Sprung­ge­lenks­ver­let­zun­gen: Kon­ser­va­tive ver­drän­gen ope­ra­tive Therapien

25.09.2015 | Medizin


Band­ver­let­zun­gen des obe­ren Sprung­ge­lenks stel­len bis zu 40 Pro­zent aller Sport­ver­let­zun­gen dar. An ers­ter Stelle der Risi­ko­fak­to­ren steht Sport – vor allem Fuß­ball, Ten­nis und Bas­ket­ball. Kon­ser­va­tive The­ra­pien haben bei Ver­let­zun­gen des late­ra­len Kap­sel­ap­pa­ra­tes die ope­ra­tive Ver­sor­gung fast voll­stän­dig abgelöst.

Einer aktu­el­len Stu­die zufolge erlei­den rund 10.000 Men­schen täg­lich eine Sprung­ge­lenks-Ver­let­zung. „Dies würde auf Öster­reich bezo­gen eine Zahl von 290.000 Ver­let­zun­gen im Jahr erge­ben“, rech­net Univ. Prof. Oskar Kwasny von der Abtei­lung für Unfall­chir­ur­gie und Sport­trau­ma­to­lo­gie am AKH Linz vor. Sport steht an ers­ter Stelle der extri­ni­schen Risi­ko­fak­to­ren für Sprung­ge­lenks­ver­let­zun­gen, vor allem Fuß­ball, Ten­nis und Bas­ket­ball. „Andere Sport­ar­ten mit häu­fi­gen Sprung­ge­lenks­ver­let­zun­gen sind bei­spiels­weise Vol­ley­ball, Squash, Bad­min­ton, auch Leit­ath­le­tik und Tan­zen“, ergänzt Kwasny. Ganz gene­rell sind Mann­schafts­sport­ar­ten stär­ker betrof­fen als Indi­vi­du­al­sport­ar­ten. Durch das schnelle Beschleu­ni­gen, Abbrem­sen oder durch aprubte Rich­tungs­wech­sel wird das Sprung­ge­lenk über­pro­por­tio­nal belas­tet. Weil dadurch enorme Kräfte und Hebel auf das rela­tiv kleine Gelenk ein­wir­ken, wer­den die sta­bi­li­sie­ren­den Innen- und Außen­bän­der über Gebühr stark bean­sprucht. In der Folge kommt es zu Sprung­ge­lenks­ver­let­zun­gen, die in harm­lo­sen Fäl­len zu Bän­der­deh­nun­gen oder Bän­der­an­ris­sen füh­ren und in schwe­re­ren Fäl­len zu Syn­des­mose-Ris­sen und Kno­chen­frak­tu­ren. „Bei Nicht-Sport­lern ist die häu­figste Unfall­ur­sa­che das banale Umkni­cken auf ebe­nem Unter­grund wie zum Bei­spiel über eine Geh­steig­kante oder auch bei schlech­ten Wit­te­rungs­ver­hält­nis­sen wie Glatt­eis“, berich­tet Kwasny. Die P.E.C.H.-Regel fasst die Erst­ver­sor­gung zusam­men: Pause, Eis, Kom­pres­sion und Hochlagerung.

Wei­tere Abklärung

Bei der Beur­tei­lung einer Sprung­ge­lenks­ver­let­zung hilft ein Ver­sor­gungs­al­go­rith­mus. Dazu gehört die ent­spre­chene Ver­let­zungs­ana­mnese inklu­sive Beur­tei­lung des Ver­let­zungs­me­cha­nis­mus. „Auch die Fra­ge­stel­lung, ob es sich um eine akute Ver­let­zung, ein wie­der­hol­tes Dis­tor­si­ons­trauma auf Basis einer chro­ni­schen Insta­bi­li­tät oder um eine chro­ni­sche Insta­bi­li­tät han­delt, ist wich­tig“, erklärt Kwasny. Bei der kli­ni­schen Unter­su­chung wür­den die lokale Schwel­lungs­si­tua­tion und die ent­spre­chen­den Schmerz­punkte fest­ge­stellt. „Die Sta­bi­li­tät wird beur­teilt, wobei sich zur Beur­tei­lung einer even­tu­el­len Syn­des­mo­sen­in­sta­bi­li­tät der Test nach Frick emp­fiehlt“, so Kwasny wei­ter. All­ge­mein gilt, dass die Sta­bi­li­tät des obe­ren Sprung­ge­lenks funk­tio­nal gege­ben sein muss. Dies sei einer­seits durch die liga­men­täre aber auch durch die funk­tio­nelle Sta­bi­li­sie­rung gege­ben. „Auch die knö­cherne Geo­me­trie hat Ein­fluss: So erhöht ein ver­mehr­ter Rück­fuß-Varus die Belas­tung des late­ra­len Kap­sel­ap­pa­ra­tes und ist damit ein wesent­li­cher Risi­ko­fak­tor für die Ent­wick­lung einer chro­ni­schen Insta­bi­li­tät“, berich­tet Kwasny. Rou­ti­ne­mä­ßig werde bei Neu­ver­let­zun­gen eine kon­ven­tio­nelle Rönt­gen­un­ter­su­chung durch­ge­führt, um knö­cherne Ver­let­zun­gen und even­tu­elle osteo­chon­drale Läsio­nen aus­zu­schlie­ßen. „Für spe­zi­elle Fra­ge­stel­lun­gen kön­nen vor allem auch bei län­ger andau­ern­den Beschwer­den wei­ter­füh­rende dia­gnos­ti­sche Maß­nah­men wie CT zum Bei­spiel Syn­des­mo­se­spalt oder MRT bei osteo­chon­dra­len Läsio­nen, Syn­des­mo­sen­ver­let­zun­gen, zusätz­li­che Seh­nen­rup­tu­ren und der­glei­chen indi­ziert sein.“

