Ori­gi­nal­ar­beit: Qua­li­tät des Über­le­bens verbessert

10.09.2015 | Medizin


Seit zwei Jah­ren nimmt der Not­arzt­stütz­punkt Inns­bruck als ers­tes und bis­lang ein­zi­ges Zen­trum außer­halb von Deutsch­land am Ger­man Resus­ci­ta­tion Regis­try teil. Mit beacht­li­chen Ergeb­nis­sen: In eini­gen Berei­chen wie bei­spiels­weise bei der Tele­fon-Reani­ma­tion durch die Leit­stelle liegt Inns­bruck an der Spitze.
Von Michael Bau­bin et al.*

Für alle prä­kli­ni­schen „Tracer­dia­gno­sen“, also das Poly-/Schä­del­hirn-Trauma, das akute Koro­nar­syn­drom (ACS)/den Myo­kard­in­farkt, den Schlaganfall/​Stroke und auch die Reani­ma­tion gibt es regio­nale, natio­nale oder inter­na­tio­nale Daten­re­gis­ter basie­rend auf kon­sen­su­ell erstell­ten, inter­na­tio­na­len Behandlungsleitlinien.

Wäh­rend bei den ers­ten drei ange­führ­ten die jewei­lige Initia­tive aus dem inner­kli­ni­schen Bereich stammt und prä­kli­ni­sche Daten meist eher stief­kind­lich als Zusatz­in­for­ma­tion zusätz­lich regis­triert wer­den, wur­den Reani­ma­ti­ons­re­gis­ter von Notärzten/​Anästhesisten/​Präklinikern erstellt und von die­sen feder­füh­rend gelei­tet. In epi­de­mio­lo­gi­schen Daten wird in Europa eine Häu­fig­keit von 50 bis 66 Reani­ma­ti­ons­be­hand­lun­gen pro 100.000 Ein­woh­ner und Jahr ange­ge­ben. Euro­pa­weit geht man von jähr­lich 230.000, in Öster­reich von 4.000 Reani­ma­tio­nen aus bei rund 12.000 Men­schen, die jedes Jahr einen plötz­li­chen Herz-Kreis­lauf-Still­stand erleiden.

Reani­ma­tion als Surrogat-Marker

Die Reani­ma­tion gilt heute als wesent­li­cher Sur­ro­gat-Mar­ker der Not­fall­me­di­zin, da nahezu jeder der Teil­schritte beson­ders zeit­kri­tisch ist, die erfor­der­li­chen und kom­plex zusam­men­hän­gen­den Maß­nah­men Leit­li­nien-basiert sind, die Pati­en­ten in mit der Wei­ter­ver­sor­gung reani­mier­ter Pati­en­ten erfah­rene Kli­ni­ken (Car­diac Arrest Zen­tren) gebracht wer­den soll­ten etc. Sur­ro­gat-Mar­ker kön­nen im Sinn einer induk­ti­ven Schluss­fol­ge­rung von Erfol­gen ein­zel­ner, klar defi­nier­ter Pati­en­ten­ver­sor­gungs­grup­pen auf das Gesamt­kol­lek­tiv zur Bewer­tung der Gesamt­qua­li­tät her­ge­nom­men wer­den. Dar­aus folgt: Die Erfolgs­rate von Reani­ma­tio­nen lässt auf Grund der Kom­ple­xi­tät der Fak­to­ren zum Errei­chen eines Reani­ma­ti­ons­er­folgs auf die Qua­li­tät der Ver­sor­gung aller Not­fall­pa­ti­en­ten schließen.

Bedeu­tung von Registern

Beson­ders in der Not­fall­me­di­zin ist der Stel­len­wert von Stu­dien aus ein­zel­nen Zen­tren nur sehr begrenzt und Mul­ti­cen­ter-Stu­dien sind sehr auf­wän­dig und kost­spie­lig. Heute liegt die Zukunft für neue Wis­sens­ge­ne­rie­rung in Regis­ter­da­ten. Bei der Teil­nahme an Regis­tern erhält jedes ein­zelne Zen­trum durch offi­zi­elle Jah­res- und Monats­be­richte Bench­marks und somit einen direk­ten Infor­ma­ti­ons­ge­winn im Sinn einer eige­nen Stär­ken- und Schwächenanalyse.

