Von Michael Burger*
Ökonomische Entscheidungen und Interessen scheinen im Gesundheitssystem das Primat über medizinische Belange zu erlangen. Schon zeigen sich die Auswirkungen in Kennzahlen, Budgetposten, betriebs- und volkswirtschaftlichen Flowcharts und Gesundheitsstatistiken. Unerfasst bleiben indes die Folgen für die Arzt-Patienten-Beziehung und die Arzt-Patienten-Kommunikation. Spätestens seit Michael Balint ist jedoch die Arzt-Patienten-Beziehung unverzichtbares Fundament einer medizinischen Betreuung.
Es gibt vermutlich nur wenige, die glauben, das Gesundheitssystem käme ohne ökonomisches Denken aus. Abläufe in allen Bereichen müssen berechtigt hinterfragt und optimiert werden, Anpassungen und Restrukturierungen sind notwendig. Spitälern in unmittelbarer räumlicher Nähe sind medizinisch und ökonomisch genauso absurd wie individuelle Eitelkeiten von Personen, die im und mit dem Gesundheitssystem agieren. Wer sich um Kosten, die er direkt oder indirekt verursacht, nicht verantwortungsvoll kümmert, handelt weder moralisch noch fair.
Wo positionieren sich Ordinationen oder Krankenhäuser im Spannungsfeld zwischen Medizin und Ökonomie, zwischen sozialer Einrichtung und Wirtschaftsunternehmen, zwischen helfender Beziehung und kurativem Heilungsindustriebetrieb, zwischen Patient und Fallnummer, zwischen Heilkunst und Kennzahl?
Schon bei der einfachen Frage: „Wozu gibt es Krankenhäuser?“ haben die verschiedenen Interessensgruppen – von Patienten über Gesundheitspersonal, Ökonomie, Politik bis zur Sozialversicherung – keine gemeinsame Sichtweise. Geht es um allgemeine Gesundheitsversorgung oder um hohe Effizienz? Gibt es für jeden alles überall? Sind Krankenhäuser Ergänzung oder Konkurrenz zum niedergelassenen Bereich? Geht es um spezielle Untersuchungen und Therapien, um Lehre und Forschung, um die Nacht- oder Notversorgung? Soll man heilen oder Symptome bekämpfen oder gar gewinnbringend sein?
Das solidarische Gesundheitssystem ist auf Grund seiner Vorhaltekosten a priori defizitär. Deshalb sollten sich die besten Köpfe damit beschäftigen, das Defizit bei gleichbleibend hoher medizinischer Qualität so gering wie möglich zu halten. Im Mittelpunkt soll dabei die medizinische und nicht die ökonomische Effizienz stehen. Aktuelle Trends weisen darauf hin, dass die Ökonomie ihre Aufgabe, Medizin zu finanzieren und zu ermöglichen, aufgibt und zunehmend zum Steuerungsinstrument wird: nicht nur bei den Abläufen, sondern auch bei den Prioritäten. Diese soll sich zunehmend auf formalistische Korrektheit zurückziehen und nur noch Verfahren anbieten, die auch rentabel sind. Dazu der Medizinethiker Univ. Prof. Giovanni Maio von der Universität Freiburg: „Die Patienten werden dann nicht mehr als leidende Menschen wahrgenommen, sondern sie werden zu Konsumenten umdefiniert, die dazu da sind, dass man sich ihre Krankheit zunutze macht, um gute Zahlen zu generieren. Aus Patienten (lat.: „Leidende“) werden in diesem Szenario Kunden, wie sie auch in der Supermarkt-Kassenschlange stehen. In der angelsächsischen Literatur wird kaum noch von „patients“, sondern von „service user“, „clients“ oder „customers“ gesprochen.
Der Begriff „Doktor“ stammt von docere (lat.: lehren), Arzt von ἰατρός (gr.: heilen). Dass der Doktor den Kranken lehren könne, wie es zu seiner Krankheit gekommen ist und wie er wieder gesunden kann, verschwindet hinter den neuen Dienstleistungsbegriffen der Medizin ebenso wie die fürsorgliche Arbeit der Pflegenden. Ärzte und Pflegekräfte haben sich zu „medizinischen Dienstleistern“ oder „Leistungserbringern“ gewandelt. Krankenhäuser fungieren nur noch als „Reparaturfabriken ohne Seele“. Es droht ein Wertewandel, bei dem ein Patient nicht mehr als (zumindest primär) schutzbedürftiges Individuum angesehen wird, sondern als „Kunde“, mit dem man das macht, was mit Kunden üblicherweise gemacht wird: Wertschöpfung!
