Risi­ko­fak­to­ren bei TIA: Ursachenforschung

25.01.2015 | Medizin

Bis zu 30 Pro­zent aller Betrof­fe­nen ent­wi­ckeln erst kurz vor einem Insult eine TIA. Das Wis­sen um die Risi­ko­fak­to­ren ist nicht nur im Hin­blick auf die Pri­mär­prä­ven­tion ent­schei­dend, son­dern auch für die Iden­ti­fi­zie­rung der Patho­ge­nese und ent­spre­chende Stra­te­gien bei der Sekun­där­prä­ven­tion.
Von Irene Mlekusch

Rund 25 Pro­zent aller aku­ten zere­bro­vasku­lä­ren Erkran­kun­gen sind TIAs. „Die Sym­ptome per se unter­schei­den sich nicht von jenen bei einem tat­säch­li­chen Schlag­an­fall“, erklärt Univ. Doz. Hans-Peter Haring von der Abtei­lung für Neu­ro­lo­gie der Lan­des-Ner­ven­kli­nik Wag­ner-Jauregg in Linz. Haring – er ist auch Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Schlag­an­fall­ge­sell­schaft – macht jedoch dar­auf auf­merk­sam, dass eine TIA in der Regel nur wenige Augen­bli­cke dau­ert und sich gänz­lich zurück­bil­det. „Die Akut­be­hand­lung muss sich am Vor­ge­hen beim Schlag­an­fall ori­en­tie­ren. Ins­be­son­dere ist eine rasche Dia­gnose zwin­gend“, emp­fiehlt All­ge­mein­me­di­zi­ner Rein­hold Glehr, Prä­si­dent der ÖGAM (Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für All­ge­mein- und Fami­li­en­me­di­zin). Aktu­elle Schät­zun­gen gehen davon aus, dass etwa zwölf bis 30 Pro­zent der Pati­en­ten erst kurz vor einem Insult eine TIA entwickeln.

Beide Exper­ten for­dern zur Abklä­rung unter ande­rem eine neu­ro­lo­gi­sche Begut­ach­tung und ein bild­ge­ben­des Ver­fah­ren. „Die TIA wirft dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­ti­sche Fra­gen auf“, weiß Haring und ver­weist auf die moderne funk­tio­nelle Bild­ge­bung wie das dif­fu­si­ons­ge­wich­tete MRI, die gezeigt hat, dass eine TIA mit einer Dif­fu­si­ons­stö­rung ent­spre­chend einer Hir­ni­schä­mie ein­her­ge­hen kann. Unge­fähr ein Drit­tel aller TIAs geht mit einem irrever­si­blen ischä­mi­schen Gewe­be­scha­den ein­her, wobei 96 Pro­zent aller TIA-asso­zi­ier­ten Infarkte ein Areal von weni­ger als einen Mil­li­li­ter betref­fen. Pati­en­ten mit einer posi­ti­ven TIA in der Bild­ge­bung wei­sen aller­dings ein 20-mal höhe­res Insult­ri­siko auf, also sol­che mit einer TIA ohne Dif­fu­si­ons­stö­rung. Haring sieht somit in der Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen TIA mit und ohne Dif­fu­si­ons­stö­run­gen einen wesent­li­chen Bei­trag zur Risikoeinschätzung.

Das Wis­sen um die Risi­ko­fak­to­ren der TIA ist nicht nur in Bezug auf die Pri­mär­prä­ven­tion ent­schei­dend, son­dern auch im Hin­blick auf die Iden­ti­fi­zie­rung der Patho­ge­nese, denn sie ermög­licht indi­vi­du­ell ange­passte Stra­te­gien in der Sekun­där­prä­ven­tion. Trotz aller Bemü­hun­gen und Unter­su­chun­gen blei­ben aber bis zu 30 Pro­zent aller zere­bra­len Ischä­mien unge­klärt. „Kli­ni­sche Risi­ko­stra­ti­fi­zie­rungs­tools wie bei­spiels­weise der ABCD2-Score lie­fern bei einer sorg­fäl­ti­gen Ana­mnese keine zusätz­li­chen Infor­ma­tio­nen“, betont Haring.

Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch sollte man sich bewusst sein, dass einige Erkran­kun­gen das kli­ni­sche Bild einer TIA oder eines Schlag­an­falls über­la­gern oder imi­tie­ren kön­nen. Hierzu zäh­len Hypo- und Hyper­gly­kämie, Hypo­to­nie und hyper­tone Krise, Fie­ber – vor allem im Zustand der Dehy­dra­tion, Epi­lep­sie, durch Hirn­tu­more oder Hirn­me­ta­sta­sen bedingte neu­ro­lo­gi­sche Aus­fälle, Sub­a­rach­no­idal­blu­tung, Enze­pha­li­tis und Menin­gi­tis, Sinus- oder Hirn­ven­en­throm­bo­sen, Migräne, diverse spi­nale Erkran­kun­gen oder Läsio­nen peri­phe­rer Ner­ven, Commo­tio oder Con­tu­sio cere­bri nach einem Trauma, Into­xi­ka­tio­nen, Elek­tro­ly­t­ent­glei­sun­gen und psy­cho­gene Lähmung.

Effi­zi­en­teste Prä­ven­tion: Blut­druck­mes­sung

Glehr sieht in der Sen­kung des Blut­drucks die effek­tivste Ein­zel­maß­nahme zur Pri­mär- und Sekun­där­prä­ven­tion. Eine anti­hy­per­ten­sive The­ra­pie redu­ziert das Rezi­di­v­ri­siko nach einem ischä­mi­schen Insult um unge­fähr 30 Pro­zent. Der the­ra­peu­ti­sche Kor­ri­dor des Ziel­blut­drucks sollte unter Berück­sich­ti­gung der Komor­bi­di­tä­ten zwi­schen 120/​70 mmHg und 140/​90 mmHg lie­gen, wobei Werte über 140/​90 mmHg mit einem erhöh­ten Risiko für einen Rezi­di­v­in­sult, Werte unter 120/​70 mmHg mit einem etwas erhöh­ten Mor­ta­li­täts­ri­siko ein­her­ge­hen. Die beste wis­sen­schaft­li­che Evi­denz liegt für die Behand­lung mit ACE-Hem­mern vor.

Die Hyper­li­pi­dä­mie gilt eben­falls als Risi­ko­fak­tor für eine TIA und einen Insult. Die Sterb­lich­keit kann bei Pati­en­ten mit vasku­lä­ren Erkran­kun­gen durch eine Behand­lung mit Sta­ti­nen um zehn Pro­zent redu­ziert wer­den; die kar­dio­vasku­läre Sterb­lich­keit um 20 Pro­zent sowie die Insult­häu­fig­keit um 14 Pro­zent. Grund­sätz­lich gilt: Je höher das vasku­läre Risiko eines Pati­en­ten ist, umso höher ist der the­ra­peu­ti­sche Nut­zen der Sta­tine. Als Sekun­där­prä­ven­tion wird die Sta­tin­be­hand­lung bei einem LDL-Cho­le­ste­rin­wert von 100 mg/​dl oder mehr emp­foh­len. Ziel ist die Sen­kung des Aus­gangs­wer­tes um min­des­tens 50 Pro­zent oder bis zu einem Wert von weni­ger als 70 mg/​dl. „Der erste Schritt ist immer eine Sta­tin­the­ra­pie“, weiß Univ. Prof. Tho­mas Wascher, Lei­ter der Dia­be­to­lo­gie an der 1. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung am Hanusch Kran­ken­haus in Wien, sowie Vor­sit­zen­der der öster­rei­chi­schen Dia­be­tes­ge­sell­schaft. Wascher macht jedoch dar­auf auf­merk­sam, dass diese The­ra­pie nicht für alle Pati­en­ten geeig­net ist, weil sich diese nur schwer oder zum Teil gar nicht ein­stel­len las­sen. Auch nach einer Hirn­blu­tung ist der Ein­satz von Sta­ti­nen nicht emp­feh­lens­wert. „Als zwei­ter Schritt kann eine Behand­lung mit Eze­timib ver­sucht wer­den“, so Wascher. 

