Bereits seit 20 Jahren ist in einigen Regionen der USA der Einsatz von Cannabis zu medizinischen Zwecken erlaubt. Studien zu Effekten und Langzeitfolgen sind rar, doch das Interesse daran ist größer denn je. Die Debatte über die Freigabe läuft landesweit. Einige Bundesstaaten haben die Droge inzwischen gar gänzlich legalisiert.
Von Nora Schmitt-Sausen
Denver, Colorado, in der Mitte der USA. Die Stadt ist für vieles bekannt: die Lage (genau eine Meile über dem Meeresspiegel), die nahe gelegenen Rocky Mountains, ihre pulsierende Musik- und Kunstszene, die vielen Sonnenstunden (mehr als 3.000), ihr Ökostreben. Und nun auch noch für seine „grüne Meile“. Dort zu finden: Cannabis zum Rauchen, zum Essen in Keksen und Bonbons oder zum Auftragen als Öl. Das grüne Gras wird auf großen Farmen angebaut und in unzähligen Shops vertrieben. Es gibt Cannabis-Touristentouren und Marihuana-Kochkurse. Nach dem Goldrausch erliegt die einstige Goldgräbermetropole dem nächsten Hype, dem „grünen Rausch“. Fakt ist: Was das Silicon Valley in Kalifornien für Technikfreaks ist, ist Colorado für all diejenigen, die an den Aufstieg der Hanfpflanze glauben. Und das sind in den USA nicht wenige.
Anfang 2014 war Colorado der erste US-Bundesstaat, der Marihuana für alle Bürger als Genussmittel freigab. Bereits seit 2001 war der Gebrauch aus gesundheitlichen Gründen erlaubt. Mit dieser liberalen Haltung ist der Bundesstaat in den USA schon jetzt nicht mehr allein. Auch in Washington State, Alaska und Oregon ist die Droge als Genussmittel inzwischen legal erhältlich; ebenso im District of Columbia. Kalifornien wird wahrscheinlich 2016 folgen. Was den medizinischen Gebrauch von Marihuana angeht, sind die USA zweigeteilt: 23 von 50 Bundesstaaten erlauben dies – Tendenz steigend. Die Entwicklung deckt sich mit dem Stimmungsbild in der Bevölkerung. Die US-Amerikaner stehen seit einiger Zeit mehrheitlich hinter der Legalisierung.
In Kalifornien seit 1996
Wie sehr Cannabis mancherorts zum Alltag gehört, zeigt das Beispiel Kalifornien. Der Bundesstaat an der US-amerikanischen Westküste war Vorreiter an der Marihuana-Front. Cannabis war in Kalifornien bereits 1996 zugänglich – etwa bei der Behandlung von Schmerzen bei Karzinompatienten oder beim Glaukom. Shops, in denen es Marihuana zu medizinischen Zwecken gibt, säumen in manchen Regionen die Straßen wie hierzulande Kioske – lange Zeit weitgehend unreguliert. Die Hürden für den medizinischen Zugang sind lax. Ärzte können eine Karte, die zum medizinischen Bezug der Droge berechtigt, bei Bagatellerkrankungen wie Schlaflosigkeit und Kopfschmerzen ausstellen. Bezugsberechtigte Kalifornier werden selbst zu Hanf-Farmern. Sie können bis zu 25 Pflanzen zu Hause anbauen.
Die Folge: Die Droge ist in Kalifornien kulturell inzwischen genauso akzeptiert wie Alkoholkonsum, dabei ist sie offiziell nicht legal. Hürden – speziell für Jüngere – würden durch diese Alltagsdurchdringung verschwinden, sagen Kritiker. Befürworter halten dagegen: Alkohol sei ein viel größeres Problem als Cannabis.
