Pri­mär­ver­sor­gung: Wenn der Land­arzt geht…

15.07.2014 | Poli­tik


Die Krise in der Land­me­di­zin wird auch nicht durch ein neues Pri­mär­ver­sor­gungs­kon­zept beho­ben. Viel­mehr müs­sen Ärzte durch attrak­ti­vere Rah­men­be­din­gun­gen erst (wie­der) in länd­li­che Regio­nen gebracht – und dort gehal­ten wer­den. Denn: Der Land­arzt ist der natur­ge­ge­bene Best Point of Ser­vice.
Von Marion Huber

„Von der Land­flucht ist jeder Beruf betrof­fen, nur ist der ärzt­li­che Beruf nicht wie jeder Beruf“, betonte ÖÄK-Prä­­si­­dent Artur Wech­sel­ber­ger kürz­lich beim Sym­po­sium „Land­me­di­zin in der Krise“. Warum der Arzt­be­ruf eine Son­der­stel­lung hat? Er sei unab­ding­bar, um die medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung der Land­be­völ­ke­rung wei­ter zu sichern, so Wech­sel­ber­ger. Und wei­ter: „Geht der Arzt, hat die Bevöl­ke­rung wesent­li­che Nach­teile in der Lebens­qua­li­tät und Gesundheit.“

Um die pre­käre Situa­tion der land­ärzt­li­chen Ver­sor­gung zu ana­ly­sie­ren, hat die ÖÄK Mitte Juni Exper­ten aus Öster­reich, Schweiz und Deutsch­land ein­ge­la­den. Warum gerade diese drei Län­der? Weil es nur Sinn mache, Ver­gleich­ba­res zu ver­glei­chen – näm­lich in die­sem Fall nicht-staa­t­­li­che Sys­teme, gab Wech­sel­ber­ger zu beden­ken. Viele Ver­ant­wort­li­che wür­den von einem Sys­tem träu­men, in dem der Staat zen­tral alles vor­gibt. „Das funk­tio­niert in ande­ren Län­dern nicht, und das würde auch bei uns nicht funk­tio­nie­ren“, bezwei­felt Wech­sel­ber­ger den Erfolg eines sol­chen Kon­zepts. Ziel müsse es dage­gen sein, die Pro­blem­fel­der im bestehen­den Sys­tem zu erken­nen und jedes ein­zelne davon zu lösen – „ohne dabei aber das Gesamt­sys­tem zu gefähr­den“, betonte er.

Lan­d­­arzt-Ster­­ben

Im Lan­d­­arzt-Ster­­ben sieht Johan­nes Stein­hart, Obmann der Bun­des­ku­rie nie­der­ge­las­sene Ärzte der ÖÄK, „eines der größ­ten Pro­bleme der Gesund­heits­po­li­tik“. Wäh­rend die Regio­nal­po­li­tik die Bri­sanz längst erkannt habe, hinke die große Poli­tik weit hin­ter­her, und er kri­ti­sierte deren „Igno­ranz und Ver­leug­nung“. Wenn diese Ent­wick­lung, dass Ärzte Man­gel­ware wer­den, am Land auch als ers­tes schla­gend werde – tref­fen werde sie frü­her oder spä­ter auch die Städte. „Tun wir nicht schnells­tens etwas dage­gen, kön­nen wir den Land­arzt nur noch als Berg­dok­tor im Fern­se­hen bewun­dern“, so Stein­hart. Man dürfe nichts unver­sucht las­sen, um den Land­arzt als „natur­ge­ge­be­nen Best Point of Ser­vice“ zu stär­ken. Für ihn ist es daher voll­kom­men uner­klär­lich, wie man „über Pri­mär­ver­sor­gung spre­chen und dabei den Land­arzt ver­ges­sen kann“. Dezen­tral, wohn­ort­nah und nie­der­schwel­lig müsste die Ver­sor­gung sein – „und das haben wir schon“, sagte Stein­hart. Diese Struk­tu­ren gelte es zu ver­bes­sern und zu ver­net­zen. Ansons­ten sieht der Kuri­en­ob­mann der nie­der­ge­las­se­nen Ärzte Öster­reich auf einen Ver­sor­gungs­not­stand zusteu­ern: „Viel­leicht schaf­fen wir aber dies­mal etwas für Öster­reich Unty­pi­sches“ – näm­lich aus den Feh­lern der ande­ren zu ler­nen, bevor wir sie selbst machen.