Bis­her gibt es keine Evi­denz aus ran­do­mi­sier­ten Stu­dien, dass Nico­tin­säu­re­de­ri­vate oder Eze­timib bei Pati­en­ten nach einem ischä­mi­schen Insult oder einer TIA wirk­sam sind. Als dritte Behand­lungs­op­tion wer­den in Zukunft vor­aus­sicht­lich PCSK-9-Hem­mer ver­füg­bar sein. Diese mono­k­lo­na­len Anti­kör­per füh­ren zur ver­mehr­ten Expres­sion von LDL-Rezep­to­ren und sen­ken somit den LDL-Spie­gel dra­ma­tisch. „Bei einer sub­ku­ta­nen Ver­ab­rei­chung alle vier Wochen wird eine 50-pro­zen­tige Sen­kung des LDL-Cho­le­ste­rins erreicht“, erklärt Wascher. Wie der Experte wei­ter aus­führt, ist diese The­ra­pie jedoch einer­seits nicht für alle Pati­en­ten geeig­net und ande­rer­seits sehr kos­ten­in­ten­siv.

Vor­hof­flim­mern bei Diabetes

Auch Dia­be­tes mel­li­tus wird als einer der wich­ti­gen Risi­ko­fak­to­ren für TIA und Schlag­an­fall ange­se­hen. Wascher sieht die Gefahr aber nicht im Dia­be­tes an sich, son­dern im erhöh­ten athero­throm­bo­ti­schen Risiko der Dia­be­ti­ker. Des Wei­te­ren ist das Risiko für Vor­hof­flim­mern bei Dia­be­ti­kern um ein Zwei- bis Vier­fa­ches erhöht. „Lei­der steht das Vor­hof­flim­mern beim Dia­be­ti­ker noch wenig im Blick­feld“, bedau­ert Wascher. Aktu­elle Stu­dien konn­ten zei­gen, dass nicht die Hyper­gly­kämie und damit im Zusam­men­hang ste­hend ein aggres­si­ves Manage­ment der Glu­cose einen Ein­fluss auf ischä­mi­sche zere­brale Ereig­nisse haben, son­dern die mit dem Dia­be­tes ein­her­ge­hen­den Ver­än­de­run­gen des Lipid­stoff­wech­sels. Vor allem bei nicht Insu­lin­ab­hän­gi­gen Dia­be­ti­kern fin­den sich signi­fi­kant erhöhte Tri­gly­ce­ride und ein ernied­rig­tes HDL-Cho­le­ste­rin. Der­zeit geht man davon aus, dass sich vor allem Dia­be­ti­ker, die jün­ger als 70 Jahre sind, für ein nied­ri­ges HDL-Cho­le­ste­rin prä­de­sti­nie­ren, was wie­derum mit einem erhöh­ten Schlag­an­fall­ri­siko asso­zi­iert ist. Bis zu 53 Pro­zent aller Per­so­nen mit einem rezen­ten ischä­mi­schen Insult oder einer TIA lei­den an Präd­ia­be­tes. Somit reicht die Abklä­rung des Nüch­tern­blut­zu­ckers allein nicht aus, um den Risi­ko­fak­tor Dia­be­tes abzu­klä­ren. Ein ora­ler Glu­cose-Tole­ranz­test und die Bestim­mung des HbA1c kön­nen hel­fen, Präd­ia­be­tes auf­zu­de­cken und auf diese Weise einen wesent­li­chen Bei­trag zur Pri­mär- und Sekun­där­prä­ven­tion zu leisten.