Ein gern genutztes Argument von Marihuana-Kritikern – dass die Entkriminalisierung der Droge Jugendliche zum Konsum verleiten würde – wurde kürzlich entkräftet. Eine aktuelle Studie in „The Lancet Psychiatry“ kommt zum Schluss, dass der Marihuana-Konsum bei Jugendlichen in Bundesstaaten, die den Einsatz von Marihuana zu medizinischen Zwecken erlaubt haben, nicht gestiegen ist. Die Studie umfasst einen Untersuchungszeitraum von 24 Jahren; mehr als eine Million Jugendliche in 48 Bundesstaaten wurde befragt. Das Für und Wider von legalem Cannabiskonsum diskutieren Gegner und Befürworter in den USA kontrovers und emotional – mit stets ähnlichen Argumenten. Die einen sagen, der Einsatz von Marihuana zu medizinischen Zwecken sei eine sichere und effektive Therapie bei zahlreichen Krankheiten. Die Gegner sagen, die positiven Effekte würden überbewertet, Gefahren verharmlost, und letztendlich sei der potentielle medizinische Nutzen lediglich ein Vorwand, um Marihuana als Genussmittel konsumieren zu können.
Über die Langzeitfolgen des Cannabis-Gebrauchs ist immer noch wenig bekannt. Als erwiesen gilt allerdings, dass sich der tägliche, massive Konsum auch auf die mentale Gesundheit auswirken kann – vor allem dann, wenn bereits in jungen Jahren damit begonnen wird. Einen Beitrag zur Frage, wie effektiv der Einsatz von Marihuana zu medizinischen Zwecken ist, leistete in diesem Sommer die American Medical Association (AMA). In ihrem Journal veröffentlichte die Ärzteorganisation eine Untersuchung zum Thema. Die Autoren betrachteten klinische Studien, in denen Marihuana bei der Behandlung von HIV/Aids, chronischen Schmerzen oder Schlafstörungen eingesetzt wurde. Die Untersuchung umfasste 79 Studien mit mehr als 6.400 Teilnehmern. Viele der Studien zeigten, dass sich durch den Einsatz von Marihuana die Symptome verbesserten; eine signifikante Bedeutung hatten allerdings nur die wenigsten dieser Verbesserungen. Zu positiven Effekten gehörte: Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei einer Chemotherapie sowie Linderung von Schmerzen und Angstzuständen. Als wenig wirksam erwies sich Cannabis der Erhebung zufolge bei Psychose, Depression, Demenz, Epilepsie, Tourette und Schizophrenie.
Einsatz umstritten
Aus ärztlicher Sicht ist das Thema umstritten. Die American Medical Associaton ist gegen die Legalisierung von Marihuana, selbst wenn es zu therapeutischen Zwecken genutzt wird. Für die Ärzteorganisation ist „Cannabis eine gefährliche Droge und als solche ein Problem für die öffentliche Gesundheit“. Die American Medical Association fordert die Modifizierung der bestehenden regionalen und föderalen Gesetze. Es müssten Strategien entwickelt werden, die darauf abzielen, den Cannabis-Gebrauch im Land zu reduzieren.
Ab 2016 auch in New York State
Andererseits ist das Interesse an der Droge auch in Ärzte-Kreisen groß. Wie groß zeigt allein ein Blick nach New York State. Auch dieser Bundesstaat hat kürzlich ein neues Programm für den medizinischen Einsatz von Marihuana aufgelegt. Mehrere Firmen – darunter große Krankenhäuser – buhlen nun darum, als Marihuana-Produzent und Händler in Erscheinung zu treten, um die Droge Patienten zugänglich zu machen. Michael J. Dowling, Präsident der North Shore-LIJ, einem der größten Krankenhausverbünde des Bundesstaates, sagt: „North Shore-LIJ erkennt an, dass es für unsere Patienten wichtig ist, zu jedem legalen Mittel Zugang zu haben, das die Symptome ihrer Erkrankung lindert – vorausgesetzt, der klinische Beweis, dass medizinisches Marihuana für ihr Krankheitsbild nützlich ist, liegt vor.“ Anfang 2016 soll medizinisches Marihuana in New York State erhältlich sein.