Kei­nes­wegs als Feh­ler sieht jedoch Cle­mens Mar­tin Auer, Sek­ti­ons­chef im Gesund­heits­mi­nis­te­rium, den ein­ge­schla­ge­nen Weg Rich­tung Pri­mary Health Care-Zen­­tren, erklärte er im Zuge der Podi­ums­dis­kus­sion. Die drin­gend nötige Stär­kung der Pri­mär­ver­sor­gung werde ohne struk­tur­po­li­ti­sche Maß­nah­men nicht gelin­gen, ist er über­zeugt. Für ihn steht fest, dass man das der­zei­tige Sys­tem nicht per­p­etu­ie­ren könne: „Ich akzep­tiere nicht, dass alles so bleibt, wie es ist.“ Unter dem der­zei­ti­gen Sys­tem wür­den näm­lich der Berufs­stand und die Pati­en­ten lei­den. Als vor­der­grün­dig bezeich­nete auch Josef Kan­dl­ho­fer – ehe­ma­li­ger Gene­ral­di­rek­tor im Haupt­ver­band der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger und nun im Öster­rei­chi­schen Senio­ren­bund tätig –, dass man für die Pati­en­ten die best­mög­li­che Ver­sor­gung sicher­stelle. Erst in zwei­ter Linie sei rele­vant, wie man das finanziere.

Das vor­ran­gige Ziel der Gesund­heits­re­form – näm­lich die Pri­mär­ver­sor­gungs­stufe zu stär­ken – werde „von jedem getra­gen und geteilt“, wie Josef Probst, Gene­ral­di­rek­tor im Haupt­ver­band der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger, hin­zu­fügte: „Daran führt kein Weg vor­bei.“ Für die Ver­net­zung schwe­ben Probst je nach Gege­ben­hei­ten ver­schie­dene Modelle vor – in der Stadt mög­li­cher­weise unter einem Dach; am Land als ver­bind­li­ches Netz­werk, in dem an Werk­ta­gen min­des­tens ein Team­mit­glied von früh bis nachts ver­füg­bar ist. Dem wider­sprach Stein­hart ent­schie­den: Zen­tren unter einem Dach seien auch in der Stadt der fal­sche Ansatz. Beson­ders dort, wo ältere Men­schen jen­seits von fami­liä­ren Netz­wer­ken leben, sei das Pro­blem noch grö­ßer. Ent­schei­dend sei auch hier, dass der Arzt zu Fuß erreich­bar – sprich: wohn­ort­nah – ist. Ten­den­zen, den „Kas­sen­arzt als Ein­zel­kämp­fer abzu­schaf­fen“, wie sie in den ver­schie­dens­ten Plä­nen und Reform­kon­zep­ten immer wie­der anklin­gen, lehnt auch Gert Wie­gele, Lei­ter des Refe­rats für Land­me­di­zin und Haus­apo­the­ken sowie Bun­des­sek­ti­ons­ob­mann All­ge­mein­me­di­zin in der ÖÄK, strikt ab: „Dage­gen müs­sen wir ein­fach sein.“

