Epis­ta­xis: Sel­tene Ursa­chen abklären

15.07.2015 | Medizin

Nasen­blu­ten ist in der über­wie­gen­den Zahl der Fälle harm­los; Tumore sind eher sel­ten die Ursa­che dafür. Aller­dings kön­nen einige anti­in­flamma­to­ri­sche Phar­maka sowie Anti­ko­agu­lan­tien mit häu­fi­ge­rem Nasen­blu­ten ein­her­ge­hen; ebenso auch die Ver­wen­dung von nasa­len Ste­ro­iden. Bei aus­ge­präg­ter oder rezi­di­vie­ren­der Epis­ta­xis gilt es, sel­tene Ursa­chen zu hin­ter­fra­gen.
Von Irene Mlekusch

Rund 60 Pro­zent der All­ge­mein­be­völ­ke­rung erle­ben zumin­dest ein­mal im Leben eine Epis­ta­xis-Epi­sode; nur zehn Pro­zent der Betrof­fe­nen suchen ärzt­li­chen Rat. Die Alters­gip­fel lie­gen dabei einer­seits im Kin­des­al­ter zwi­schen drei und acht Jah­ren sowie beim Erwach­se­nen zwi­schen 45 und 65 Jah­ren. Univ. Prof. Andreas Tem­mel vom Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Schwes­tern in Wien macht in die­sem Zusam­men­hang dar­auf auf­merk­sam, dass epi­de­mio­lo­gi­sche Stu­dien zur wah­ren Inzi­denz bei Kin­dern der­zeit nicht vor­han­den sind.

Unab­hän­gig vom Alter der Pati­en­ten sind bis zu 90 Pro­zent der Blu­tun­gen lokale, ante­riore Blu­tun­gen im Bereich des Lokus Kies­sel­bach. „Die häu­figs­ten Ursa­chen sind lokale Ent­zün­dun­gen wie bei­spiels­weise ein Nasen­ein­gangs­ek­zem oder Tro­cken­heit durch Rhi­ni­tis oder ein Trauma ver­ur­sacht durch Nasen­boh­ren oder Sturz“, so Tem­mel. Die nasale Besie­de­lung mit Sta­phy­lo­coc­cus aureus scheint eine ent­schei­dende Rolle der Epis­ta­xis im Kin­des­al­ter zu spie­len. Tuber­ku­lose, Strep­to­coc­cus pyo­ge­nes, kon­ge­ni­tale Syphi­lis oder Diph­te­rie sind ver­gleichs­weise sel­tene Ursa­chen für Nasen­blu­ten bei Kin­dern. Dage­gen zei­gen 25 Pro­zent der an Den­gue-Fie­ber erkrank­ten Kin­der spon­ta­nes Nasen­blu­ten. Vor allem in Ver­bin­dung mit fau­li­gem Geruch sollte bei Kin­dern an einen Fremd­kör­per in der Nase gedacht wer­den. Nach chir­ur­gi­schen Ein­grif­fen wie bei­spiels­weise Sep­t­um­plas­tik, Rhi­no­plas­tie oder Nasen­ne­ben­höh­len­ope­ra­tio­nen kann es eben­falls bis zu zwei Wochen post­ope­ra­tiv zu Nasen­blu­ten kom­men. Naso­tra­cheale Intu­ba­tio­nen, Magen­son­den oder auch ein Baro­t­rauma kön­nen außer­dem ver­ant­wort­lich für Epis­ta­xis sein. „Wie so oft sind die häu­fi­gen Ursa­chen eigent­lich harm­los. Aller­dings gilt es, die sel­te­nen Ursa­chen her­aus­zu­fin­den“, sagt Temmel.

Tumore sind eher sel­ten der Grund für Nasen­blu­ten bei Erwach­se­nen und Kin­dern. Trotz­dem ver­ur­sa­chen Neo­plas­men der Nasen­höhle nor­ma­ler­weise uni­la­te­rale Sym­ptome wie Epis­ta­xis, übel­rie­chen­den Nasen­aus­fluss, nasale Obstruk­tion oder Ver­än­de­run­gen im Geruchs­sinn. „Bei jun­gen Män­nern zwi­schen 16 und 20 Jah­ren mit star­kem Nasen­blu­ten kann in sel­te­nen Fäl­len ein juve­ni­les Nasen-Rachen­fi­brom zu Grunde lie­gen“, berich­tet Univ. Prof. Wolf­gang Gstött­ner, Uni­ver­si­täts­kli­nik für Hals‑, Nasen‑, Ohren­heil­kunde am AKH Wien. Zu den gut­ar­ti­gen Ver­än­de­run­gen, die mit Nasen­blu­ten ein­her­ge­hen kön­nen, zäh­len pyo­gene Gra­nu­lome, inver­tierte Papil­lome oder Häma­n­giome. Mali­gne Neo­plas­men im Nasen­ra­chen­be­reich sind vor allem bei Kin­dern sehr sel­ten Ursprung einer Epis­ta­xis; bei Erwach­se­nen muss an Mela­nome, Rhab­do­myo­sar­kome und nasopha­ryn­geale Kar­zi­nome gedacht werden.