Geschäftsvertrag statt Vertrauensverhältnis
Für die Patienten bedeutet das, dass das Vertrauensverhältnis, das dem „Behandlungsvertrag“ zugrunde liegen sollte, gänzlich einem reinen Geschäftsvertrag weicht. Mutiert ein Patient zum Kunden, hat das für den „Dienstleistungsbetrieb Gesundheitssystem“ den Vorteil, dass sein Menschsein leichter ignoriert werden kann. Er wird zur Kennzahl auf zwei Beinen, in die notwendigerweise keine Gefühl, keine Verantwortung, Beziehung oder Empfindung mehr investiert werden müssen. Mitarbeiter werden in diesem System folgerichtig „Kostenfaktoren auf zwei Beinen“, die sich amortisieren sollen.
Das Gesundheitssystem braucht Resilienz gegenüber Zeitgeist und benötigt dafür die viel zitierten „kundigen, weisen und mutigen Personen“ mit ihren Ideen und Initiativen für die Umsetzung. Austeritätspolitik ist fehl am Platz; ob sie sich in der europäischen Wirtschaftskrise bewährt, muss sie noch beweisen. Es ist gut, dass Patienten vor einer Behandlung umfassend schriftlich aufgeklärt werden, einwilligen und unterschreiben. Es ist nicht zu begrüßen, dass ihnen damit gelegentlich auch alle Verantwortung unter dem Mäntelchen der Autonomie zugeschanzt wird. Die Patienten lesen aus diesem Vertrag – durchaus nachvollziehbar – wie im Geschäftsleben einen Garantieanspruch ab, der einklagbar wird, sobald nicht alles so gelaufen ist, wie sie es sich vorgestellt und erwünscht haben. Das Gesundheitssystem schafft damit in den Denkmodellen der Verantwortlichen – weitgehend schleichend und unmerklich, vermutlich sogar unbewusst – einen Paradigmenwechsel von einer auf persönlicher Beziehung zwischen Arzt und Patient beruhenden Heilkunst hin zu einer komplex wachsenden Gesundheitsindustrie. Wo diese vermeintliche Kundenorientierung vermischt mit Gewinnmaximierung zum Ziel wird, hat ärztliches Ethos kaum mehr Platz.
Ziel der Ökonomie: Standardisierung
Die Ökonomie hat das Ziel, die Krankenversorgung zu standardisieren. Jedoch wird nicht berücksichtigt, dass es in der Medizin selten objektive Daten gibt, sondern Befunde und deren Konsequenz individuell im Kontext mit jedem Patienten gesehen werden müssen. Auch die ohne Zweifel wichtigen medizinischen Behandlungspfade können nur einen Behandlungskorridor bieten. Es bleibt die Kunst des Arztes, in diesem Korridor die individuell beste, medizinisch effizienteste und gut begründete Entscheidung zu treffen. Medizinische Effektivität ist nicht gleichzusetzen mit ökonomischer Effizienz. Sonst würde das folgerichtig bedeuten, dass wir in der Medizin Obsoleszenz-Kriterien einführen inklusive weniger und ungelerntem Personal, nicht hochwertigen Materialien und dem Modell der Fließbandfertigung. Das medizinische Personal wird gezwungen, dem Patienten bei der Behandlung einen ganz wichtige Ressource vorzuenthalten: Zeit.
Ärzte im Interessenkonflikt
Ärzte und Pflegende erleben im Alltag, dass sie entweder im Sinn ökonomischer Interessen – ihres Arbeitgebers oder ihrer eigenen – oder im Sinn des Patienten agieren können. Damit geraten sie in einen Interessenkonflikt. In diesem Umfeld leiden auch die Beziehungen und Kooperationen innerhalb und zwischen den Berufsgruppen. Es kommt zu Entkollegialisierung, Entsolidarisierung, Kontaktlosigkeit und Separation der Mitarbeiter sowie zum Verlust der Loyalität zur eigenen Organisationseinheit und der persönlichen beruflichen Identität. Auslöser von Burnout liegen nicht nur in Arbeitsüberlastungen, sondern vermehrt in pathogenen Rahmenbedingungen. Ein (atmosphärisch) krankes System macht Mitarbeiter krank und generiert so zusätzliche Kosten.
Die Patientenzufriedenheit ist unzweifelhaft mit einer stabilen Arzt-Patienten-Beziehung verknüpft. Wirtschaftlicher Erfolg ist somit auch eng mit dieser stabilen Arzt-Patienten-Beziehung verbunden. Ein geflügeltes Wort der Business School of Harvard – lautet: „Wer primär auf die Kosten schaut, wird die Qualität vermindern. Wer aber auf die Qualität schaut, wird langfristig und nachhaltig die Kosten verringern.“ Mehr ist dazu nicht zu sagen.
*) Dr. med. Michael Burger, MSc ist Oberarzt an der Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Landesklinikum Baden-Mödling sowie Coach und Trainer
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 17 / 10.09.2015