Inter­view – Willy Oggier: Regle­men­tie­rung = Tod jeder Innovation

10.10.2015 | Poli­tik

Die Gesund­heits­ver­sor­gung sicher­zu­stel­len sei Auf­gabe der Poli­tik – aller­dings sollte dabei nicht allzu viel regle­men­tiert wer­den, for­dert der Zür­cher Gesund­heits­öko­nom Willy Oggier. Pri­märz­en­tren könn­ten dabei ein Teil der Lösung sein, aber man dürfe es nicht so dar­stel­len, als wäre das die Lösung. Das Gespräch führte Agnes M. Mühlgassner.

ÖÄZ: Die Öko­no­mie spielt in der Medi­zin eine immer grö­ßere Rolle, für man­che eine zu große Rolle. Wie sehen Sie das?
Oggier: Man muss unter­schei­den zwi­schen der Frage der Öko­no­mi­sie­rung des Gesund­heits­we­sens und der Nut­zung wett­be­werb­li­cher Instru­mente im Gesund­heits­we­sen. Für die meis­ten Gesund­heits­öko­no­men ist Wett­be­werb ein Instru­ment und nicht eine Ideo­lo­gie. Ärzte set­zen oft mehr Wett­be­werb mit Öko­no­mi­sie­rung gleich. Das ist viel­leicht auch eine Bring­schuld der Öko­no­men. Aber es gibt bestimmte Berei­che, wo wir Öko­no­men sehr dafür plä­die­ren, mehr Wett­be­werb im Sys­tem zu haben.

Zum Bei­spiel?
In fast allen Län­dern West­eu­ro­pas gibt es die Dis­kus­sion dar­über, wie Berufs­grup­pen stär­ker zusam­men­ar­bei­ten und das Bedürf­nis nach freier Arzt­wahl. Doch die Poli­tik ver­mischt die bei­den Dinge. Wir leben in einer Multi-Opti­on­s­­ge­­sel­l­­schaft. Da muss Wett­be­werb im Sinn der unter­schied­li­chen Wahl zwi­schen ver­schie­de­nen Optio­nen zuge­las­sen wer­den. Die Poli­tik macht oft genau das Gegen­teil, wenn sie sagt: Du musst immer zuerst zum Grund­ver­sor­ger, bevor Du zum Spe­zia­lis­ten gehst oder wir zwin­gen Dich irgendwo in ein Pri­m­är­­arzt-Zen­­trum. Diese Dis­kus­sion ist aus öko­no­mi­scher Sicht eigent­lich völ­lig falsch. 

Worum sollte es denn gehen aus öko­no­mi­scher Sicht?
Zuerst gilt es ein­mal die Frage zu stel­len, wel­ches Ziel ver­folgt wer­den soll. Wett­be­werb ist in der Regel kein Instru­ment, um Kos­ten ein­zu­däm­men. Aber Wett­be­werb ist ein sehr gutes Instru­men­ta­rium, um Inno­va­tion in ein Sys­tem hin­ein­zu­brin­gen und um neue Ver­sor­gungs­for­men zu för­dern. Wenn Wett­be­werb ein geeig­ne­tes Instru­ment zur Ziel­er­rei­chung ist, stellt sich die Frage, ob der Wett­be­werb über­haupt spie­len kann.

Wie beur­tei­len Sie die Situa­tion des öster­rei­chi­schen Gesund­heits­we­sens?
Beim Ver­gleich zwi­schen der Schweiz und Öster­reich bin ich bezüg­lich der öster­rei­chi­schen Situa­tion sehr nach­denk­lich gewor­den, weil wir Schwei­zer fast durch­wegs bes­sere Werte haben, obwohl wir durch die vier ver­schie­de­nen Lan­des­spra­chen und Kul­tu­ren eine deut­lich schwie­ri­gere Aus­gangs­si­tua­tion haben und oft nicht genü­gend große Ein­zugs­ge­biete für hoch­spe­zia­li­sierte Ver­sor­gungs­be­rei­che auf­wei­sen. Erschro­cken bin ich über die rela­tiv schlechte psych­ia­tri­sche Ver­sor­gung in Öster­reich. Die grund­sätz­li­che Frage lau­tet daher: Wie ver­än­dern wir Sys­teme für den künf­ti­gen Bedarf einer älter wer­den­den Gesell­schaft, in der die Bedeu­tung psych­ia­tri­scher Ver­sor­gung und die Reha­bi­li­ta­tion über­pro­por­tio­nal zuneh­men dürfte. Im Grunde genom­men geht es darum, das Gesund­heits­ver­sor­gungs­sys­tem weg vom soma­­tisch-akut-Sta­­ti­o­­nä­­ren hin zum ambu­lant-Prä­­ven­­ti­­ven und zum post-akut-Reha­­bi­­li­­ta­­ti­­ven zu verändern.

