Die Ursache für die hohe Komplikations- und Sterblichkeitsrate der Endokarditis liegt in der häufig unspezifischen Symptomatik und der oftmals spät gestellten Diagnose – dauert es doch im Durchschnitt vier Wochen, bis die richtige Diagnose gestellt wird. Ebenso ist eine Verschiebung des Erregerspektrums von Streptokokken hin zu Staphylokokken zu registrieren.Von Katja Domnanovits
Im Grunde gäbe es bei der Endokarditis drei Hauptkomplikationen, sagt Univ. Prof. Thomas Binder von der Universitätsklinik für Innere Medizin am AKH Wien. Erstens die Ausbreitung der Entzündung in die Umgebung; zweitens das Losreißen einer Vegetation (Embolie) oder die betroffene Klappe wird durch die Entzündung undicht.
Die häufigste Komplikation einer infektiösen Endokarditis liegt in der Zerstörung von Herzklappen. Es kann zu embolischen Ereignissen wie zu einem zerebralen Insult, Niereninfarkt oder einer Pulmonalembolie kommen – abhängig von der befallenen Herzklappe – oder als fulminanteste Komplikation zum septischen Schock mit Multiorganversagen.
Personen mit einem angeborenen Herzfehler, mit Herzklappenerkrankungen beziehungsweise bei Status post Herzklappenoperation sowie immunsupprimierte Patienten haben ein höheres Risiko, eine bakterielle Endokarditis zu erleiden. Das Vorhandensein von zentralvenösen Kathetern, Schrittmachersonden und Endoprothesen kann ebenfalls zum Verschleppen von Keimen führen; ebenso auch die Verwendung von unsterilen Spritzen bei Drogenabusus.
Patienten, die in die Ordination oder Spitalsambulanz mit Fieber unklarer Ätiologie kommen und zu einer Risikogruppe gehören, müssen unbedingt einer Endokarditisdiagnostik unterzogen werden. In vielen Fällen kann ein pathologisches Herzgeräusch auskultiert werden oder es manifestieren sich Hautläsionen wie Osler-Knötchen, Petechien oder Janeway-Läsionen.
Für die Diagnose einer Endokarditis sollen eine Anamnese, ein klinischer Status, eine Laboruntersuchung, bildgebende Untersuchungen (TTE/TEE) sowie ein EKG gemacht werden. Die Duke-Kriterien dienen der Diagnosestellung einer Endokarditis.
Zur Diagnose selbst meint Univ. Prof. Robert Krause von der Universitätsklinik für Innere Medizin an der Medizinischen Universität: „Es sind mindestens drei Paare einer aeroben und anaeroben Blutkultur notwendig, insgesamt sechs Flaschen, die zum selben Zeitpunkt und auch an derselben Einstichstelle gleichzeitig abgenommen werden können.“ Dabei ist auf eine ordnungsgemäße Abnahme der Blutkulturen zu achten, um eine Kontamination zu vermeiden. Krause weiter: „Die Endokarditis zeigt für gewöhnlich eine kontinuierlichere Bakteriämie verglichen mit Bakteriämien durch andere Infektionen, wie zum Beispiel die der Weichteile.“
Die zweite Säule der Endokarditis-Diagnostik stellt die Echokardiographie dar – sowohl transthorakal (TTE) als auch transösophageal (TEE). Mittels TEE wird nach oszillierenden Strukturen an Klappen, Abszessen, Klappendehiszenzen sowie neu aufgetretenen oder aggravierten Klappeninsuffizienzen gesucht.
Hohe Morbidität
Wenn auch die bakterielle Endokarditis mit 1,7 bis 6,2 Fällen/100.000 Personen pro Jahr zwar keine sehr häufige Erkrankung darstellt, hat sie jedoch aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität besondere Bedeutung. 20 bis 40 Prozent der Betroffenen erleiden eine manifeste neurologische Komplikation. Die Mortalität beträgt 20 bis 25 Prozent; bei Patienten mit Klappenprothesen sogar 23 bis 60 Prozent. Die Ursache für die hohe Komplikations- und Sterblichkeitsrate liegt in der häufig unspezifischen Symptomatik und der oftmals spät gestellten Diagnose – dauert es doch im Durchschnitt vier Wochen, bis die richtige Diagnose gestellt wird.
