body­plethys­mo­gra­phie, Lun­gen­rönt­gen sowie Blut­gas­ana­lyse. Die moderne bild­ge­bende Dia­gnos­tik gewinnt bei COPD immer mehr an Bedeu­tung. Lam­precht dazu: „Die Com­pu­ter­to­mo­gra­phie und in Zukunft wahr­schein­lich auch ver­stärkt die Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie machen es mög­lich, den Anteil der Bron­chi­tis-Kom­po­nente und jenen des Lun­gen­em­phy­sems genauer zu quan­ti­fi­zie­ren, um eine opti­male The­ra­pie­ent­schei­dung tref­fen zu können.“

Zu den inha­la­ti­ven Sub­stan­zen, die der­zeit bei der Stan­dard­the­ra­pie der sta­bi­len COPD ein­ge­setzt wer­den, zäh­len die lang wirk­sa­men Anti­cho­liner­gika (LAMA) und die lang wirk­sa­men Beta­sym­pa­tho­mime­tika (LABA). „Die größ­ten Erfolge sehen wir der­zeit bei der Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie der bei­den“, erklärt Lam­precht. Dabei fin­den sich LAMA und LABA zusam­men in einem Inha­la­tor. Nach der Anwen­dung kommt es zur maxi­ma­len Bron­cho­di­la­ta­tion; die Beschwer­de­sym­pto­ma­tik – allen voran Dys­pnoe – wird redu­ziert, die Lun­gen­funk­tion sowie die Lebens­qua­li­tät ins­ge­samt nach­weis­lich ver­bes­sert. Laut dem Exper­ten zei­gen wei­tere Daten, dass die Kom­bi­na­tion von LAMA und LABA auch in der Lage ist, die pro­gnos­tisch gefürch­te­ten COPD-Exazer­ba­tio­nen zu redu­zie­ren. Der große Erfolg die­ser Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie in Öster­reich sei auch dar­auf zurück­zu­füh­ren, dass „trotz ver­stärk­ter posi­ti­ver Effekte es nicht ver­mehrt zu Neben­wir­kun­gen kommt“, unter­streicht Olschewski.

Die zweite Säule der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie bil­den anti­in­flamma­to­ri­sche Prä­pa­rate, die vor allem bei häu­fi­gen Exazer­ba­tio­nen ein­ge­setzt wer­den. Dazu zäh­len haupt­säch­lich inha­la­ti­ves Kor­ti­kos­te­roid (ICS) sowie das oral ver­ab­reichte Roflu­mi­last. „Die­ses ver­ur­sacht im Ver­gleich zu inha­la­ti­ven Medi­ka­men­ten aller­dings deut­lich mehr Neben­wir­kun­gen“, gibt Olschew­ski zu bedenken.

Die Wahl der Therapie

„Wel­che The­ra­pie­kom­bi­na­tion gewählt wird, hängt im Wesent­li­chen vom Sta­dium der Erkran­kung, von der Sym­pto­ma­tik des Pati­en­ten, vom Risiko für Exazer­ba­tio­nen und ein wenig auch von Bio­mar­kern ab“, erklärt Lam­precht. Aktu­ell wird inten­siv über Eosi­no­phile als Bio­mar­ker dis­ku­tiert – und zwar des­halb, weil man sich bei Eosi­no­phi­lie am ehes­ten einen Bene­fit von einer Kor­ti­son-The­ra­pie erwar­tet. „Wei­ters lässt sich dadurch auch fest­stel­len, ob die Erkran­kung auch Cha­rak­te­ris­tika von Asthma beinhal­tet, das sehr häu­fig mit einer Eosi­no­phi­lie ein­her­geht“, führt Lam­precht wei­ter aus. Der Bio­mar­ker ist somit auch ein mög­li­cher Bau­stein bei der Abgren­zung des Phä­no­typs „ACOS“. „Pati­en­ten mit dem soge­nann­ten Asthma-COPD-Over­lap-Syn­drom soll­ten eine andere Behand­lung als klas­si­sche COPD­Pa­ti­en­ten erhal­ten“, wie Lam­precht betont. Diese Pati­en­ten­gruppe pro­fi­tiere am ehes­ten von einer The­ra­pie mit einem inha­la­ti­ven Kortikoid.

Stel­len­wert der LABA/ICS-Kom­bi­na­tion

In den ver­gan­ge­nen Jah­ren hat es immer wie­der Dis­kus­sio­nen über den Stel­len­wert einer LABA/ICS-Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie gege­ben. Lam­precht dazu: „Der Effekt einer LAMA/LABA-Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie ist aus­ge­prägt und unbe­strit­ten. Noch nicht voll­stän­dig geklärt ist, wel­che Pati­en­ten­gruppe zusätz­lich auch von einer inha­la­ti­ven Kor­ti­kos­te­ro­idthe­ra­pie pro­fi­tiert. „In Öster­reich gibt es dem­nach Kor­rek­tur­be­darf bei der über­durch­schnitt­li­chen Ver­sor­gung von COPD-Pati­en­ten mit inha­la­ti­ven Kor­ti­kos­te­ro­iden“, kon­sta­tiert Lam­precht – auch wenn bereits ein vor­sich­ti­ger Trend zur Reduk­tion von inha­la­ti­ven Kor­ti­kos­te­ro­iden zu erken­nen sei.

Bei einer schwe­ren COPD ste­hen für die The­ra­pie kurz wirk­same Anti­cho­liner­gika (SAMA) und Beta-2-Ago­nis­ten (SABA) zur Ver­fü­gung, die als reine Bedarfs- und Not­fall­me­di­ka­mente rasche Hilfe gewähr­leis­ten sol­len. Men­schen, die an COPD lei­den, emp­fiehlt Lam­precht dar­über hin­aus, sich gegen Influ­enza und Pneu­mo­kok­ken imp­fen zu las­sen, um zusätz­li­che Kom­pli­ka­tio­nen zu ver­mei­den. Einen „hohen Stel­len­wert“ (Lam­precht) hat auch die pneu­mo­lo­gi­sche Reha­bi­li­ta­tion, die nach­weis­lich die Leis­tungs­fä­hig­keit ver­bes­sern und Sym­ptome der Krank­heit redu­zie­ren kann.

Über die The­ra­pie­treue der Pati­en­ten gibt es „keine zuver­läs­si­gen Anga­ben“, sagt Olschew­ski. Geht man jedoch von der Zahl der ver­kauf­ten Medi­ka­mente aus, könne man dar­aus schlie­ßen, dass „ein gro­ßer Teil der Ver­ord­nun­gen offen­bar nie­mals wie­der­holt wird und eine feh­lende oder nur kurz­fris­tig vor­han­dene Com­pli­ance der Pati­en­ten zeigt“.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2016