Was Probst dazu ver­an­lasste, zu ver­si­chern, dass durch die neuen Struk­tu­ren kein Arzt weni­ger werde, son­dern viel­mehr zusätz­lich andere Berufs­grup­pen die Ärzte in Netz­wer­ken unter­stüt­zen. „Am Land wird kein Stand­ort auf­ge­ge­ben“, so Probst wört­lich. Außer­dem werde nie­mand – kein Arzt und kein Pati­ent – gezwun­gen, bei den neuen Orga­ni­sa­ti­ons­mo­del­len mit­zu­ma­chen. Auch Netz­werke, die es bereits gibt, wer­den „ohne Beein­träch­ti­gung son­dern mit mehr Unter­stüt­zung“ wei­ter wach­sen kön­nen. Den­noch solle man laut Probst über neue Modelle, die in ande­ren Län­dern bereits prak­ti­ziert wer­den, nach­den­ken. Auch Auer ver­si­cherte, dass der Gesamt­ver­trag mit den Ärz­ten nicht abge­schafft werde. Man müsse in der Pri­mär­ver­sor­gung aber zu ver­bind­li­chen ver­netz­ten Arbeits­struk­tu­ren zwi­schen Ärz­ten und nicht-ärz­t­­li­chen Gesund­heits­be­ru­fen kom­men. Dass man dafür aber nicht neue Zen­tren mit noch mehr Ver­wal­tung erfin­den und zugleich alles Bestehende ver­wer­fen muss, betonte Jörg Pruck­ner, Refe­rent für Land­me­di­zin und Haus­apo­the­ken in der ÖÄK: „Wann wacht hier denn jemand auf und ver­bes­sert ein­mal das Sys­tem, das wir bereits haben?“

Mit der Behaup­tung, dass Öster­reichs Pri­mär­ver­sor­gung im inter­na­tio­na­len Ver­gleich „schwach“ sei, ließ Man­fred Maier, Lei­ter der Abtei­lung für All­­ge­­mein- und Fami­li­en­me­di­zin des Zen­trums für Public Health Wien, auf­hor­chen. Es gebe wis­sen­schaft­lich fun­dierte Daten, die das bele­gen und unbe­streit­bar seien, so Maier: „Dar­über kann man nicht dis­ku­tie­ren.“ Laut Maier sei die Erge­b­­nis-Qua­­li­­tät „zwar sehr gut – aber nicht, weil unser Sys­tem so gut ist, son­dern obwohl wir so ein Sys­tem haben“. Per­sön­lich zutiefst ent­täuscht zeigte sich Wie­gele – er ist seit mehr als 30 Jah­ren Land­arzt in Kärn­ten – von die­ser Aus­sage; sei­ner Ansicht nach der „abso­lute Tief­punkt“ der Dis­kus­sion. Wie­gele wei­ter: „Damit des­avou­ie­ren Sie die Arbeit des gesam­ten Ärz­te­stan­des.“ Seit Jahr­zehn­ten wür­den die Land­ärzte die Bevöl­ke­rung Basis-ver­­­sor­­gen – wohl­ge­merkt unter schwie­rigs­ten Bedin­gun­gen, wie er betonte: „In all den Jah­ren hatte ich nie das Gefühl, dass Poli­tik und Sozi­al­ver­si­che­rung den Land­arzt unterstützen.“

Die­ser Kri­tik schloss sich auch Stein­hart an. Er übte vor allem daran Kri­tik, dass die Sozi­al­ver­si­che­rung oft zu restrik­tiv vor­gehe; der Ent­fal­tung der Haus­ärzte und dem begon­ne­nen Weg zur Pri­mär­ver­sor­gung werde ein Rie­gel vor­ge­scho­ben. Die Haus­apo­the­ken etwa seien sym­pto­ma­tisch dafür. Wenn näm­lich die Ordi­na­tio­nen in der geplan­ten Pri­­mär­­­ver­­­sor­­gungs-Stru­k­­tur bis 19.00 geöff­net hät­ten, müss­ten die Pati­en­ten erst eine Nacht­apo­theke auf­su­chen und womög­lich lange Wege zurück­le­gen. Dass die Medi­ka­men­ten­ver­sor­gung zu einer funk­tio­nie­ren­den Pri­mär­ver­sor­gung gehört, steht auch für Wie­gele außer Dis­kus­sion. Dies wird ja im länd­li­chen Bereich schon jetzt durch die Haus­apo­the­ken abge­deckt. „Und diese Haus­apo­the­ken müs­sen bestehen blei­ben. Die­ses Bekennt­nis sei­tens der Poli­tik fehlt mir ein­fach“, resü­mierte Wiegele.