Zur unspezifischen Symptomatik zählen Fieber, Arthralgien, Anämie, Nachtschweiß, Tachykardie, Abgeschlagenheit, Splenomegalie, Hautveränderungen und möglicherweise auch bereits Zeichen der Herzinsuffizienz. Bei der milderen, chronifizierten Form (Endokarditis lenta) kann das Fehlen von Fieber oft fehlgedeutet werden. Die Patienten klagen in diesem Fall manchmal lediglich über Mattigkeit und vermehrtes Schwitzen. In den letzten Jahren ist es darüber hinaus zu einer Verschiebung des Erregerspektrums von Streptokokken hin zu Staphylokokken gekommen. Am häufigsten werden Staphylokokkus aureus, koagulase-negative Staphylokokken, Streptokokkus viridans und bovis, aber auch Enterokokken und MRSA (methicillinresistenter Staphylokokkus aureus) als Erreger identifiziert. Der zeitliche und klinische Verlauf der Erkrankung, die Komplikationsrate sowie die Mortalität hängen von der Virulenz des Erregers ab. Während die Infektion mit Streptokokkus viridans eher subakut verläuft, handelt es sich bei einer durch Staphylokokkus aureus verursachten Endokarditis meist um ein hoch akutes Krankheitsbild.
Je nach Progredienz und der Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Komplikationen soll ein frühestmöglicher Therapiebeginn erfolgen. „Der Beginn einer antibiotischen Therapie ist abhängig von den Duke-Kriterien. So muss eine antibiotische Therapie natürlich auch bei noch nicht vorhandenem Blutkultur-Ergebnis begonnen werden, wenn durch andere Duke-Kriterien die Diagnose einer Endokarditis gesichert oder wahrscheinlich gemacht werden kann“, betont Krause. Ebenso müssen potentielle Infektionsquellen – wie zum Beispiel zentralvenöse Katheter – umgehend entfernt werden.
Laut den Guidelines der European Society of Cardiology unterscheidet man bei der Dauer der Antibiose zwischen nativen Herzklappen und Herzklappenprothesen. Demzufolge ist bei einer Staphylokokken-Endokarditis und beim Befall von nativen Klappen Flucloxacillin in Kombination mit Gentamicin für vier bis sechs Wochen vorgesehen. Bei einer durch MRSA verursachten Endokarditis wird Vancomycin anstelle von Flucloxacillin für vier bis sechs Wochen verabreicht. Bei einem bestehenden Klappenersatz wird in den ESC-Guidelines zusätzlich Rifampicin empfohlen; die Antibiose erfolgt für sechs Wochen. Bei einer Streptokokken-Endokarditis wird Penicillin G oder Amoxicillin über vier Wochen gegeben oder als zweiwöchige Behandlung in Kombination mit Gentamicin. Ceftriaxon stellt die Alternative bei Penicillin-Allergie dar. Den Aussagen von Krause zufolge ist die antibiotische Therapie mit Gentamicin aufgrund der Nephrotoxizität und des fehlenden Benefits bei Endokarditiden, die durch Staphylokokkus aureus verursacht sind, obsolet. „Gentamicin wird im Falle einer Enterokokken-Endokarditis und bei Endokarditiden ohne Keimnachweis mit oder ohne Klappenprothese verwendet“, führt er weiter aus.
Eine chirurgische Intervention beziehungsweise ein Klappenersatz kommen dann in Frage, wenn
- trotz Antibiose die Zeichen der Herzinsuffizienz persistieren;
- es echokardiographisch zu einer hämodynamisch wirksamen Stenosierung der Klappe kommt und damit ein kardiogener Schock droht;
- die Infektion nicht mit konservativen Maßnahmen zu beherrschen ist beziehungsweise ein hohes Risiko für embolische Ereignisse besteht. Dieses wird anhand der Größe der Vegetation in der transösophagealen Echokardiographie gemessen.
Binder dazu: „An eine frühe chirurgische Intervention muss dann gedacht werden, wenn die Entzündung anders nicht zu beherrschen ist, wenn der Patient hämodynamisch instabil wird, prinzipiell beim Auftreten aller Art von Komplikationen, vor allem bei Patienten mit Prothesen-Endokarditis.“
Eine antibiotische Prophylaxe ist laut ESC-Guidelines nur dann notwendig, wenn die Betroffenen ein hohes Endokarditis-Risiko aufweisen – also bei Herzklappenersatz, Herzklappenrepair, St.p. Endokarditis sowie bei Patienten mit kongenitalen Herzfehlern. Die Prophylaxe besteht in der einmaligen Gabe von 2G Amoxicillin oder Ampicillin beziehungsweise bei Penicillin-Allergie in 600mg Clindamycin.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 5 /10.03.2015