Für die US-amerikanischen Ärzte war und ist es allerdings ein Balanceakt, sich im Umfeld der Droge zu bewegen. Sie können heute weitestgehend juristisch sicher mit ihren Patienten über die medizinischen Vor- und Nachteile von Marihuana sprechen. Sind sie jedoch in Ausgabestellen von medizinischem Marihuana involviert – und sei es nur als ärztlicher Beirat – können sie juristisch als Drogendealer behandelt werden, beschreibt Prof. George J. Annas von der Boston University School of Public Health in einem Beitrag im „New England Journal of Medicine“.
Rechtslage undurchsichtig
Der Grund für dieses Dilemma: Marihuana ist in ganz Amerika weiterhin eine illegale Droge. Streng genommen brechen alle Bundesstaaten die Marihuana – in welcher Form auch immer – freigegeben haben, föderales Recht. Auch die Akteure, die damit in Berührung sind, bewegen sich in einer juristischen Grauzone.
Zumindest die Obama-Regierung toleriert die Legalisierungs-Entscheidungen, die von immer mehr Bundesstaaten getroffen werden, weitgehend. Doch auch sie geht immer wieder gegen Personen und Organisationen vor, die mit Cannabis arbeiten. Rechtsklarheit schafft sie bislang nicht. Allerdings steht die US-Regierung beim Thema Cannabis zunehmend unter Druck – und nicht erst seit der Ära Obama in der Kritik. Denn: Washington hält mit den Entwicklungen auf regionaler Ebene seit langem schon nicht mehr mit.
Obwohl fast die Hälfte aller US-Bundesstaaten die medizinische Wirkung von Cannabis anerkennt, tun es die Regierung in Washington, zentrale Behörden und teils auch die Gerichte des Landes nicht. Cannabis wird offiziell als Substanz mit hohem Suchtpotential und keiner medizinischen Relevanz klassifiziert. Diese offizielle Einstufung wurde auch in jüngerer Zeit wiederholt bestätigt. Um den Zugang zu Cannabis in ganz Amerika möglich zu machen, müsste diese Einstufung verändert werden. Das Thema wird in Washington bereits seit Jahren kontrovers diskutiert. Einen ersten Vorstoß, die bestehenden Gesetze zu ändern, gab es im Kongress bereits 1981. Weitere folgten; zuletzt gab es im US-Senat in diesem Frühjahr Bemühungen, etwas zu ändern – bislang ergebnislos.
Der Präsident könnte Kraft seines Amtes eine andere Einstufung bewirken, sogar ohne Zustimmung des Kongresses. Er hat sich aber lange Zeit kaum in die Debatte eingeschaltet. Allerdings ließ Obama dieses Frühjahr erstmals durchblicken, sich eine andere Drogen-Politik vorstellen zu können und sich gegenüber dem therapeutischen Gebrauch der Droge zu öffnen. „Eine sorgsam verschriebene medizinische Verwendung von Marihuana kann in der Tat sinnvoll sein, und wir sollten der Wissenschaft statt der Ideologie bei diesem Thema folgen“, sagte er in einem Gespräch mit dem Nachrichtensender CNN. Nur wenige Wochen später ließ Obama seinen Worten überraschend Taten folgen. Im Juni 2015 räumte seine Regierung lange bestehende bürokratische Hürden aus dem Weg, die bis dato der wissenschaftlichen Cannabis-Forschung im Weg standen. Damit ist ein Weg zu mehr Evidenz rund um den Einsatz von medizinischem Cannabis geebnet.
Auf der bundesstaatlichen Ebene existiert bislang ein Wirrwarr von verschiedenen Regelungen. Die Gesetze zum Gebrauch von Marihuana aus gesundheitlichen Gründen variieren teils erheblich. So gelten an der Westküste beispielsweise laxe Bestimmungen; im District of Columbia im Osten dagegen sind etwa nur eigener Anbau, nicht aber Verkauf und Handel erlaubt. Der Bundesstaat New York wird Cannabis nur für zehn Krankheitsbilder zulassen und den Konsum nur in Kapselform, Tropfen oder zum Inhalieren gestatten.