Immer weni­ger Kassenstellen

Und auch der Trend, Kas­sen­stel­len still und heim­lich aus­zu­dün­nen, ist Stein­hart ein Dorn im Auge: Denn wäh­rend die Bevöl­ke­rung wei­ter wachse, geht die Zahl der Kas­sen­ärzte kon­stant zurück. Auch wenn Probst diese Ent­wick­lung – aus Sicht der Sozi­al­ver­si­che­rung – ver­neinte, argu­men­tierte Stein­hart mit eben genau die­sen Zah­len des Haupt­ver­ban­des; kon­kret mit der Ärz­te­kos­ten­sta­tis­tik: Waren es im Jahr 2000 noch 8.491 Ver­trags­ärzte, sind es 2012 nur noch 7.602.

„Fas­sungs­los“ ange­sichts der Dis­kus­sion zeigte sich Erwin Rasin­ger, Gesund­heits­spre­cher der ÖVP. Er kün­digte ent­schie­de­nen Wider­stand gegen diverse rein büro­kra­ti­sche Pläne an. „Man muss schon sehr blind sein, wenn man die dra­ma­ti­sche Situa­tion Öster­reichs nicht sieht.“ Im Zuge der Ver­hand­lun­gen um das Regie­rungs­pro­gramm habe man in stun­den­lan­ger Dis­kus­sion bespro­chen, dass es Ziel sein müsse, in jeder öster­rei­chi­schen Gemeinde haus­ärzt­li­che Tätig­keit mög­lich zu machen. Dass nur Tage spä­ter „etwas völ­lig ande­res“ beschlos­sen als zuvor aus­ver­han­delt wurde, sei schlicht­weg nicht fair. „Nur vir­tu­elle Papiere zu pro­du­zie­ren, macht die Situa­tion für die Haus­ärzte nicht attrak­ti­ver“, so Rasin­ger. Zusam­men­ar­beit sei schön und gut – aber sie könne nicht in einem büro­kra­ti­schen Zwangs­mo­dell funk­tio­nie­ren. „So ist die haus­ärzt­li­che Ver­sor­gung tot“, warnte Rasinger.

Mel­lau: Gemeinde sucht Arzt

Mel­lau ist eine Gemeinde mit knapp 1.300 Ein­woh­nern im Hin­te­ren Bre­gen­zer­wald in Vor­arl­berg. Bis zum Som­mer 2013 wur­den die zehn Gemein­den der Region von fünf All­ge­mein­me­di­zi­nern ver­sorgt: Dienste und Nacht­dienste wur­den auf­ge­teilt; ein Not­­arzt-Sys­­tem sicherte die Ver­sor­gung am Wochen­ende. Das änderte sich schlag­ar­tig, als die Gemein­de­ärz­tin von Mel­lau aus­fiel – zunächst auf unbe­stimmte Zeit – und schließ­lich die Kas­sen­or­di­na­tion auf­gab. Zu die­sem Zeit­punkt begann die Suche nach einem Nach­fol­ger, wie Eli­sa­beth Wicke, Bür­ger­meis­te­rin der Gemeinde, erklärte. Sie wandte sich an die Ärz­te­kam­mer, Gebiets­kran­ken­kasse und schließ­lich sogar an die Lan­des­po­li­tik. Die Kas­sen­stelle wurde Vor­­ar­l­­berg-weit aus­ge­schrie­ben – ohne Ergeb­nis. Die öster­reich­weite Aus­schrei­bung blieb ebenso erfolg­los wie jene im süd­deut­schen Raum. „Erst nach per­sön­li­chem Her­um­fra­gen gab es end­lich eine Bewer­be­rin“, schil­derte Wicke. Für alle Bedin­gun­gen hätte man eine Eini­gung fin­den kön­nen, „aber geschei­tert ist es schließ­lich am Haus­a­po­­the­­ken-Gesetz“, so Wicke. In Mel­lau durfte der Gemein­de­arzt keine Haus­apo­theke mehr füh­ren, weil im vier Kilo­me­ter ent­fern­ten Nach­bar­ort eine Apo­theke geneh­migt wurde. Und die Bewer­be­rin wollte ohne Haus­apo­theke die Stelle nicht antreten.

