USA The­ra­pie­op­tio­nen am Lebens­ende: Gesprä­che wer­den honoriert

15.12.2015 | Politik

Ab Jän­ner 2016 wer­den in den USA Ärz­ten, die Medi­care-Pati­en­ten ver­sor­gen, Gesprä­che über medi­zi­ni­sche Ent­schei­dun­gen am Lebens­ende ver­gü­tet. Wäh­rend eine ent­spre­chende Initia­tive 2009 rigo­ros abge­lehnt wurde, gibt es für den jet­zi­gen Vor­stoß par­tei­über­grei­fend Unter­stüt­zung. Von Nora Schmitt-Sausen

Death panels: So lau­tet die dra­ma­ti­sche Beschrei­bung für Gesprä­che über Behand­lungs­op­tio­nen am Lebens­abend, die seit Jah­ren durch Teile der US-ame­ri­ka­ni­schen Medien geis­tert. Die Worte fin­den sich auf meter­ho­hen Wer­be­wän­den, im Radio und auch in Inter­net-Kam­pa­gnen im gan­zen Land. Die irre­füh­rende These: Büro­kra­ten wür­den dar­über ent­schei­den, wer im Alter medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung erhält. Auf­ge­stellt wurde diese fal­sche Behaup­tung im Jahr 2009 von der repu­bli­ka­ni­schen Poli­ti­ke­rin Sarah Palin wäh­rend der hit­zi­gen Debatte über die US-ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­re­form; damals soll­ten ent­spre­chende Bera­tungs­ge­sprä­che auf­ge­nom­men wer­den. Doch der Auf­schrei war so groß, dass die Pas­sage aus dem Geset­zes­ent­wurf gestri­chen wer­den musste. Auch spä­ter gelang es nicht, diese zu eta­blie­ren. Zu tief hatte sich Palins Bot­schaft von den angeb­li­chen „death panels“ in den Köp­fen der Ame­ri­ka­ner ein­ge­brannt. Doch die Zei­ten haben sich geän­dert. Inzwi­schen wird der Vor­stoß par­tei­über­grei­fend unter­stützt – ein nach wie vor sel­te­ner Vor­gang in Washing­ton. Die Folge: Künf­tig wer­den Ärzte, die Medi­care-Pati­en­ten ver­sor­gen, für Gesprä­che über medi­zi­ni­sche Ent­schei­dun­gen am Lebens­ende vergütet. 

Die neue Ver­gü­tungs­re­ge­lung macht in den USA den Weg frei für einen offe­ne­ren Umgang mit dem Thema Ster­ben. Bereits ab Januar 2016 wird es einen staat­lich abge­steck­ten Rah­men geben, damit Ärzte mit ihren Pati­en­ten dar­über reden kön­nen, wie sie am Lebens­abend ver­sorgt wer­den wol­len. Es kann bei­spiels­weise zur Spra­che kom­men, ob Pati­en­ten lebens­er­hal­tende Maß­nah­men erhal­ten möch­ten und wenn ja, wel­che. Der Arzt soll dar­über auf­klä­ren, wel­che The­ra­pie­op­tio­nen mög­lich sind, der Pati­ent die für ihn wich­ti­gen Wün­sche äußern. Umfra­gen zufolge geht es dabei vor allem um die Lebens­qua­li­tät und das Schmerzmanagement.

„Pati­en­ten und Fami­lien kön­nen diese Unter­re­dun­gen haben, wann und wo sie wol­len“, erläu­tert Patrick Con­way von der staat­li­chen Behörde Cen­ters for Medi­care and Medi­caid Ser­vices in der New York Times. Die Bera­tun­gen sind mög­lich, bevor Pati­en­ten krank wer­den, nach­dem sie eine schwere Dia­gnose bekom­men haben oder solange sie Hos­piz- oder Pal­lia­tiv­me­di­zin erhalten.