Am häu­figs­ten pas­sie­ren Ver­let­zun­gen im Bereich des late­ra­len Band­ap­pa­ra­tes, wobei hier zumeist ent­we­der Zer­run­gen oder par­ti­elle Band­lä­sio­nen vor­lie­gen (Ver­let­zung Grad 1 nach Weber). „An zwei­ter Stelle ran­gie­ren kom­plette late­rale Bandrup­tu­ren, die das Lig. fibu­lo­ta­r­ale ante­rior und even­tu­ell das Lig. fibu­lo­cal­ca­neare betref­fen“, erklärt Kwasny (Grad 2‑Verletzungen). Wesent­lich sel­te­ner sind kom­plexe Ver­let­zun­gen mit tota­len Rup­tu­ren late­ral­sei­tig sowie medi­al­sei­tige Läsio­nen (Lig. del­to­ideum) oder Kom­plex­ver­let­zun­gen mit Syn­des­mo­se­lä­sio­nen, osteo-chon­dra­len Frag­men­ten oder Frak­tu­ren (Grad 3).

Kon­ser­va­tiv ver­sus operativ

„Das typi­sche Umknickt­rauma des obe­ren Sprung­ge­lenks im Sinn einer meist for­cier­ten Plan­t­ar­fle­xion- und Innen­band­ver­let­zung des Sprung­ge­lenks mit Ver­let­zung der Außen­knö­chel­bän­der wird heut­zu­tage kon­ser­va­tiv behan­delt“, betont Kwasny. Dabei erhält der Pati­ent eine spe­zi­elle Orthese. Schon in die­ser Phase und auch nach­fol­gend erfolge ein ent­spre­chen­des sechs­wö­chi­ges pro­prioszen­ti­ons- sowie ein neu­ro­mus­ku­lä­res Auf­bau­trai­ning. Eine ent­spre­chende Belas­tungs­stei­ge­rung bis hin zur Voll­be­las­tung ist dann nach etwa acht bis zehn Wochen mög­lich. „Der Hei­lungs­pro­zess selbst ist beim Sport­ler und Nicht­sport­ler rela­tiv ähn­lich, wobei auch beim Sport­ler von einer zu frü­hen Maxi­mal­be­las­tung abge­ra­ten wer­den muss, da das Ver­let­zungs­ri­siko deut­lich erhöht ist“, warnt Kwasny. Und wei­ter: „Bei kom­ple­xen Ver­let­zun­gen mit zusätz­li­cher Rup­tur der media­len Bän­der, Kno­chen­ver­let­zun­gen, insta­bi­ler Syn­des­mo­sen­lä­sion oder Osteo­chon­dral­de­fek­ten ist eine pri­mär ope­ra­tive The­ra­pie indi­ziert.“ So kämen heute bei insuf­fi­zi­en­ten liga­men­tä­ren Struk­tu­ren – vor allem bei chro­ni­schen Insta­bi­li­tä­ten – diverse modi­fi­zierte Peri­ost­lap­pen­plas­ti­ken und Tech­ni­ken nach Broström zur Anwen­dung. Auch Aug­men­ta­tio­nen des late­ra­len Band­ap­pa­ra­tes mit­tels Seh­nen (zum Bei­spiel Plan­t­a­ris lon­gus-Sehne) wer­den durch­ge­führt. Band­nähte sind heute eine zu ver­nach­läs­si­gende Behand­lungs­form. „Auch die frü­her ange­wen­de­ten Tenodese-Ver­fah­ren sind heute eher wie­der ver­las­sen wor­den, da sie im Lang­zeit­ver­lauf einen Sta­bi­li­täts­ver­lust auf­wei­sen und auch das Risiko einer Arthrose des unte­ren Sprung­ge­lenks erhö­hen würden.“

Das Ver­hält­nis zwi­schen ope­ra­ti­ver ver­sus kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie fasst Kwasny fol­gen­der­ma­ßen zusam­men: Die ope­ra­tive Ver­sor­gung von Ver­let­zun­gen des late­ra­len Kap­sel­ap­pa­ra­tes war vor 25 Jah­ren die am häu­figs­ten durch­ge­führte Ope­ra­tion. Sie ist von kon­ser­va­ti­ven The­ra­pien fast voll­stän­dig abge­löst wor­den. „Kon­ser­va­tive The­ra­pie bedeu­tet aller­dings nicht Mini­ma­lis­mus oder gar Nihi­lis­mus, son­dern struk­tu­rier­tes und the­ra­peu­ti­sches Vor­ge­hen bei gleich­zei­ti­gem Aus­schluss von ope­ra­ti­ons­wür­di­gen oder ope­ra­ti­ons­pflich­ti­gen Ver­let­zun­gen.“
STR/​AM

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2015