Erek­tile Dys­funk­tion: The­ra­pie indi­vi­du­ell anpassen

10.04.2015 | Medi­zin

Bis zu 63 Pro­zent aller Män­ner mit kar­dio­vasku­lä­ren Erkran­kun­gen lei­den an einer erek­ti­len Dys­funk­tion. Aus kar­dio­lo­gi­scher Sicht gilt der Ein­satz von PDE5-Hem­­mern prin­zi­pi­ell als sicher. Den­noch sollte den betrof­fe­nen Män­nern die Mög­lich­keit gege­ben wer­den, alle zur Ver­fü­gung ste­hen­den PDE5-Hem­­mer aus­zu­pro­bie­ren, um indi­vi­du­ell das jeweils opti­male Prä­pa­rat zu fin­den. Von Irene Mlekusch

Kar­dio­vasku­läre Erkran­kun­gen und erek­tile Dys­funk­tion ste­hen in einem engen Zusam­men­hang, da sie eine gemein­same Ätio­lo­gie und gemein­same Risi­ko­fak­to­ren haben. Der­zeit wird von einer funk­tio­nel­len endo­the­lia­len, einer struk­tu­rel­len, arte­rio­sklero­ti­schen oder einer kom­bi­nier­ten vasku­lä­ren Genese aus­ge­gan­gen. „Die peni­len Arte­rien sind auf­grund ihres gerin­gen Durch­mes­sers als erste betrof­fen und wei­sen bereits bei mini­ma­len Endo­thel­ver­än­de­run­gen Funk­ti­ons­stö­run­gen auf“, erklärt Univ. Prof. Karl Pum­mer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Uro­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Geht man von die­ser Patho­phy­sio­lo­gie aus, ist es nicht wei­ter ver­wun­der­lich, dass die erek­tile Dys­funk­tion ande­ren kar­dio­vasku­lä­ren Erkran­kun­gen um bis zu fünf Jahre vor­aus­ge­hen kann. Auch Univ. Prof. Irene Lang von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin II der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien sieht die erek­tile Dys­funk­tion als Pro­drom einer Herz­kreis­lauf­erkran­kung. Vor allem dann, wenn bei jün­ge­ren Pati­en­ten eine erek­tile Dys­funk­tion erst­ma­lig auf­tritt und wei­tere Komor­bi­di­tä­ten und Risi­ko­fak­to­ren vor­lie­gen, ist von einem erhöh­ten Risiko für nach­fol­gende kar­dio­vasku­läre Ereig­nisse auszugehen.

Asym­pto­ma­ti­sche KHK bei einem Fünftel

In einer pro­spek­ti­ven Stu­die konnte gezeigt wer­den, dass bis zu 19 Pro­zent der Pati­en­ten mit einer erek­ti­len Dys­funk­tion angio­gra­phisch an einer asym­pto­ma­ti­schen KHK lei­den. Sowohl der Schwe­re­grad als auch die Dauer der erek­ti­len Dys­funk­tion waren prä­dik­tiv für eine schwere koro­nare Betei­li­gung in der Angio­gra­phie. Pum­mer sieht die erek­tile Dys­funk­tion in die­sem Kon­text ein­deu­tig als Alarm­sym­ptom: „Der Kör­per schützt sein Herz und opfert dafür die Fähig­keit zur Erek­tion.“ Bezug­neh­mend auf die Risi­ko­fak­to­ren stell­ten sich rau­chende im Ver­gleich zu nicht­rau­chen­den kar­dio­lo­gi­schen Pati­en­ten mit einem signi­fi­kant erhöh­ten Risiko für eine schwere erek­tile Dys­funk­tion dar. Im Gegen­satz dazu scheint eine erek­tile Dys­funk­tion bei älte­ren Män­nern pro­gnos­tisch weni­ger von Wert zu sein.

