In einem österreichischen Wochenmagazin verwies kürzlich ein Autor in einem Beitrag auf das Problem, dass staatliche Bürokratie regelorientiert und nicht lösungsorientiert funktioniere. Damit käme die staatliche Verwaltung – so die kritische Analyse des Schreibers – im Normalbetrieb gut zurecht, scheitere aber in der Krise. Was hier der Staatsbürokratie angelastet wird, scheint allerdings schon im Handeln der Normengeber bestimmend zu sein. Denn sie schaffen Regeln, als ob es darum ginge, die Verwaltung mit lebensnotwendigem Futter zu versorgen, bauen Strukturen, als müssten sie den Verwaltern eine Heimstätte geben und dekretieren Sanktionen, um den Regeln Macht und Durchsetzungskraft zu verleihen.
Ein Beispiel aus dem Gesundheitswesen gefällig? Ursache vieler Probleme unseres Gesundheitswesens ist die strikte sektorale Trennung zwischen extra- und intramuralem Bereich und die damit verbundene Finanzierung des Versorgungssystems. Die Analyse ist klar, das Ziel, dass medizinische Versorgung dort geschehen solle, wo sie am sinnvollsten ist, allgemein akzeptiert. Dass dazu der Leistung auch die Finanzierung folgen muss, unstrittig. Also galt und gilt es, ein Regelwerk zu schaffen, um die akzeptierten Erkenntnisse umzusetzen. So war es bei der Gesundheitsreform 2005 wie dann auch bei der Folgereform 2013. Das eine Mal eine Bundesgesundheitskommission und neun Gesundheitsplattformen, später ergänzend eine Bundeszielsteuerungskommission und neun Landeszielsteuerungskommissionen. Dazu zuerst ein Reformpool zum intersektoralen Finanzausgleich und später ein virtuelles Budget, das denselben Zweck verfolgte. Alles in an Regeln reichen Reformgesetzen, Begleitgesetzen und Staatsverträgen bundeseinheitlich wie auch föderal von den Gesetzgebern beschlossen.
Obwohl all diese Regelwerke – so wie es derzeit aussieht – das Ziel auch nicht nur im Ansatz erreicht haben, wird die Strategie fortgesetzt. Die medizinische Primärversorgung soll gestärkt werden. Wieder eine schlüssige und unbestrittene Analyse. Österreich ist ein Land mit einer unterentwickelten Integration der verschiedensten Leistungserbringer als Unterstützer der Hausärzte in der Primärversorgung. Die Leistungskataloge der Allgemeinmediziner sind zum Teil veraltet, die Honorare und die Arbeitsbedingungen abschreckend und ein Generationswechsel steht vor der Tür. Die Zunahme des Anteils von Ärztinnen bei insgesamt sinkender Zahl an Ärztenachwuchs und die geplanten Patientenauslagerungen aus den Krankenhäusern rufen nach neuen Formen der Zusammenarbeit, die fehlende strukturierte Zusammenarbeit mit den nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen nach Integration, Koordination und verbindlicher Kooperation. Teambildung um den Hausarzt lautet der vielversprechende Konsens. Doch was geschieht wirklich? Die „Hausärzte alt“, aus deren Praxen mit wenig Aufwand durch eine Optimierung der Zusammenarbeit untereinander und mit den anderen Gesundheitsberufen rasch ein suffizientes Versorgungsnetzwerk entstehen könnte, werden zum Auslaufmodell degradiert und eine zentrumsorientierte Primärversorgung favorisiert. Top-down soll die Bevölkerung in Zukunft von den staatlichen Segnungen der medizinischen Basisversorgung überzeugt werden. Ebenso sollen von den Ländern verordnete Stellenpläne auf Basis der regionalen Strukturplanung unter Ausschluss ärztlicher Erfahrung und Expertise festlegen, wo Bedarf nach hausärztlicher Versorgung gegeben ist. Ein eigenes Bundesgesetz soll einen bundesweiten Gesamtvertrag vorgeben, der die regionalen Krankenkassen zum Gleichschritt zwingt und die Leistungserbringer an die Kandare nimmt.
Und wieder wird es nicht funktionieren. Weil die Finanzierungsfrage auch ein PHC-Gesetz nicht lösen kann, weil freie Ärzte nicht zur Übernahme von wirtschaftlicher, organisatorischer und medizinischer Verantwortung in staatlichen Regeln unterworfenen Zentren gezwungen werden können und damit die angedachten Zentren rasch Verwaltungseinheiten mit bürokratischen Leitstrukturen werden, unter denen auch die Bevölkerung leiden wird. Und zudem steht die Krise, die eine Regelorientierung nicht lösen kann, sondern Lösungsorientierung verlangt, unmittelbar vor der Tür: Ärztemangel und Mangel an nicht-ärztlichem Personal, begleitet von den leeren Kassen der öffentlichen Haushalte.
Artur Wechselberger
Präsident der Österreichischen Ärztekammer
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2015