Der Hono­rar­rah­men für die ärzt­li­chen Gesprä­che ist klar defi­niert: Für eine erste halb­stün­dige Bera­tung sol­len in einer Arzt­pra­xis 86 US-Dol­lar abge­rech­net wer­den kön­nen. 80 US-Dol­lar zahlt Medi­care, wenn ein sol­ches Gespräch zwi­schen Arzt und Pati­ent im Kran­ken­haus statt­fin­det. Für eine 30-minü­tige Fol­ge­be­ra­tung zahlt der staat­li­che Ver­si­che­rer neu­er­lich bis zu 75 US-Dol­lar. Wenn Monate oder Jahre spä­ter erneut Gesprä­che erfor­der­lich sein soll­ten, wer­den sie ebenso ver­gü­tet. Warum es nach vie­len Jah­ren der bit­te­ren Kon­tro­verse mög­lich gewor­den ist, die­sen Schritt ziem­lich ohne grö­ßere Wider­stände durch­zu­set­zen, erklärt sich Con­way unter ande­rem auch damit: „Wir haben über­wäl­ti­gend posi­tive Kom­men­tare über die enorme Bedeu­tung die­ser Gesprä­che zwi­schen Ärz­ten und Pati­en­ten bekom­men. Wir wis­sen, dass viele Pati­en­ten und Fami­lien diese Unter­re­dun­gen füh­ren wollen.“

Die­ser Wan­del in der Hal­tung zum Thema ‚medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung am Lebens­ende‘ wird auch an ande­rer Stelle sicht­bar. Auch meh­rere US-ame­ri­ka­ni­sche Pri­vat­ver­si­che­rer hono­rie­ren seit kur­zem sol­che Bera­tungs­ge­sprä­che. Diese Öff­nung erfolgte nicht zuletzt, weil die Ver­si­che­rer ihren Umgang mit dem Ster­ben in Zei­ten des demo­gra­phi­schen Wan­dels ändern müssen.

Gesprächs­trai­ning für Ärzte

In medi­zi­ni­schen Fach­krei­sen in den USA herrscht bereits lange Einig­keit dar­über, dass das soge­nannte „advance care plan­ning“ über­fäl­lig sei. Die Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion bei­spiels­weise macht sich bereits seit vie­len Jah­ren für die nun mög­lich gewor­dene Ver­gü­tungs­re­ge­lung stark. Auch füh­rende Senio­ren­ver­bände ste­hen hin­ter dem Schritt der Obama-Regie­rung, im Medi­care-Sys­tem nun end­lich einen ent­spre­chen­den Mecha­nis­mus für Auf­klä­rungs­ge­sprä­che zu schaffen.

Der demo­kra­ti­sche Abge­ord­nete Earl Blu­men­auer nannte die Ent­schei­dung einen „Wen­de­punkt“ in der Pati­en­ten­ver­sor­gung am Lebens­ende. Blu­men­auer ist der Motor die­ser Initia­tive. Bereits seit sechs Jah­ren arbei­tet er daran, dass die Pati­en­ten­wün­sche bei der Behand­lung am Lebens­abend mehr berück­sich­tigt wer­den. Befür­wor­ter wie Blu­men­auer sind sich einig: Die Ände­rung der Ver­gü­tungs­re­geln ist ein gro­ßer und sym­bo­li­scher, aller­dings nur ein ers­ter Schritt. In einem nächs­ten müs­sen Ärzte in die­sem sen­si­blen Thema und in der Gesprächs­füh­rung geschult wer­den. Schon wäh­rend der Aus­bil­dung an den US-ame­ri­ka­ni­schen Medi­cal Schools soll hier ange­setzt wer­den. So muss bei­spiels­weise auch noch geklärt wer­den, wie die Gesprä­che doku­men­tiert, die Inhalte ver­wal­tet und im Fall der Fälle zugäng­lich gemacht wer­den sollen.

Medi­care: große Rolle am Lebensende

Das staat­li­che Ver­si­che­rungs­pro­gramm Medi­care ver­sorgt in den USA 55 Mil­lio­nen Senio­ren über 65 Jahre sowie Men­schen mit Behin­de­run­gen. Nach Anga­ben der renom­mier­ten Kai­ser Family Foun­da­tion sind etwa drei Vier­tel aller Men­schen, die jedes Jahr in den USA ster­ben, 65 Jahre und älter. Damit ist Medi­care der größte Ver­si­che­rungs­an­bie­ter am Lebens­ende. Die Betreu­ung in den letz­ten Lebens­jah­ren ist in jün­ge­rer Ver­gan­gen­heit immer stär­ker auf die poli­ti­sche Agenda gerückt. In den USA altern der­zeit Mil­lio­nen Mit­glie­der aus der Genera­tion der Babyboomer.