In zahl­rei­chen euro­päi­schen Län­dern und Regio­nen wer­den stan­dar­di­siert Daten aus prä­kli­ni­schen und/​oder inner­kli­ni­schen Reani­ma­tio­nen gesam­melt und aus­ge­wer­tet. Schwe­den mit sei­nem mehr als 25 Jahre alten CPR-Regis­ter gehört dabei zu den ältes­ten, das Deut­sche Reani­ma­ti­ons­re­gis­ter (Ger­man Resus­ci­ta­tion Regis­try GRR)® der Deut­schen Gesell­schaft für Anäs­the­sie und Inten­siv­me­di­zin zu den jün­ge­ren, aber mit mitt­ler­weile über 64.000 Daten­sät­zen zu den größ­ten Regis­tern. Spe­zi­ell in den skan­di­na­vi­schen Län­dern ist der Umgang mit per­sön­li­chen bezie­hungs­weise medi­zi­ni­schen Daten wesent­lich unkom­pli­zier­ter als in Mit­tel­eu­ropa. Auf Initia­tive des Euro­pean Resus­ci­ta­tion Coun­cil (ERC) wur­den die euro­päi­schen lan­des­wei­ten oder regio­na­len CPR-Regis­ter in den Daten­ver­bund Euro­pean Regis­try on Car­diac Arrest (EuReCa) zusam­men­ge­schlos­sen. Eine beson­dere Initia­tive war EuRe­CaONE, die pro­spek­tive Ein­mo­nats-Unter­su­chung von Reani­ma­tio­nen im Okto­ber 2014 aus 29 Län­dern. Ergeb­nisse wer­den Ende 2015 erwartet.

Umset­zung von kon­kre­ten Ergebnissen

Aus EuReCa-Ana­ly­sen wurde offen­sicht­lich, dass die Erst­hel­fer­rate in Europa mas­siv vari­iert. Sie liegt bei­spiels­weise in Deutsch­land bei 15 Pro­zent; ebenso auch in Anda­lu­sien, wäh­rend sie hin­ge­gen in Däne­mark, Schwe­den oder im Nor­den der Nie­der­lande bei 60 Pro­zent liegt. Dies führte zu eini­gen Akti­vi­tä­ten: Die deut­sche „Woche der Wie­der­be­le­bung“ (www.einlebenretten.de) wurde aus­ge­ru­fen, ebenso der euro­päi­sche Restart-a-Heart-Day (www.restartaheart.eu) sowie die euro­päi­sche pro­spek­tive Ein-Monats-CPR-Beob­ach­tungs­stu­die EuReCa-ONE (www.eureca-one.eu), an der auch Öster­reich mit acht Not­arzt-Zen­tren teil­nahm, gestartet.

Vor rund 20 Jah­ren über­lebte mit circa zehn Pro­zent etwa der gleich hohe Pro­zent­satz von Pati­en­ten nach außer­kli­ni­scher Reani­ma­tion – 20 Pro­zent davon mit einer CPC 1–2. Heute über­le­ben in den meis­ten Regio­nen pro­zen­tu­ell gleich viele Pati­en­ten wie frü­her – jedoch 80 Pro­zent von ihnen mit CPC 1–2. Die Qua­li­tät des Über­le­bens hat sich also ver­bes­sert, nicht jedoch die Quantität.

Das deut­sche Reani­ma­ti­ons­re­gis­ter (Ger­man Resus­ci­ta­tion Regis­try: GRR; www.reanimationsregister.de), eine Initia­tive der deut­schen Gesell­schaft für Anäs­the­sie und Inten­siv­me­di­zin (DGAI), besteht seit sie­ben Jah­ren. Aktu­ell sind mehr als 140 Not­arzt­sys­teme und mehr als 100 inner­kli­ni­sche Zen­tren ange­mel­det. Ein­mal im Jahr fin­det ein Tref­fen aller teil­neh­men­den Per­so­nen und Insti­tu­tio­nen statt. Ein­mal jähr­lich erhält jedes Zen­trum einen aus­führ­li­chen schrift­li­chen Jah­res­be­richt mit einem Ver­gleich zu allen ande­ren Zen­tren und den eige­nen Ein­ga­ben aus dem Vor­jahr. Der Jah­res­bei­trag liegt je nach Ver­sor­gungs­größe des Zen­trums zwi­schen 500 und 1.000 Euro.

Gemäß den Vor­ga­ben des Utstein-Style-Pro­to­kolls glie­dern sich die Inhalte in die Daten­sätze „Erst­ver­sor­gung“ inklu­sive Logis­tik, „kli­ni­sche Wei­ter­ver­sor­gung“ und „Lang­zeit­ver­lauf“ mit 30-Tage- und Zwölf-Monate-Über­le­ben sowie der Über­le­bens­qua­li­tät; mit 1.1.2015 kam das Modul „Tele­fon­re­ani­ma­tion“ hinzu. Basis der Not­arzt-Daten ist der mini­male Not­arzt­da­ten­satz auf der Basis MIND3 bezie­hungs­weise in Öster­reich MIND3‑A. Die Ein­spei­sung der regio­nal erfass­ten Daten erfolgt ent­we­der direkt über das Inter­net oder aber durch Über­mitt­lung der zuvor lokal gespei­cher­ten Daten über eine Schnitt­stelle zum Datenimport.