Selbst in Colorado, dem Hanf-Eldorado, sind dem Cannabis-Gebrauch Grenzen gesetzt – und dies ausgerechnet im medizinischen Kontext. Im Juli wies die Regierung in Denver einen Antrag ab, in dem gefordert worden war, medizinisches Marihuana in der Behandlung von posttraumatischer Belastungsstörung zuzulassen. Unter dieser Krankheit leiden vor allem zahlreiche ehemalige US-Soldaten, die in den vergangenen Kriegen der USA gekämpft haben. Als Gründe für die Ablehnung wurde mangelnder wissenschaftlicher Beleg genannt. Viele betroffene Soldaten berichten jedoch, dass ihnen Marihuana gegen Symptome wie Schmerz, Angstzustände, Übelkeit und Schlafstörungen helfe. Doch in diesem Punkt sind selbst einige Politiker der Zentralregierung in Washington anderer Meinung. Ein Ausschuss des US-Senats stimmte kürzlich einem Vorstoß zu, wonach Ärzte ehemalige Soldaten mit Marihuana therapieren dürfen sollen.
Die Entscheidung kann als nächster Vorbote für eine anstehende Debatte des amerikanischen Kongresses zur landesweiten Freigabe von medizinischem Marihuana gedeutet werden. Die parlamentarische Opposition beginnt jedenfalls auch in Washington zu bröckeln.
Wirtschaftsfaktor Cannabis
Goldrausch, Ölrausch, Marihuanarausch: Die weiche Droge schickt sich an, zu einer treibenden Wirtschaftskraft in den USA zu werden. Laut einer Studie des Marktforschers ArcView Group verbuchte die Branche im vergangenen Jahr ein Wachstumsplus von 74 Prozent. Der Markt ist heute bereits 2,6 Milliarden US-Dollar schwer (2014). Zum Vergleich: 2013 waren es erst 1,5 Milliarden US-Dollar.
Die Amerikaner investieren in die sanfte Droge bereits 20 Prozent der Summe, die sie für Alkohol und Zigaretten ausgeben. Neben kleinen Hanf-Plantagen-Betreibern und Shop-Besitzern sind längst Großinvestoren aus Amerikas innovativer Start-up-Welt und ganze Industrien (US-Tabakindustrie) auf den grünen Zug aufgesprungen. Auch für die US-Bundesstaaten ist das legale Konsumieren ein Geschäft – die Steuereinnahmen in Kalifornien und Co sprudeln. Ob sich hinter der Legalisierungswelle der therapeutische Nutzen für die Menschen, der Entkriminalisierungsgedanke oder doch mehr wirtschaftliche Interessen verstecken, ist (auch) in den USA ein zentraler Bestandteil der Diskussion.
Blick in andere Länder
Die 23 US-Bundesstaaten und der District of Columbia, in dem die Hauptstadt
Washington angesiedelt ist, befinden sich mit ihrem „Ja“ zum medizinischen Gebrauch von Cannabis in einer Reihe mit Ländern: Dazu zählen etwa Österreich, Deutschland, Kanada, Finnland, Israel oder Spanien. In diesen Ländern ist der Einsatz von Marihuana zu medizinischen Zwecken erlaubt; allerdings meist deutlich eingeschränkter als in einigen der amerikanischen Bundesstaaten. Cannabis als Genussmittel ist in weiten Teilen der Welt illegal. Das erste Land der Welt, das Marihuana vollständig legalisiert hat, war Uruguay.
Die volle Legalisierung von Cannabis steht derzeit allerdings auch außerhalb der USA in einigen Regionen der Welt zur Diskussion. In Deutschland beispielsweise gibt es derzeit vermehrt Vorstöße, die Freigabe von Cannabis zu forcieren. Primäres Ziel ist es, durch einen geregelten Verkauf die Droge zu entkriminalisieren und den Schwarzmarkt zu zerstören. Bislang finden solche Debatten und Versuche allerdings lediglich auf regionaler Ebene statt. Die Bundespolitik agiert zurückhaltend.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2015