Bio­lo­gi­cals bei Rheu­ma­to­ider Arthri­tis: Behand­lungs­prin­zip „Treat to Target“

15.07.2015 | Medi­zin

Bis zu 60 Pro­zent aller Pati­en­ten mit rheu­ma­to­ider Arthri­tis spre­chen nicht oder nicht aus­rei­chend auf die klas­si­sche Basis­the­ra­pie an. Grund­sätz­lich soll vor der The­ra­pie die Krank­heits­ak­ti­vi­tät abge­klärt wer­den – und die Behand­lung dann dem­entspre­chend erfol­gen. Von Verena Kimla

Durch­wegs posi­tiv beur­teilt Univ. Prof. Lud­wig Erla­cher von der 2. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Rheu­ma­to­lo­gie am Kai­ser Franz Josef-Spi­­tal in Wien den Ein­satz von Bio­lo­gika. „Diese Sub­stan­zen sind eine große Inno­va­tion in der Rheu­ma­to­lo­gie und eine wirk­lich bahn­bre­chende Errun­gen­schaft der kli­ni­schen For­schung. Sie sind eine Berei­che­rung der Behand­lungs­mög­lich­kei­ten.“ Univ. Prof. Win­fried Gra­nin­ger von der Abtei­lung für Rheu­ma­to­lo­gie und Immu­no­lo­gie von der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz ergänzt, dass vor dem Ein­satz eines Bio­lo­gi­kums zunächst abge­klärt wer­den müsse, ob auch eine The­ra­pie mit Sul­fa­sa­la­zin, Metho­trexat oder Lefluno­mid mög­lich sei. „Wich­tig ist das Prin­zip Treat to Tar­get, also das Mes­sen der Krank­heits­ak­ti­vi­tät und dann die gezielte Behand­lung je nach tat­säch­li­cher Akti­vi­tät“, führt Gra­nin­ger wei­ter aus.

Immer wird zunächst mit kon­ven­tio­nel­len, lang wirk­sa­men Anti­rheu­ma­tika wie Metho­trexat – even­tu­ell in Kom­bi­na­tion mit Glu­ko­kor­ti­ko­iden the­ra­piert. Aber: „Etwa 50 bis 60 Pro­zent der Pati­en­ten spre­chen nicht oder nicht aus­rei­chend auf die klas­si­sche Basis­the­ra­pie an. Mit Bio­lo­gika hat man hier wei­tere wich­tige Behand­lungs­mög­lich­kei­ten“, erklärt Erla­cher. Jedoch sinkt bei Nicht­an­spre­chen oder nicht opti­ma­lem Anspre­chen auf das erste Bio­lo­gi­kum die Wahr­schein­lich­keit, auf ein wei­te­res anzusprechen.

Obwohl die ein­zel­nen Bio­lo­gika unter­schied­li­che Wirk­me­cha­nis­men haben, wei­sen sie auf Grup­pen­ebene mehr oder weni­ger die glei­che Wirk­sam­keit auf. Kommt es nach eini­gen Mona­ten The­ra­pie zu kei­nem aus­rei­chen­den Rück­gang der Krank­heits­ak­ti­vi­tät, soll das Prä­pa­rat gewech­selt wer­den. Die Appli­ka­ti­ons­in­ter­valle vari­ie­ren zwi­schen wöchent­li­cher, 14-täti­­ger und monat­li­cher sub­ku­ta­ner Injek­tion, aber auch Infu­si­ons­prä­pa­rate sind ver­füg­bar. Von Vor­teil ist, dass die sub­ku­ta­nen Prä­pa­rate zur Selbst­an­wen­dung geeig­net sind. Erla­cher zur Selbst­ap­pli­ka­tion: „Die Appli­ka­ti­ons­vor­gabe muss ein­ge­hal­ten und das Behand­lungs­in­ter­vall darf nicht eigen­mäch­tig ver­kürzt oder ver­län­gert wer­den. Auch die Kühl­kette ist zu beachten.“

Unter­schiede gegen­über ande­ren The­ra­pie­an­sät­zen wie zum Bei­spiel Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pien von kon­ven­tio­nel­len Basis­the­ra­pien zei­gen sich bei Wir­kungs­ein­tritt und Neben­wir­kungs­pro­fil. „Die Wir­kung kann sehr rasch inner­halb weni­ger Tage bis Wochen ein­tre­ten. Die häu­figs­ten Neben­wir­kun­gen sind vor allem ein erhöh­tes Infek­ti­ons­ri­siko sowie Blut­bild­ver­än­de­run­gen und erhöhte Leber­werte“, erklärt Erlacher.

Falls wäh­rend der The­ra­pie Infek­tio­nen auf­tre­ten, ist ein rasches Han­deln wich­tig. „Hat der Pati­ent Fie­ber, ist es wich­tig, schnell zu reagie­ren“, betont Erla­cher. Der Pati­ent müsse „sofort“ Kon­takt mit dem behan­deln­den Rheu­ma­to­lo­gen auf­neh­men. Spe­zi­ell bei Pati­en­ten unter Bio­­­lo­­gika-Behan­d­­lung muss bei ent­spre­chend schwe­rer Infek­tion auch eine sta­tio­näre Auf­nahme gewähr­leis­tet sein. „Mit der Appli­ka­tion des Bio­lo­gi­kums ist dann sofort zu pau­sie­ren“, betont Erlacher.