Not­arzt­stütz­punkt Innsbruck

Der Not­arzt­stütz­punkt Inns­bruck nimmt seit zwei Jah­ren als ers­tes und bis­lang ein­zi­ges Zen­trum außer­halb von Deutsch­land am Ger­man Resus­ci­ta­tion Regis­try teil; die Finan­zie­rung erfolgt durch das Land Tirol. Erst­ma­lig liegt für das Not­arzt­ein­satz­fahr­zeug (NEF) Inns­bruck der Bericht für 2014 vor. Darin wur­den die 119 ein­ge­ge­be­nen Inns­bru­cker Daten­sätze – Reani­ma­tio­nen und Todes­fest­stel­lun­gen – mit 7.223 Daten­sät­zen aus 110 deut­schen Not­arzt­stand­or­ten bezie­hungs­weise mit ins­ge­samt 40.052 Daten­sät­zen auch aus frü­he­ren Jah­ren ver­gli­chen. Auf­ge­nom­men wur­den alle Pati­en­ten mit jeg­li­cher Reani­ma­ti­ons-rele­van­ten Thoraxkompression.

Die Daten­ein­gabe am Not­arzt­stütz­punkt Inns­bruck erfolgt durch Stu­den­ten im Rah­men ihrer Diplom­ar­bei­ten auf der Basis der Not­arzt­do­ku­men­ta­tion, der Leit­stel­len­da­ten und des inner­kli­ni­schen The­ra­pie­ver­laufs. Ein Zusatz­pro­to­koll für nicht im Not­arzt­pro­to­koll vor­ge­se­hene Daten wurde erstellt und ein posi­ti­ves Votum der Ethik­kom­mis­sion ein­ge­holt. In Zukunft und nach Umset­zung des Tiro­ler CarPC-Pro­jek­tes sol­len die Daten­sätze auto­ma­tisch ins Reani­ma­ti­ons­re­gis­ter ein­ge­speist werden.

Details der Auswertung

Im Jahr 2014 wur­den 119 Not­arzt-Pati­en­ten reani­miert; bei 47 (39,5 Pro­zent) konnte der Kreis­lauf wie­der in Gang gebracht wer­den (Return of Spon­ta­ne­ous Cir­cu­la­tion – ROSC). 25 Pati­en­ten (21 Pro­zent) konn­ten die Kli­nik lebend ver­las­sen; 16 von ihnen (64 bezie­hungs­weise 13 Pro­zent) in einem guten neu­ro­lo­gi­schen Zustand. Im Ver­gleich mit 110 deut­schen Not­arzt­stütz­punk­ten lie­gen die Leit­stelle Tirol, das Inns­bru­cker Ret­tungs- und Not­arzt­sys­tem und die Universitätsklinik/​Landeskrankenhaus Inns­bruck ganz vorne: Inzi­denz-PCR begon­nen; CPR vor Ein­tref­fen Ret­tungs­dienst und Tele­fon­re­ani­ma­tion durch die Leit­stelle; Inzi­denz Ereig­nis über­lebt, Return of spon­ta­ne­ous cir­cu­la­tion bei Auf­nahme sowie 30 Tage über­lebt. Diese Ergeb­nisse unter­strei­chen den Erfolg jah­re­lan­ger Bemü­hun­gen von enga­gier­ten Erst­hel­fern, der Leit­stelle Tirol, des Ret­tungs- und Not­arzt­diens­tes Inns­bruck, der MZA (Medi­zin­zen­trum Anichstraße)-Notaufnahme des Landeskrankenhauses/​Universitätskliniken Inns­bruck und auch der wei­te­ren inner­kli­ni­schen Versorgung.

Als Gründe für den Inns­bru­cker Erfolg kön­nen ange­führt werden:

  • Erst­hel­fer­re­ani­ma­tion: struk­tu­rierte und stan­dar­di­sierte Leit­stel­len-ange­wie­sene Reani­ma­tion – „Tele­fon-CPR“;
  • Call-to-arri­val Inter­vall: 92 Pro­zent der Ein­satz­orte konn­ten inner­halb von acht Minu­ten nach dem Ein­gang des Not­ru­fes durch das erste Ret­tungs­mit­tel erreicht werden;
  • Loka­li­sa­tion des Not­arzt­stütz­punk­tes an der Kli­nik – im Zen­trum des Einsatzgebietes;
  • Ziel­ort: nur eine Klink als ange­fah­re­nes Kli­ni­kum mit allen Mög­lich­kei­ten: PCI, Küh­lung, ECMO (Extra­cor­po­rale Mem­bran­oxy­ge­nie­rung), Neurologie;
  • Not­arzt­be­set­zung: aus­schließ­lich Anäs­the­sis­ten als Not­ärzte – ein­ge­bun­den in die Aus­bil­dungs-Rota­tion der Klinik.

Fazit

Die Teil­nahme an einem Reani­ma­ti­ons­re­gis­ter ist für die Qua­li­täts­si­che­rung jedes grö­ße­ren Not­arzt­stütz­punk­tes und für inner­kli­ni­sche Not­fall­sys­teme sehr zu emp­feh­len. Mit­tel- bis lang­fris­tig ist die Errich­tung eines eige­nen Öster­rei­chi­schen Reani­ma­ti­ons­re­gis­ters anzustreben.

Lite­ra­tur bei den Verfassern

*) Univ. Prof. Dr. Michael Bau­bin, Dr. Eva Pitsch­mann, Dr. Maxi­mi­lian Mörtl, Dr. Adolf Schin­nerl im Namen der Not­ärzte des NEF Innsbruck

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2015