In Öster­reich ver­sucht man das gerade über die Ein­füh­rung von PHCs.
Sol­che Zen­tren kön­nen ein Teil der Lösung sein, aber es darf nie so dar­ge­stellt wer­den, als wäre das die Lösung. Poli­tik hat eine ganz wich­tige Anreiz­funk­tion. Wenn immer wie­der gesagt wird: Wir brau­chen Pri­mär­ärzte, wir wol­len Grund­ver­sor­ger, dann ist das kein gutes Signa­ling für andere Ärzte, die wir etwa im psych­ia­tri­schen oder reha­bi­li­ta­ti­ven Bereich brauchen.

In Öster­reich ist der­zeit ein PHC-Gesetz in Vor­be­rei­tung.
Ich habe ein gewis­ses Ver­ständ­nis dafür, dass die Poli­tik sagt: Wenn wir neue Ver­sor­gungs­for­men för­dern, set­zen wir Rah­men­be­din­gun­gen und Regu­la­rien zur Sicher­stel­lung der Gesund­heits­ver­sor­gung der Pati­en­ten. Aber wenn wir begin­nen, Besol­dun­gen, Arbeits­zei­ten und juris­ti­sche For­men bis in kleinste Details zu regle­men­tie­ren, dann ist das der Tod jeder Inno­va­tion, weil das zusätz­li­che Kor­setts sind, die es noch schwie­ri­ger machen, inno­va­tive zeit­ge­mäße Ver­sor­gungs­for­men zu fördern.

Vor wel­chen Her­aus­for­de­run­gen im Gesund­heits­be­reich ste­hen wir ange­sichts knap­per finan­zi­el­ler Res­sour­cen und der demo­gra­phi­schen Ent­wick­lung?
Es gibt ver­schie­dene Her­aus­for­de­run­gen. Das erste ist, dass wir uns viel stär­ker auf Qua­li­tät fokus­sie­ren müs­sen. Poli­tik sollte das Gesund­heits­we­sen viel stär­ker von der Nut­zen­per­spek­tive her betrach­ten und nicht immer als Kos­ten­ver­ur­sa­cher darstellen.

Nut­zen­per­spek­tive heißt kon­kret?
Was in jün­ger wer­den­den Gesell­schaf­ten Inves­ti­tion in Bil­dung ist, ist in älter wer­den­den Gesell­schaf­ten Inves­ti­tion in das Gesund­heits­we­sen, näm­lich die Sicher­stel­lung gesun­der Lebens­jahre. Wenn wir die demo­gra­phi­sche Ent­wick­lung anschauen, dann muss ins­be­son­dere auch den gro­ßen Wirt­schafts­ver­bän­den klar wer­den, dass die Leute nicht mit 60 oder 55 Jah­ren vor­zei­tig in Rente gehen kön­nen, son­dern dass es die Haupt­auf­gabe sein muss, die Men­schen so erwerbs­fä­hig zu erhal­ten, dass sie bis 70 Jahre arbei­ten kön­nen. Natür­lich rede ich nicht vom Arbei­ter, der 30 Jahre lang am Bau beschäf­tigt war und über Rücken­pro­bleme ver­fügt, son­dern über den zuneh­men­den Anteil an Men­schen, wel­che im Dienst­leis­tungs­be­reich arbei­ten. Dazu gehört auch die Frage zu stel­len: Wie weit wol­len wir eine soli­da­ri­sche Finan­zie­rung zulas­sen bzw. aner­ken­nen, dass das Gesund­heits­we­sen eine Luxus­kom­po­nente hat, die man auch aus der pri­va­ten Scha­tulle bezah­len sollte. Das sind poli­tisch schwie­rige Fra­ge­stel­lun­gen. Aber ich glaube, dass gerade Sys­teme, die sehr stark über Arbei­t­­neh­­mer- und Arbeit­ge­ber­bei­träge finan­ziert sind, viel frü­her vor diese Frage gestellt wer­den, weil sie immer weni­ger Erwerbs­tä­tige haben, die immer mehr nicht-Erwerbs­­tä­­tige mit­fi­nan­zie­ren müssen.