Embo­lien: Ursa­che für zwei Drit­tel aller Insulte 

Etwa 60 Pro­zent aller Schlag­an­fälle wer­den durch Embo­lien ver­ur­sacht, wobei bis zu 30 Pro­zent die­ser Ereig­nisse kar­dio­ge­nen Ursprungs sind. Vor­hof­flim­mern gilt ganz all­ge­mein als größ­ter Risi­ko­fak­tor für einen ischä­mi­schen Insult und wird für min­des­tens 15 Pro­zent der Schlag­an­fälle ver­ant­wort­lich gemacht. Vor allem Men­schen über 75 Jahre haben – wenn sie an Vor­hof­flim­mern lei­den – ein erhöh­tes Insult­ri­siko. Sowohl in der Pri­mär- als auch in der Sekun­där­prä­ven­tion ist bei Vor­hof­flim­mern eine orale Anti­ko­agu­la­tion ange­zeigt, da sich dadurch das Schlag­an­fall­ri­siko um bis zu 60 Pro­zent sen­ken lässt. Andere kar­dio­gene Risi­ko­fak­to­ren sind ein Myo­kard­in­farkt mit links­ven­tri­ku­lä­rem Throm­bus, eine dila­ta­tive Kar­dio­myo­pa­thie, eine rheu­ma­ti­sche Klap­pen­er­kran­kung, Herz­klap­pen­pro­the­sen, eine infek­tiöse Endo­kar­di­tis, ein rezen­ter Myo­kard­in­farkt bei Hoch­ri­si­ko­pa­ti­en­ten sowie ein offe­nes Fora­men ovale oder atriale Sep­tum-Abnor­mi­tä­ten. Zeigt ein Pati­ent zusätz­lich zu den für eine TIA typi­schen Sym­pto­men außer­dem noch Fie­ber und Herz­ge­räu­sche, muss in jedem Fall eine Endo­kar­di­tis aus­ge­schlos­sen wer­den. Die Makro- und Mikro­an­gio­pa­thie stellt in Form einer Aor­ten­skle­rose, Stenose der extra- und intra­kra­ni­el­len Caro­ti­den oder auch Ver­te­bra­lissteno­sen einen wei­te­ren Risi­ko­fak­tor dar. In meh­re­ren Stu­dien zeigte sich ein erhöh­tes Risiko für wie­der­keh­rende Insulte beim Vor­lie­gen einer kom­ple­xen Aor­ten­skle­rose – vor allem bei Aor­ten­plaques, die mehr als vier Mil­li­me­ter mes­sen und als mobil impo­nie­ren. Liegt eine asym­pto­ma­ti­sche Caro­tisstenose vor, soll­ten trotz­dem andere Risi­ko­fak­to­ren eru­iert und nöti­gen­falls behan­delt wer­den. Die Indi­ka­tion zur End­ar­te­riek­to­mie sollte bei höchst­gra­di­gen asym­pto­ma­ti­schen Steno­sen dem indi­vi­du­el­len Insult­ri­siko ent­spre­chend gestellt und mit dem Pati­en­ten bespro­chen wer­den. Bereits sym­pto­ma­ti­sche mit­tel- bis höchst­gra­dige Caro­tissteno­sen sind in jedem Fall einer ope­ra­ti­ven Sanie­rung zuzu­füh­ren. Bis­wei­len wird eine früh­zei­tige Inter­ven­tion – am bes­ten inner­halb von zwei Wochen nach Ein­set­zen der Sym­ptome – emp­foh­len, um einen best­mög­li­chen Ope­ra­ti­ons­nut­zen zu erzie­len. Einige häma­to­lo­gi­sche Erkran­kun­gen kön­nen das Risiko für eine TIA oder einen Schlag­an­fall erhö­hen. Dazu gehö­ren das Anti­phos­pho­li­pid-Anti­kör­per-Syn­drom, gene­tisch fixierte Throm­bo­phi­lien und die Sichel­zel­lan­ämie. Ange­bo­rene Throm­bo­phi­lien sind eher sel­tene Ursa­chen für ischä­mi­sche Schlag­an­fälle bei Erwach­se­nen, kön­nen aber beim Insult im Kin­des­al­ter eine wesent­li­che Rolle spie­len. Liegt eine Sichel­zel­lan­ämie vor, so stel­len TIA und Schlag­an­fall eine häu­fige Kom­pli­ka­tion bei Kin­dern und Erwach­se­nen dar. Das Schlag­an­fall­ri­siko kann in die­sem Fall durch eine Trans­fu­si­ons­the­ra­pie oder eine Behand­lung mit Hydro­xy­urea redu­ziert werden.