Meist selbst­li­mi­tie­rend

Der Groß­teil der ante­rio­ren Nasen­blu­tun­gen ist selbst­li­mi­tie­rend; pos­te­riore Epis­ta­xis kann dage­gen zu einer signi­fi­kan­ten Hämor­rha­gie füh­ren. Der Ursprung einer pos­te­rio­ren Blu­tung liegt meist in den Ästen der A. sphe­no­pa­la­tina, kann aber auch direkt aus der Caro­tis kom­men. Wie­der­keh­rende pos­te­riore Blu­tun­gen oder mas­sive Hämor­rha­gien kön­nen auf ein Aneu­rysma der A. caro­tis hin­wei­sen, wel­ches wie­derum als Pseu­do­aneu­rysma im Zusam­men­hang mit Ein­grif­fen im Kopf- und Nacken­be­reich oder einem Trauma ste­hen kann. Im Kin­des­al­ter tre­ten pos­te­riore Nasen­blu­tun­gen – wenn über­haupt – dann nur in Ver­bin­dung mit schwer­wie­gen­den nasa­len Trau­men auf.

Tem­mel ver­weist dar­auf, dass Epis­ta­xis außer einer gra­vie­ren­den Loka­ler­kran­kung auch ein Zei­chen für eine sys­te­mi­sche Erkran­kung sein kann. Im Falle einer sys­te­mi­schen Erkran­kung stellt das Nasen­blu­ten nur sel­ten die ein­zige Mani­fes­ta­tion dar. „Beim Erwach­se­nen ist die Hyper­to­nie eine häu­fige Ursa­che für Nasen­blu­ten“, so Gstött­ner. Ein ein­deu­ti­ger Zusam­men­hang konnte aller­dings in Stu­dien nicht immer dar­ge­stellt wer­den, sodass bis­her nicht aus­rei­chend geklärt wer­den konnte, ob die Hyper­to­nie ursäch­lich für Nasen­blu­ten ist oder ob sich Blu­tungs­epi­so­den bei hohem Blut­druck ledig­lich verlängern.

Im Kin­des­al­ter wie­derum nimmt die Hyper­to­nie laut Tem­mel eine unter­ge­ord­nete Rolle ein. Stö­run­gen der Blut­ge­rin­nung und andere häma­to­lo­gi­sche Erkran­kun­gen äußern sich dage­gen bei Kin­dern und Erwach­se­nen öfter mit beglei­ten­dem Nasen­blu­ten. Wie­der­keh­rende, häu­fige spon­tane Epis­ta­xis, die ver­län­gert und unter Umstän­den schwer zu kon­trol­lie­ren ist, könnte ein ers­ter Hin­weis auf eine Gerin­nungs­stö­rung sein. „Hämo­phi­lie, ein Man­gel an Gerin­nungs­fak­to­ren, oder eine Throm­bo­pe­nie, zum Bei­spiel im Rah­men einer Leuk­ämie, soll­ten bedacht und abge­klärt wer­den“, rät Tem­mel und emp­fiehlt vor allem bei Kin­dern nach blauen Fle­cken zu fra­gen. Da Per­so­nen mit Blut­gruppe 0 eine gerin­gere Expres­sion des von Wil­le­brand-Fak­tors auf­wei­sen und somit eine rela­tive Blu­tungs­ten­denz zei­gen, kann das Vor­lie­gen der Blut­gruppe 0 eini­gen Stu­dien zufolge als Risi­ko­fak­tor für Epis­ta­xis ange­se­hen wer­den. 90 Pro­zent aller Pati­en­ten mit her­edi­tä­rer hämor­rha­gi­scher Telean­giek­ta­sie wer­den bereits bis zum zwölf­ten Lebens­jahr mit Nasen­blu­ten vor­stel­lig. Der Schwe­re­grad der nasa­len Blu­tun­gen nimmt mit dem Alter zu; fra­gile Läsio­nen blu­ten unter Behand­lung meist mehr als ohne. „Dif­fuse Blu­tun­gen an meh­re­ren Stel­len wei­sen eher auf eine Gerin­nungs­stö­rung hin. Sprit­zende Blu­tun­gen aus der Nase gehen daher eher mit Hoch­druck ein­her“, erklärt Gstöttner.

