Mei­nung Michael Bur­ger: Wenn aus Pati­en­ten Kun­den werden…

10.09.2015 | Politik

Von Michael Burger*

Öko­no­mi­sche Ent­schei­dun­gen und Inter­es­sen schei­nen im Gesund­heits­sys­tem das Pri­mat über medi­zi­ni­sche Belange zu erlan­gen. Schon zei­gen sich die Aus­wir­kun­gen in Kenn­zah­len, Bud­get­pos­ten, betriebs- und volks­wirt­schaft­li­chen Flow­charts und Gesund­heits­sta­tis­ti­ken. Uner­fasst blei­ben indes die Fol­gen für die Arzt-Pati­en­ten-Bezie­hung und die Arzt-Pati­en­ten-Kom­mu­ni­ka­tion. Spä­tes­tens seit Michael Bal­int ist jedoch die Arzt-Pati­en­ten-Bezie­hung unver­zicht­ba­res Fun­da­ment einer medi­zi­ni­schen Betreuung.

Es gibt ver­mut­lich nur wenige, die glau­ben, das Gesund­heits­sys­tem käme ohne öko­no­mi­sches Den­ken aus. Abläufe in allen Berei­chen müs­sen berech­tigt hin­ter­fragt und opti­miert wer­den, Anpas­sun­gen und Restruk­tu­rie­run­gen sind not­wen­dig. Spi­tä­lern in unmit­tel­ba­rer räum­li­cher Nähe sind medi­zi­nisch und öko­no­misch genauso absurd wie indi­vi­du­elle Eitel­kei­ten von Per­so­nen, die im und mit dem Gesund­heits­sys­tem agie­ren. Wer sich um Kos­ten, die er direkt oder indi­rekt ver­ur­sacht, nicht ver­ant­wor­tungs­voll küm­mert, han­delt weder mora­lisch noch fair.

Wo posi­tio­nie­ren sich Ordi­na­tio­nen oder Kran­ken­häu­ser im Span­nungs­feld zwi­schen Medi­zin und Öko­no­mie, zwi­schen sozia­ler Ein­rich­tung und Wirt­schafts­un­ter­neh­men, zwi­schen hel­fen­der Bezie­hung und kura­ti­vem Hei­lungs­in­dus­trie­be­trieb, zwi­schen Pati­ent und Fall­num­mer, zwi­schen Heil­kunst und Kennzahl?

Schon bei der ein­fa­chen Frage: „Wozu gibt es Kran­ken­häu­ser?“ haben die ver­schie­de­nen Inter­es­sens­grup­pen – von Pati­en­ten über Gesund­heits­per­so­nal, Öko­no­mie, Poli­tik bis zur Sozi­al­ver­si­che­rung – keine gemein­same Sicht­weise. Geht es um all­ge­meine Gesund­heits­ver­sor­gung oder um hohe Effi­zi­enz? Gibt es für jeden alles über­all? Sind Kran­ken­häu­ser Ergän­zung oder Kon­kur­renz zum nie­der­ge­las­se­nen Bereich? Geht es um spe­zi­elle Unter­su­chun­gen und The­ra­pien, um Lehre und For­schung, um die Nacht- oder Not­ver­sor­gung? Soll man hei­len oder Sym­ptome bekämp­fen oder gar gewinn­brin­gend sein?

Das soli­da­ri­sche Gesund­heits­sys­tem ist auf Grund sei­ner Vor­hal­te­kos­ten a priori defi­zi­tär. Des­halb soll­ten sich die bes­ten Köpfe damit beschäf­ti­gen, das Defi­zit bei gleich­blei­bend hoher medi­zi­ni­scher Qua­li­tät so gering wie mög­lich zu hal­ten. Im Mit­tel­punkt soll dabei die medi­zi­ni­sche und nicht die öko­no­mi­sche Effi­zi­enz ste­hen. Aktu­elle Trends wei­sen dar­auf hin, dass die Öko­no­mie ihre Auf­gabe, Medi­zin zu finan­zie­ren und zu ermög­li­chen, auf­gibt und zuneh­mend zum Steue­rungs­in­stru­ment wird: nicht nur bei den Abläu­fen, son­dern auch bei den Prio­ri­tä­ten. Diese soll sich zuneh­mend auf for­ma­lis­ti­sche Kor­rekt­heit zurück­zie­hen und nur noch Ver­fah­ren anbie­ten, die auch ren­ta­bel sind. Dazu der Medi­zi­nethi­ker Univ. Prof. Gio­vanni Maio von der Uni­ver­si­tät Frei­burg: „Die Pati­en­ten wer­den dann nicht mehr als lei­dende Men­schen wahr­ge­nom­men, son­dern sie wer­den zu Kon­su­men­ten umde­fi­niert, die dazu da sind, dass man sich ihre Krank­heit zunutze macht, um gute Zah­len zu gene­rie­ren. Aus Pati­en­ten (lat.: „Lei­dende“) wer­den in die­sem Sze­na­rio Kun­den, wie sie auch in der Super­markt-Kas­sen­schlange ste­hen. In der angel­säch­si­schen Lite­ra­tur wird kaum noch von „pati­ents“, son­dern von „ser­vice user“, „cli­ents“ oder „cus­to­mers“ gesprochen.