Modi­fi­ka­tion von Risikofaktoren

Nicht modi­fi­zier­bare Risi­ko­fak­to­ren wie Alter, Geschlecht, eth­ni­sche Prä­dis­po­si­tio­nen oder die Fami­li­en­ana­mnese ste­hen den modi­fi­zier­ba­ren Lebens­stil­fak­to­ren gegen­über. Man geht davon aus, dass unge­fähr 80 Pro­zent aller Rezi­dive durch eine Kom­bi­na­tion aus Bewe­gung, Ernäh­rungs­um­stel­lung, Rauch­ent­wöh­nung, Anti­ko­agu­la­tion sowie Blut­druck- und Cho­le­ste­rin­sen­kung ver­hin­dert wer­den kön­nen. Ein kör­per­lich akti­ver Lebens­stil kor­re­liert umge­kehrt pro­por­tio­nal mit kar­dio­vasku­lä­ren Erkran­kun­gen und Schlag­an­fäl­len, wobei vor allem Män­ner von hoher bis mode­ra­ter kör­per­li­cher Betä­ti­gung in Bezug auf ihr Schlag­an­fall­ri­siko pro­fi­tie­ren. Eine Rauch­ent­wöh­nung sollte sowohl pri­mär- als auch sekun­där­prä­ven­tiv emp­foh­len wer­den, da das Rau­chen das Insult­ri­siko rela­tiv um den Fak­tor 1,5 erhöht. Das Risiko ist für Frauen ver­gleichs­weise höher und steigt mit dem Alter und der Anzahl der gerauch­ten Ziga­ret­ten. Frauen, die ein erhöh­tes Schlag­an­fall­ri­siko auf­wei­sen, sollte grund­sätz­lich von einer Hor­mon­er­satz­the­ra­pie oder ora­ler Kon­tra­zep­tion abge­ra­ten werden.

Glehr zur Rolle des All­ge­mein­me­di­zi­ners bei der Abklä­rung der Risi­ko­fak­to­ren für eine TIA: Im Fall der Erst­in­for­ma­tion über die Sym­ptome an den Haus­arzt (tele­fo­nisch oder in der Ordi­na­tion) ist unmit­tel­bar eine sta­tio­näre Ein­wei­sung zu orga­ni­sie­ren. Die Mit­ar­bei­ter soll­ten dar­auf geschult sein, bei Ver­dacht auf ein aku­tes zere­bra­les Gesche­hen – bei­spiels­weise bei einem Anruf oder bei der Anmel­dung in der Ordi­na­tion – unmit­tel­bar den Arzt zu infor­mie­ren. Nach erfolg­ter not­falls­mä­ßi­ger Abklä­rung liegt die Sekun­där­prä­ven­tion mit Medi­ka­tion, Lebens­sti­län­de­rung und Kon­trol­len wesent­lich in den Hän­den der Haus­ärzte. Lie­gen die beschrie­be­nen Sym­ptome schon einige Tage zurück, ist es meist not­wen­dig, ein Pro­blem­be­wusst­sein zu schaf­fen und dem Betrof­fe­nen die Bedro­hung durch einen schwe­ren Schlag­an­fall zu ver­mit­teln. Dies sei nicht immer leicht, da bei älte­ren Pati­en­ten häu­fig bereits begin­nende demen­ti­elle Ver­än­de­run­gen vor­lie­gen, weiß Glehr. Wenn eine halb­sei­tige Gefühls­stö­rung oder Läh­mung, Sprach­stö­rung oder kurz­zei­tige Seh­stö­rung berich­tet wird – auch wenn sie bereits einige Tage zurück­liegt – sollte eine neu­ro­lo­gi­sche Abklä­rung durch einen Fach­arzt erfol­gen. Wei­ters sind eine kar­dio­lo­gi­sche Abklä­rung von even­tu­el­len Rhyth­mus­stö­run­gen sowie eine Echo­kar­dio­gra­phie sinnvoll.

Typi­sche Sym­ptome einer TIA

  • Hän­gen­der Mundwinkel
  • Sprach- oder Sprech­stö­rung (Apha­sie oder Dysarthrie)
  • Schwäche/​Ungeschicklichkeit in Arm und/​oder Bein
  • Halb­sei­ti­ges Taub­heits­ge­fühl in Arm und/​oder Bein
  • Flüch­tige Seh­stö­rung an einem Auge (Amau­ro­sis fugax) oder einer Gesichts­feld­hälfte (Hemi­an­op­sie)
  • Schwin­del und/​oder Doppelbilder

Quelle: Univ. Doz. Hans-Peter Haring

Hilf­rei­che Unter­su­chun­gen bei Ver­dacht auf TIA

  • CT – bes­ser MRI/​MRA
  • EKG, even­tu­ell 24-Stunden-EKG
  • Duplex­so­no­gra­phie der extra­cra­ni­el­len Caro­ti­den und/​oder TCD
  • Blut­druck
  • TTE und/​oder TEE
  • Labor mit Glu­cose- und Lipidstatus
  • Inter­nis­ti­sche Abklärung
  • Neu­ro­lo­gi­sche Abklärung
  • Oph­thal­mo­lo­gi­sche Abklä­rung bei Amau­ro­sis fugax

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 1–2 /​25.01.2015