Dem öster­rei­chi­schen Gesund­heits­sys­tem wird eine starke Spi­tals­las­tig­keit nach­ge­sagt. Wel­che Stra­te­gie wür­den Sie hier vor­schla­gen?
Wenn man einen Öko­no­men fragt, wird er ant­wor­ten: man muss mit Anrei­zen arbei­ten. Zuerst braucht man Trans­pa­renz im Sys­tem. Öster­reich glänzt – wie es auch in der Schweiz bis 2012 war – durch Intrans­pa­renz. Gerade die unter­schied­li­chen Finan­zie­rungs­töpfe im Kran­ken­haus­be­reich tra­gen zur Undurch­sich­tig­keit und zur Intrans­pa­renz bei. Das Zweite ist: Ich würde öster­reich­weit eine ein­heit­li­che Tarif­struk­tur ein­füh­ren, die viel stär­ker die Leis­tungs­kom­po­nente und auch die Res­sour­cen­in­ten­si­tät betont. Also kein Schwe­­re­­grad-abhän­­gi­­ges Sys­tem wie LKF, son­dern etwa dif­fe­ren­zier­tere DRG-Sys­­teme. Das führt dazu, dass Kran­ken­häu­ser viel stär­ker über­le­gen müs­sen: was bie­ten wir noch an? Wo ist es inter­es­sant, mit dem nie­der­ge­las­se­nen Bereich zu koope­rie­ren? Das ist bei­spiels­weise in der Schweiz ver­mehrt zu beob­ach­ten, seit wir mit 1. Jän­ner 2012 flä­chen­de­ckend DRGs ein­ge­führt haben, übri­gens weit­ge­hend ohne Glo­­bal­­bu­d­­get-Decke­­lung. Viel wich­ti­ger ist mit­­­tel- bis lang­fris­tig aber die Frage: Was für eine Medi­zin machen wir? Und wel­che Medi­zin wol­len wir? Ein ganz wich­ti­ger Aspekt dabei ist, dass man beginnt, sich mit ande­ren zu ver­glei­chen, die es bes­ser machen. Das vor allem in der Poli­tik geführte Spiel „Spi­tal gegen Nie­der­ge­las­sene oder
umge­kehrt“ ist nicht ziel­füh­rend. Mit den Her­aus­for­de­run­gen, die wir in der Zukunft haben, darf das nicht ein Gegen­satz sein, son­dern es muss etwas Kom­ple­men­tä­res werden.

Warum funk­tio­niert das in der Schweiz?
In der Regel pas­sie­ren Inno­va­tio­nen S‑kurvenförmig. Es gibt am Anfang immer zwei, drei Ver­rückte, die machen es ein­fach. Und wenn man sieht, dass es funk­tio­niert, dann kom­men andere nach. In der Schweiz wur­den schon vor der Ein­füh­rung des heu­ti­gen Kran­ken­ver­si­che­rungs­ge­set­zes 1996 Pilot­pro­jekte ermög­licht wie etwa neue inte­grierte Ver­sor­gungs­for­men auf frei­wil­li­ger Basis und eben genau nicht über Zwang. Gerade in sehr föde­ral gepräg­ten Struk­tu­ren, wie wir sie in Öster­reich oder in der Schweiz haben, wer­den top-down-Ansätze sel­ten bis gar nicht funk­tio­nie­ren, son­dern man muss den Geist för­dern, dass Bun­des­staa­ten, Regio­nen, ein­zelne Akteure etwas Neues ver­su­chen dür­fen – natür­lich inner­halb kla­rer Rah­men­be­din­gun­gen und auch mit Blick auf die Sicher­stel­lung der Gesund­heits­ver­sor­gung. Wenn ich bei mei­nen regel­mä­ßi­gen Besu­chen in Öster­reich die Zei­tun­gen lese, dann habe ich den Ein­druck – nicht nur für das Gesund­heits­sys­tem – son­dern ganz gene­rell, dass der Geist für Inno­va­tio­nen nicht sehr freund­lich ist.