Der Begriff „Dok­tor“ stammt von docere (lat.: leh­ren), Arzt von ἰατρός (gr.: hei­len). Dass der Dok­tor den Kran­ken leh­ren könne, wie es zu sei­ner Krank­heit gekom­men ist und wie er wie­der gesun­den kann, ver­schwin­det hin­ter den neuen Dienst­leis­tungs­be­grif­fen der Medi­zin ebenso wie die für­sorg­li­che Arbeit der Pfle­gen­den. Ärzte und Pfle­ge­kräfte haben sich zu „medi­zi­ni­schen Dienst­leis­tern“ oder „Leis­tungs­er­brin­gern“ gewan­delt. Kran­ken­häu­ser fun­gie­ren nur noch als „Repa­ra­tur­fa­bri­ken ohne Seele“. Es droht ein Wer­te­wan­del, bei dem ein Pati­ent nicht mehr als (zumin­dest pri­mär) schutz­be­dürf­ti­ges Indi­vi­duum ange­se­hen wird, son­dern als „Kunde“, mit dem man das macht, was mit Kun­den übli­cher­weise gemacht wird: Wert­schöp­fung!

Geschäfts­ver­trag statt Vertrauensverhältnis

Für die Pati­en­ten bedeu­tet das, dass das Ver­trau­ens­ver­hält­nis, das dem „Behand­lungs­ver­trag“ zugrunde lie­gen sollte, gänz­lich einem rei­nen Geschäfts­ver­trag weicht. Mutiert ein Pati­ent zum Kun­den, hat das für den „Dienst­leis­tungs­be­trieb Gesund­heits­sys­tem“ den Vor­teil, dass sein Mensch­sein leich­ter igno­riert wer­den kann. Er wird zur Kenn­zahl auf zwei Bei­nen, in die not­wen­di­ger­weise keine Gefühl, keine Ver­ant­wor­tung, Bezie­hung oder Emp­fin­dung mehr inves­tiert wer­den müs­sen. Mit­ar­bei­ter wer­den in die­sem Sys­tem fol­ge­rich­tig „Kos­ten­fak­to­ren auf zwei Bei­nen“, die sich amor­ti­sie­ren sollen.

Das Gesund­heits­sys­tem braucht Resi­li­enz gegen­über Zeit­geist und benö­tigt dafür die viel zitier­ten „kun­di­gen, wei­sen und muti­gen Per­so­nen“ mit ihren Ideen und Initia­ti­ven für die Umset­zung. Aus­teri­täts­po­li­tik ist fehl am Platz; ob sie sich in der euro­päi­schen Wirt­schafts­krise bewährt, muss sie noch bewei­sen. Es ist gut, dass Pati­en­ten vor einer Behand­lung umfas­send schrift­lich auf­ge­klärt wer­den, ein­wil­li­gen und unter­schrei­ben. Es ist nicht zu begrü­ßen, dass ihnen damit gele­gent­lich auch alle Ver­ant­wor­tung unter dem Män­tel­chen der Auto­no­mie zuge­schanzt wird. Die Pati­en­ten lesen aus die­sem Ver­trag – durch­aus nach­voll­zieh­bar – wie im Geschäfts­le­ben einen Garan­tie­an­spruch ab, der ein­klag­bar wird, sobald nicht alles so gelau­fen ist, wie sie es sich vor­ge­stellt und erwünscht haben. Das Gesund­heits­sys­tem schafft damit in den Denk­mo­del­len der Ver­ant­wort­li­chen – weit­ge­hend schlei­chend und unmerk­lich, ver­mut­lich sogar unbe­wusst – einen Para­dig­men­wech­sel von einer auf per­sön­li­cher Bezie­hung zwi­schen Arzt und Pati­ent beru­hen­den Heil­kunst hin zu einer kom­plex wach­sen­den Gesund­heits­in­dus­trie. Wo diese ver­meint­li­che Kun­den­ori­en­tie­rung ver­mischt mit Gewinn­ma­xi­mie­rung zum Ziel wird, hat ärzt­li­ches Ethos kaum mehr Platz.