Trotz die­ser Erkennt­nisse ist es nicht sinn­voll, jeden Pati­en­ten mit einer erek­ti­len Dys­funk­tion einem kar­dio­vasku­lä­ren Scree­ning zu unter­zie­hen. „Bei all­ge­mein ein­ge­schränk­ter Leis­tungs­fä­hig­keit ist eine inter­nis­tisch kar­dio­lo­gi­sche Abklä­rung sinn­voll“, emp­fiehlt Pum­mer und weist dar­auf hin, dass der Pati­ent sein übli­ches Leis­tungs­ni­veau ken­nen sollte. Zeigt sich eine erek­tile Dys­funk­tion als Folge einer gene­ra­li­sier­ten Erkran­kung des Gefäß- und Endo­thel­sys­tems, steht das Manage­ment der Risi­ko­fak­to­ren an ers­ter Stelle. „Hyper­to­nie ist eine häu­fige Ursa­che für erek­tile Dys­funk­tion“, ergänzt Lang. Beim Hyper­to­ni­ker tritt die erek­tile Dys­funk­tion dop­pelt so häu­fig auf wie bei nor­mo­ten­si­ven Män­nern; außer­dem weist sie einen höhe­ren Schwe­re­grad auf.

Ande­rer­seits kann die phar­ma­ko­lo­gi­sche The­ra­pie einer mög­li­chen Grund­er­kran­kung wie der Hyper­to­nie wie­derum das Auf­tre­ten einer erek­ti­len Dys­funk­tion begüns­ti­gen. „Die Medi­­­ka­­men­­ten-indu­­zierte erek­tile Dys­funk­tion steht der orga­ni­schen gegen­über“, bestä­tigt Lang. Bei diver­sen anti­hy­per­ten­si­ven Medi­ka­men­ten wurde ein poten­ti­ell nega­ti­ver Ein­fluss auf die sexu­elle Funk­tion dis­ku­tiert, allen voran bei Beta-Blo­­ckern und Diure­tika. Bis­her konnte aber in Stu­dien nur gezeigt wer­den, dass Thia­zide und ältere Beta-Blo­­cker an der Ent­ste­hung einer erek­ti­len Dys­funk­tion ursäch­lich betei­ligt sein kön­nen. Bei eini­gen Vaso­dila­ta­to­ren, ACE-Inhi­­bi­­to­­ren, Angi­o­­ten­­sin-Reze­p­­tor­­blo­­ckern und Kal­zi­um­ka­nal­blo­ckern stellt sich ent­we­der kein Ein­fluss oder sogar ein leicht posi­ti­ver Effekt auf die erek­tile Funk­tion dar. Nega­tive Effekte zeig­ten sich bei der Ein­nahme von hohen Sta­­tin-Dosen, die wahr­schein­lich auf der Sen­kung des Tes­to­ste­ron­le­vels beru­hen.

Ver­schlüs­selte Symptomatik

Pri­mä­res Ziel bei der Behand­lung der erek­ti­len Dys­funk­tion sollte es sein, die Ursa­che zu fin­den. Pum­mer dazu: „Die Erhe­bung einer umfas­sen­den Ana­mnese ist essen­ti­ell für die Dia­gnos­tik und kann bereits Hin­weise auf die Genese geben.“ Er rät Pati­en­ten – falls ange­bracht – zur Ände­rung der Lebens­ge­wohn­hei­ten im Hin­blick auf gesunde Ernäh­rung, kör­per­li­che Akti­vi­tät sowie Reduk­tion von Stress, Rau­chen und Über­ge­wicht. Eine medi­ka­men­töse The­ra­pie sollte dage­gen nie­mals kom­men­tar­los ver­ord­net wer­den. Lang ent­geg­net: „Pati­en­ten mit erek­ti­ler Dys­funk­tion gehen pri­mär zum Inter­nis­ten und beschrei­ben ihre Sym­pto­ma­tik zunächst eher ver­schlüs­selt als Müdig­keit und ein­ge­schränkte Leis­tungs­fä­hig­keit.“ Hier gilt es für den Inter­nis­ten, die ange­spro­che­nen Ein­schrän­kun­gen der Leis­tungs­fä­hig­keit zuerst all­ge­mein und dann im Spe­zi­el­len ein­fühl­sam zu hin­ter­fra­gen. Unter Umstän­den besteht beim kar­dio­lo­gi­schen Pati­en­ten auch eine gewisse Angst vor sexu­el­ler und kör­per­li­cher Akti­vi­tät, da diese akute koro­nare Ereig­nisse aus­lö­sen könnten.