Wel­che Rah­men­be­din­gun­gen sind not­wen­dig?
Das Wich­tigste ist eine Kul­tur­än­de­rung. Das heißt: Die Poli­tik muss vor allem ler­nen, dort los­zu­las­sen, wo sie nicht drein­re­den sollte. Es ist unbe­strit­ten, dass die Poli­tik in west­eu­ro­päi­schen Natio­nen eine Ver­ant­wor­tung für die Sicher­stel­lung der Gesund­heits­ver­sor­gung hat. Aber dann soll man das bitte machen und nicht Berufe bepla­nen oder Struk­tu­ren regle­men­tie­ren, weil man damit auf lange Sicht das Gegen­teil errei­chen wird. Bei einer Halb­werts­zeit des medi­zi­ni­schen Wis­sens von rund drei Jah­ren wird Gesetz­ge­bung nie gestal­te­risch wir­ken kön­nen, son­dern sie kann höchs­tens noch nach­voll­zie­hen, was Medi­zin schon macht. Des­we­gen ist es ent­schei­dend, die Ver­sor­gungs­si­cher­heit sicher­zu­stel­len und sich dar­auf zu kon­zen­trie­ren, wo Men­schen das höchste Risiko haben, in Unter­ver­sor­gung zu gera­ten. Das ist Auf­gabe der Poli­tik, weil dies der freie Markt in der Regel nicht kann. Aber Poli­tik sollte von vie­len ande­ren Din­gen mög­lichst die Fin­ger las­sen. Und die Anreize so set­zen, dass es für Ärzte, Pfle­gende und Kran­ken­häu­ser, die gute Medi­zin machen, inter­es­sant ist, zu arbeiten.

Was ist denn aus der Sicht eines Gesund­heits­öko­no­men gute Medi­zin?
Gute Medi­zin ist das, was dem Pati­en­ten nützt. Das müsste eigent­lich die Leit­li­nie sein. Wenn man es sys­tem­be­zo­gen betrach­tet, geht es darum, Gesund­heit für die Bevöl­ke­rung zu erhal­ten, zu för­dern, wie­der­her­zu­stel­len, Schmer­zen zu lin­dern und damit Lebens­qua­li­tät zu generieren.

Öster­reich gibt rund 33 Mil­li­ar­den Euro im Gesund­heits­we­sen aus – in den Augen man­cher zu viel. Wie sehen Sie das?
Ich halte die Frage, ob man zu viel für das Gesund­heits­we­sen aus­gibt, wenn es zehn oder elf Pro­zent des Brut­to­in­lands­pro­dukts sind, für völ­lig falsch auch im Hin­blick auf die demo­gra­phi­sche Ent­wick­lung und den medi­zin­tech­ni­schen Fort­schritt. Die ent­schei­dende Frage muss doch sein: Was errei­chen wir mit die­sem Geld? Und warum erreicht Öster­reich nicht bes­sere Werte mit dem Geld als andere euro­päi­sche Staa­ten? Wir müs­sen der Bevöl­ke­rung klar machen: Wenn sie die­sen Ver­sor­gungs­stan­dard auch in Zukunft haben will, müs­sen wir mehr und nicht weni­ger für das Gesund­heits­sys­tem aus­ge­ben. Das heißt nicht, dass wir gleich viel für die bis­he­ri­gen eta­blier­ten Anbie­ter aus­ge­ben. Älter wer­dende Gesell­schaf­ten sind viel stär­ker mit dem Pro­blem der Mul­ti­mor­bi­di­tät und mit chro­ni­schen Erkran­kun­gen kon­fron­tiert. Da wird es zu Ver­schie­bun­gen kom­men müs­sen. Nichts­des­to­trotz gilt: Wenn die Bevöl­ke­rung nicht bereit ist, mehr Zwangs­ab­ga­ben zu zah­len oder mehr aus der eige­nen Tasche zu finan­zie­ren, dann müs­sen Ein­spa­run­gen in ande­ren Berei­chen vor­ge­nom­men wer­den: bei der Armee, bei der Bil­dung oder beim Ver­kehr. Denn in einer älter wer­den­den Gesell­schaft sind Gesund­heits­aus­ga­ben first.

Gebo­ren 1965 in Zürich; Matura 1984 in Zürich. Stu­dium der all­ge­mei­nen Volks­wirt­schafts­lehre an der Hoch­schule St. Gal­len mit Pro­mo­tion zum Dr. oec.HSG. Oggier war zwei Jahre lang am Insti­tut für Arbeit und Arbeits­recht an der Hoch­schule St. Gal­len mit dem Spe­zi­al­ge­biet Finanz­wis­sen­schaft tätig. Von 1993 bis 1996 war er Pro­jekt­lei­ter der For­schungs­gruppe für Manage­ment im Gesund­heits­we­sen an der Hoch­schule St. Gal­len. Seit April 1996 ist Oggier als selbst­stän­di­ger Bera­ter tätig. Neben den bei­den Mut­ter­spra­chen Deutsch und Spa­nisch spricht er Fran­zö­sisch, Ita­lie­nisch und Englisch.

Soeben ist sein neu­es­tes Buch erschie­nen: Willy Oggier (Hrsg.), Gesund­heits­we­sen Schweiz 2015 – 2017, Hog­­refe-Ver­­lag, Bern, 2015, 486 Sei­ten, ISBN 978–3‑456–85441‑0.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2015