Wei­tere sys­te­mi­sche Ursa­chen für Nasen­blu­ten sind inflamma­to­ri­sche Erkran­kun­gen wie die Wegener‘sche Gra­nu­lo­ma­tose. Wei­tere mög­li­che Ursa­chen sind Leber­in­suf­fi­zi­enz, rheu­ma­ti­sche Erkran­kun­gen, Dia­be­tes mel­li­tus und chro­nisch obstruk­tive Lun­gen­er­kran­kun­gen. Phy­sio­lo­gisch kann Nasen­blu­ten im Rah­men von kör­per­li­cher Akti­vi­tät oder hor­mo­nell wäh­rend der Schwan­ger­schaft, Mens­trua­tion, Puber­tät oder Meno­pause ver­stärkt auf­tre­ten. In der Lite­ra­tur wird gera­ten, bei Kin­dern unter zwei Jah­ren, die Nasen­blu­ten haben, auch an die Mög­lich­keit einer Miss­hand­lung zu den­ken. Tem­mel kann sich in sei­ner lang­jäh­ri­gen Pra­xis an kei­nen der­ar­ti­gen Fall erin­nern; er rät daher, eher an eine sys­te­mi­sche Erkran­kung zu den­ken, da Nasen­blu­ten bei unter Zwei­jäh­ri­gen extrem sel­ten ist.

Gstött­ner rät, in jedem Fall die ein­ge­nom­me­nen Medi­ka­mente zu hin­ter­fra­gen, da einige anti­in­flamma­to­ri­sche Phar­maka sowie Anti­ko­agu­lan­tien mit häu­fi­ge­rem Nasen­blu­ten ein­her­ge­hen kön­nen. „Thrombo-Ass, Aspi­rin, Pla­vix, Mar­co­u­mar und auch die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien soll­ten bei rezi­di­vie­ren­dem oder ver­stärk­tem Nasen­blu­ten nach Rück­spra­che mit dem Inter­nis­ten redu­ziert wer­den“, ergänzt Gstött­ner. Auch der Ein­satz von nasa­len Ste­ro­iden kann zu einer Zunahme von ante­rio­ren Nasen­blu­tun­gen führen.

Kommt ein Pati­ent mit Nasen­blu­ten, ist es – unab­hän­gig vom Alter – hilf­reich, ihn zu beru­hi­gen und als Sofort­maß­nahme die Nasen­flü­gel kon­ti­nu­ier­lich für zehn Minu­ten zuzu­drü­cken. Davor sollte die Nase nach Mög­lich­keit durch Schnäu­zen von Blut und Gerinn­seln gerei­nigt wer­den. Ergänzt wer­den sollte diese Vor­gangs­weise mit kal­ten Umschlä­gen im Nacken, wobei der Kopf eher nach vorne geneigt wer­den sollte, um zu ver­hin­dern, dass das Blut an der Rachen­hin­ter­wand abläuft. „Eine Blu­tungs­ur­sa­che im Bereich des Lokus Kies­sel­bach kann auch mit dem Oto­skop gese­hen wer­den. Ist die­ser tro­cken, so ist eine andere Ursa­che in Erwä­gung zu zie­hen“, führt Tem­mel wei­ter aus. Zur adäqua­ten Beur­tei­lung der Blu­tungs­quelle ist ein nasa­les Spe­ku­lum oder eine Nase­nen­do­sko­pie not­wen­dig. Auch rezi­di­vie­rende Blu­tun­gen bedür­fen einer ein­ge­hen­den Begut­ach­tung; Ver­ödun­gen kön­nen nach Abklä­rung der Ursa­che bei die­sen Pati­en­ten das Pro­blem dau­er­haft lösen.

Tem­mel gibt zu beden­ken, dass sogar abschwel­lende Sprays oder Nasen­ein­la­gen manch­mal eine Her­aus­for­de­rung bei Kin­dern dar­stel­len. „Nahezu alle Maß­nah­men, die in der Nase gesetzt wer­den, kön­nen beim Erwach­se­nen in Lokal­an­äs­the­sie durch­ge­führt wer­den. Vor allem bei Kin­dern unter sechs Jah­ren ist manch­mal eine Kurz­nar­kose notwendig.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2015