Für die orale Phar­ma­ko­the­ra­pie der erek­ti­len Dys­funk­tion stellt der Ein­satz der PDE5-Hem­­mer die erste Wahl dar. Auch Lang bezeich­net die PDE5-Hem­­mer aus kar­dio­lo­gi­scher Sicht als prin­zi­pi­ell sicher. Trotz­dem besteht vor allem von Sei­ten der Pati­en­ten eine große Unsi­cher­heit gegen­über die­ser Medi­ka­men­ten­gruppe. „Die Erwar­tungs­hal­tung der Pati­en­ten ist oft grö­ßer als das, was die Medi­ka­mente leis­ten“, warnt Pum­mer. Denn je nach Ursa­che und ein­ge­setz­tem Prä­pa­rat erge­ben sich Unter­schiede in Bezug auf den Wir­kungs­ein­tritt – zwi­schen 15 und 60 Minu­ten – sowie bei der Halb­werts­zeit – zwi­schen drei und 17 Stun­den. Auch mög­li­che Neben­wir­kun­gen wie Kopf- und Mus­kel­schmer­zen, Schwin­del oder Seh­stö­run­gen müs­sen mit dem Pati­en­ten vorab bespro­chen wer­den. Lang emp­fiehlt die Ein­nahme der PDE5-Hem­­mer in jedem Fall nur nach Abspra­che mit dem Arzt. „Die Pati­en­ten kom­men sehr unter­schied­lich mit den Prä­pa­ra­ten zurecht“, weiß Pum­mer. Und wei­ter: „Prä­fe­ren­zen in Bezug auf die Hand­ha­bung und Nah­rungs­auf­nahme müs­sen vorab bespro­chen wer­den.“

Prä­pa­rat indi­vi­du­ell anpassen

Prin­zi­pi­ell sollte den betrof­fe­nen Män­nern die Mög­lich­keit gege­ben wer­den, alle zur Ver­fü­gung ste­hen­den PDE5-Hem­­mer aus­zu­pro­bie­ren, um indi­vi­du­ell das jeweils opti­male Prä­pa­rat zu fin­den. „Län­ger aktive Sub­stan­zen wie bei­spiels­weise Cia­lis neh­men den zeit­li­chen Druck und kön­nen als Dau­er­me­di­ka­tion ver­ab­reicht wer­den“, gibt Pum­mer zu beden­ken. Er bezieht damit eine zusätz­li­che psy­cho­gene Ursa­che mit in die Behand­lung ein, wel­che oft schwer abzu­gren­zen ist, da eine gewisse psy­chi­sche Über­la­ge­rung immer statt­fin­det. Die The­ra­pie mit PDE5-Hem­­mern ist in jedem Fall einen Ver­such wert, denn so kann unter Umstän­den bei einer rei­nen oder über­wie­gen­den psy­cho­ge­nen Genese der Teu­fels­kreis der Ver­sa­gens­angst unter­bro­chen werden.

Die Exper­ten war­nen jedoch vor dem Ein­satz der PDE5-Hem­­mer in Kom­bi­na­tion mit ande­ren Vaso­dila­ta­to­ren wie Nitra­ten oder NO-Dona­­to­­ren, da sich diese in ihrer blut­druck­sen­ken­den Wir­kung gegen­sei­tig ver­stär­ken kön­nen. Somit stellt eine The­ra­pie mit NO-Dona­­to­­ren die ein­zige abso­lute Kon­tra­in­di­ka­tion für die Behand­lung mit PDE5-Hem­­mern dar. Lang sieht den Ein­satz der PDE5-Hem­­mer bei erek­ti­ler Dys­funk­tion sowieso nur dann als sinn­voll, wenn zuvor keine medi­ka­men­töse Vaso­dila­ta­tion vor­han­den war. „Pati­en­ten, die bereits lang­fris­tig eine Vaso­dila­ta­tion erhal­ten haben, pro­fi­tie­ren weni­ger von PDE5-Hem­­mern“, berich­tet Lang aus der Pra­xis. „Bei jun­gen Pati­en­ten, die wegen pul­mo­na­lem Hoch­druck mit PDE5-Hem­­mern behan­delt wer­den, bes­sert sich dage­gen als Neben­ef­fekt eine vor­han­dene erek­tile Dysfunktion.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 7 /​10.04.2015