Ziel der Öko­no­mie: Standardisierung

Die Öko­no­mie hat das Ziel, die Kran­ken­ver­sor­gung zu stan­dar­di­sie­ren. Jedoch wird nicht berück­sich­tigt, dass es in der Medi­zin sel­ten objek­tive Daten gibt, son­dern Befunde und deren Kon­se­quenz indi­vi­du­ell im Kon­text mit jedem Pati­en­ten gese­hen wer­den müs­sen. Auch die ohne Zwei­fel wich­ti­gen medi­zi­ni­schen Behand­lungs­pfade kön­nen nur einen Behand­lungs­kor­ri­dor bie­ten. Es bleibt die Kunst des Arz­tes, in die­sem Kor­ri­dor die indi­vi­du­ell beste, medi­zi­nisch effi­zi­en­teste und gut begrün­dete Ent­schei­dung zu tref­fen. Medi­zi­ni­sche Effek­ti­vi­tät ist nicht gleich­zu­set­zen mit öko­no­mi­scher Effi­zi­enz. Sonst würde das fol­ge­rich­tig bedeu­ten, dass wir in der Medi­zin Obso­le­s­zenz-Kri­te­rien ein­füh­ren inklu­sive weni­ger und unge­lern­tem Per­so­nal, nicht hoch­wer­ti­gen Mate­ria­lien und dem Modell der Fließ­band­fer­ti­gung. Das medi­zi­ni­sche Per­so­nal wird gezwun­gen, dem Pati­en­ten bei der Behand­lung einen ganz wich­tige Res­source vor­zu­ent­hal­ten: Zeit.

Ärzte im Interessenkonflikt

Ärzte und Pfle­gende erle­ben im All­tag, dass sie ent­we­der im Sinn öko­no­mi­scher Inter­es­sen – ihres Arbeit­ge­bers oder ihrer eige­nen – oder im Sinn des Pati­en­ten agie­ren kön­nen. Damit gera­ten sie in einen Inter­es­sen­kon­flikt. In die­sem Umfeld lei­den auch die Bezie­hun­gen und Koope­ra­tio­nen inner­halb und zwi­schen den Berufs­grup­pen. Es kommt zu Ent­kol­le­gia­li­sie­rung, Ent­so­li­da­ri­sie­rung, Kon­takt­lo­sig­keit und Sepa­ra­tion der Mit­ar­bei­ter sowie zum Ver­lust der Loya­li­tät zur eige­nen Orga­ni­sa­ti­ons­ein­heit und der per­sön­li­chen beruf­li­chen Iden­ti­tät. Aus­lö­ser von Bur­nout lie­gen nicht nur in Arbeits­über­las­tun­gen, son­dern ver­mehrt in patho­ge­nen Rah­men­be­din­gun­gen. Ein (atmo­sphä­risch) kran­kes Sys­tem macht Mit­ar­bei­ter krank und gene­riert so zusätz­li­che Kosten.

Die Pati­en­ten­zu­frie­den­heit ist unzwei­fel­haft mit einer sta­bi­len Arzt-Pati­en­ten-Bezie­hung ver­knüpft. Wirt­schaft­li­cher Erfolg ist somit auch eng mit die­ser sta­bi­len Arzt-Pati­en­ten-Bezie­hung ver­bun­den. Ein geflü­gel­tes Wort der Busi­ness School of Har­vard – lau­tet: „Wer pri­mär auf die Kos­ten schaut, wird die Qua­li­tät ver­min­dern. Wer aber auf die Qua­li­tät schaut, wird lang­fris­tig und nach­hal­tig die Kos­ten ver­rin­gern.“ Mehr ist dazu nicht zu sagen.

*) Dr. med. Michael Bur­ger, MSc ist Ober­arzt an der Abtei­lung für Frau­en­heil­kunde und Geburts­hilfe am Lan­des­kli­ni­kum Baden-Möd­ling sowie Coach und Trainer

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2015