Auch ein aus­rei­chen­der Impf­schutz muss gewähr­leis­tet sein, wie Gra­nin­ger aus­führt: „Schutz­imp­fun­gen mit Tot­impf­stof­fen wie zum Bei­spiel FSME und Influ­enza sind grund­sätz­lich auch wäh­rend der The­ra­pie mit einem Bio­lo­gi­kum erlaubt. Lebend­impf­stoffe wie Gelb­fie­ber und Masern-Mumps-Röteln dür­fen nicht vor­ge­nom­men wer­den. Beson­ders emp­feh­lens­wert ist die Imp­fung mit dem Tot­impf­stoff gegen Pneu­mo­kok­ken, um vor Lun­gen­ent­zün­dung geschützt zu sein.“ Ideal wäre es, wenn Pati­en­ten mit rheu­ma­ti­schen Erkran­kun­gen schon vor der The­ra­pie mit einem Bio­lo­gi­kum geimpft sind, ergänzt Erlacher.

Gene­rell soll­ten alle Pati­en­ten, bei denen der Ver­dacht auf Vor­lie­gen einer rheu­ma­to­iden Arthri­tis besteht, zu einem Rheu­ma­to­lo­gen über­wie­sen wer­den. Erla­cher dazu: „Hier ist eine enge Koope­ra­tion wich­tig.“ Regel­mä­ßige Kon­trol­len zur Über­prü­fung des The­ra­pie­er­fol­ges sind sinnvoll.


Rheu­ma­to­ide Arthritis

Bei der rheu­ma­to­iden Arthri­tis han­delt es sich um eine Auto­im­mun­erkran­kung, die sich durch Ent­zün­dun­gen und damit ein­her­ge­hende Schmer­zen vor allem der klei­nen Fin­­ger- und Zehen­ge­lenke sowie typi­scher­weise sym­me­tri­sche Syn­ovi­tis der stamm­fer­nen Gelenke äußert. Häu­fig schwel­len die ent­zün­de­ten Gelenke an und sind erwärmt und gerö­tet. Meist bes­sern sich die Sym­ptome gering­fü­gig im Laufe des Tages.

Jedoch führt nicht allein die ent­zünd­li­che Reak­tion durch Angriff des Gelenk­knor­pels durch kör­per­ei­gene Sub­stan­zen zum kom­ple­xen kli­ni­schen Bild der rheu­ma­to­iden Arthri­tis, son­dern viel­mehr die Kom­bi­na­tion von drei ver­schie­de­nen Mecha­nis­men: immu­no­lo­gi­sche Syn­ovi­tis, die Schmerz, Schwel­lung und die typi­sche Mor­gen­steif­heit ver­ur­sacht; destruk­tive Pro­zesse, durch die es zur Zer­stö­rung der betrof­fe­nen Gelenke kommt und all­ge­meine Fol­gen stän­di­ger Ent­zün­dung zum Bei­spiel ver­mehrte Atherosklerosen.

Bei rheu­ma­to­ider Arthri­tis kommt es im Gelenk durch das Zusam­men­spiel von gene­ti­scher Dis­po­si­tion, Umwelt­ein­flüs­sen und bis­her unbe­kann­ten Fak­to­ren zur Expres­sion von inflamma­to­ri­schen Zyto­ki­nen, Rezep­to­ren, Che­mo­ki­nen und Enzy­men, die wie­derum zur Pro­duk­tion von Tumor­ne­kro­se­fak­tor (TNF‑α) und Inter­leu­kin 1 und 6 füh­ren. Da TNF‑α auch für die Akti­vie­rung von Osteo­klas­ten ver­ant­wort­lich ist, wird im betrof­fe­nen Gelenk Kno­chen und Knor­pel abge­baut; unter dem Ein­fluss von Zyto­ki­nen kommt es zur Pan­nus­bil­dung an der Syn­ovia­lis.

Behand­lungs­richt­li­nien

Grund­sätz­lich wer­den in der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie der rheu­ma­to­iden Arthri­tis fol­gende Haupt­grup­pen von Wirk­stof­fen ein­ge­setzt: Analge­tika, nicht­ste­ro­idale Anti­ph­lo­gis­tika, Glu­ko­kor­ti­kide und Basis­the­ra­peu­tika: lang­wirk­same Anti­rheu­ma­tika oder auch DMARD (dise­ase modi­fy­ing anti­rheu­ma­tic drugs) wie Metho­trexat, Lefluno­mid oder Sul­fa­sa­la­zin. Die mitt­ler­weile große Gruppe der Bio­lo­gika – Arz­nei­stoffe, die mit Hilfe von gen­tech­no­lo­gisch ver­än­der­ten Orga­nis­men unter hohem Pro­duk­ti­ons­auf­wand her­ge­stellt wer­den – sind dabei neuere The­ra­peu­tika, die bei­spiels­weise gegen TNF‑α, IL‑1, IL‑6 sowie gegen B‑Zellen und die T‑Zell-Akti­­vie­­rung gerich­tet sind.


The­ra­pie mit Bio­lo­gika: was zu beach­ten ist
• Appli­ka­ti­ons­in­ter­valle ein­hal­ten
• Bei Fieber/​Infektionen wäh­rend der Behand­lung sofort mit behan­deln­dem Fach­arzt spre­chen, nicht zuwar­ten!
• Rich­tige Lage­rung (Kühl­kette)
• Regel­mä­ßige Kon­trolle beim Fach­arzt für Rheumatologie


Kon­tra­in­di­ka­tio­nen im Über­blick
• Akute Infek­tio­nen
• Latente Infek­tio­nen wie Tuber­ku­lose (vor Beginn der Behand­lung aus­zu­schlie­ßen)
• Lebend­impf­stoffe

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2015