Einer wei­te­ren Gemeinde in der Region droht ein ähn­li­ches Pro­blem: Dort möchte der Arzt in Pen­sion gehen – weil er 65 Jahre alt wird und damit die Haus­apo­theke ver­liert. Kann die Stelle nicht nach­be­setzt wer­den, wird der Hin­tere Bre­gen­zer­wald künf­tig nicht mehr von fünf, son­dern nur noch von drei Ärz­ten ver­sorgt. „Was das für die Pati­en­ten und die Ärzte bedeu­tet, liegt auf der Hand“, so die Bür­ger­meis­te­rin. „Es kann aber nicht sein, dass die Gemein­den aus­ba­den müs­sen, was weit oben in der Poli­tik ver­bockt wird“, kri­ti­sierte Wicke. Die hohe Poli­tik jon­gliere mit Zah­len, von denen sie nichts ver­steht – den Land­ge­mein­den helfe das aber nicht, resü­mierte sie: „Schön, dass wir in Öster­reich eine der höchs­ten Ärz­te­dich­ten haben – aber das trös­tet uns am Land herz­lich wenig.“

„Ich würde, wenn ich dürfte…“

Warum ein nie­der­ös­ter­rei­chi­scher All­ge­mein­me­di­zi­ner lie­ber ges­tern als heute eng ver­netzt und in einer Gemein­schafts­pra­xis – quasi als Pri­mary Health Care-Cen­­ter – arbei­ten möchte und warum es der­zeit nicht mög­lich ist – auch das war Thema beim Sym­po­sium Landmedizin.

Schon lange ist Michael Stolz als All­ge­mein­me­di­zi­ner mit Haus­apo­theke in Raben­stein (Nie­der­ös­ter­reich) nie­der­ge­las­sen. Seit Jah­ren schon möchte er mit einer Kol­le­gin aus dem Nach­bar­ort – sie ver­tritt ihn bereits am Wochen­ende und wäh­rend des Urlaubs – eine Gemein­schafts­pra­xis eröff­nen. Aber das ist unmög­lich. Warum? „Weil sie aus mei­ner Haus­apo­theke kein Medi­ka­ment mehr her­aus­ge­ben dürfte, wenn sie meine Part­ne­rin wäre“, schil­derte er. Solange sie seine Ver­tre­tung ist, darf sie das aber. Würde Stolz die Haus­apo­theke zurück­le­gen und für eine Gemein­schafts­pra­xis eine neue Haus­apo­theke bean­tra­gen, würde sie nicht geneh­migt wer­den, weil die Ent­fer­nung sei­ner Ordi­na­tion zur nächs­ten öffent­li­chen Apo­theke nur 5,7 Kilo­me­ter beträgt. Ein wei­te­res Para­do­xon aus sei­nem All­tag: Mit zwei Kol­le­gen, die gerne mit­ar­bei­ten wür­den, könnte Stolz die Ordi­na­tion pro­blem­los 40 Stun­den offen hal­ten. „Ich kann es aber nicht, weil ich die Kol­le­gen nicht ver­trag­lich bin­den kann.“ Nur des­halb sei die Ordi­na­tion nach wie vor nur 20 Stun­den geöff­net. Es wäre ein vor­bild­li­ches Pri­mary Health Care-Cen­­ter, das Stolz hätte – wenn es recht­lich mög­lich wäre: „Ich könnte mor­gen auf­sper­ren und es würde den Steu­er­zah­ler kei­nen Cent kosten.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 13–14 /​15.07.2014