Die gemein­nüt­zige Kai­ser Family Foun­da­tion, die For­schung und Auf­klä­rung im Gesund­heits­we­sen betreibt, weist im Zuge der Debatte über die Bera­tun­gen auch auf die hohen Ver­sor­gungs­kos­ten hin, die bis dato in den USA am Lebens­ende ent­ste­hen. Denn: Circa ein Vier­tel der Medi­care-Aus­ga­ben fal­len laut Anga­ben der Stif­tung für die Behand­lung im letz­ten Lebens­jahr an.

Stuart M. But­ler, Gesund­heits­ex­perte am renom­mier­ten Broo­kings Insti­tut, kom­men­tiert die aktu­elle Ent­wick­lung in einem Fach­bei­trag so: „Es ist ein guter Vor­schlag, der eine wach­sende Erkennt­nis der Ame­ri­ka­ner wider­spie­gelt, dass das Gesund­heits­sys­tem zu leicht auf Auto­pi­lot schal­tet und inva­sive Ver­fah­ren ein­setzt, die oft­mals wenig tun, um die Lebens­qua­li­tät des Pati­en­ten zu ver­bes­sern. Diese Situa­tion ist beson­ders für viele Fami­lien schwie­rig, wenn ein gelieb­ter Ange­hö­ri­ger die letz­ten Wochen des Lebens erreicht hat und Unsi­cher­heit oder Strei­tig­kei­ten über die Wün­sche des Pati­en­ten bestehen.“ Ärzte nun dafür zu bezah­len, sich Zeit für das sen­si­ble und wich­tige Thema zu neh­men, sei „ein guter Anfang“, um der schwie­ri­gen Frage der medi­zi­ni­schen Behand­lung am Lebens­ende zu begegnen.

Die Demo­sko­pie zeigt es: Bis­lang ist der Aus­tausch über medi­zi­ni­sche Ent­schei­dun­gen am Lebens­ende noch sel­ten. Bei einer Umfrage der Kai­ser Family Foun­da­tion gab weni­ger als einer von fünf Befrag­ten an, jemals ein sol­ches Gespräch geführt zu haben. Andere Erhe­bun­gen bele­gen, dass es nur in weni­gen Fäl­len kon­krete Pläne dar­über gibt, was in der letz­ten Lebens­phase pas­sie­ren soll.

Die Unter­stüt­zung für den Vor­stoß der Regie­rung ist groß. 89 Pro­zent der Ame­ri­ka­ner sind dafür, dass Ärzte die Fra­gen über die medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung am Lebens­ende mit ihren Pati­en­ten bespre­chen. Eine große Mehr­heit von 81 Pro­zent unter­stützt, dass Medi­care diese ärzt­li­che Bera­tung ver­gü­tet. Aller­dings müs­sen sich die US-ame­ri­ka­ni­schen Ärz­tin­nen und Ärzte das Ver­trauen der Pati­en­ten noch erar­bei­ten. So hat eine Umfrage erge­ben, dass die Ame­ri­ka­ner vor­wie­gend mit ihrem Part­ner über die Ver­sor­gung am Lebens­ende spre­chen wol­len. 83 Pro­zent sagen, das die­ser Gedanke für sie nahe­lie­gend und in Ord­nung sei.

Die Bereit­schaft, mit Ärz­ten und ande­rem medi­zi­ni­schen Per­so­nal über das sen­si­ble Thema zu spre­chen, ist weni­ger aus­ge­prägt. Ledig­lich 57 Pro­zent der Befrag­ten sind zu einem sol­chen Arzt-Pati­en­ten-Gespräch der­zeit bereit. Die­ser Anteil ist ähn­lich hoch wie die Gesprächs­be­reit­schaft mit ande­ren Grup­pen: Kin­der (55 Pro­zent), Freunde (51 Pro­zent), eigene Eltern (51 Pro­zent) sowie Priester/​spi­ri­tu­el­ler Bera­ter (50 Prozent).

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 23–24 /​15.12.2015