Für den Hauptverband stellt ein „negatives HTA“ ein Ausschlusskriterium dar. Experten kritisieren, dass im Rahmen von HTAs ausschließlich externe Evidenz als einseitige Maßnahme zur Begründung von Rationierungen herangezogen wird. Von Fritz Hartl*
Ein fehlender Wirkungsnachweis im Sinne eines „negativen HTAs“ stellt ein Ausschlusskriterium dar und verhindert eine Aufnahme einer neuen Leistung in den Katalog. Bei einer alten Leistung ist die Entfernung aus dem Katalog anzustreben.“ Dies ist jedenfalls der „Sozialen Sicherheit“, einer Zeitschrift der österreichischen Sozialversicherung, von April 2014 zu entnehmen.
Das bedeutet konkret, dass in naher Zukunft nur ärztliche Leistungen, für die positive „Health Technology Assessments“ existieren, von der sozialen Krankenversicherung honoriert werden sollen. Evidenzbasierte Medizin ist aber mehr als nur externe Evidenz, wie zum Beispiel systematische Übersichtsarbeiten zeigen. Laut David L. Sackett, einem der Pioniere der evidenzbasierten Medizin, sind in die ärztliche Entscheidung auch die individuelle klinische Expertise und auch die Bedürfnisse der Patienten einzubeziehen. Die Implementierung von ausschließlich auf HTA basierenden Leitlinien nimmt zunehmend konkrete Formen an – beispielsweise in der präoperativen Diagnostik. Die auf HTA basierende Bundesqualitätsleitlinie Präoperative Diagnostik ist im E-Card-System abgebildet. Gemäß dieser vom Gesundheitsministerium veröffentlichten Bundesqualitätsleitlinie ergeben genormte Fragen zur Anamnese sowie Befunde der physikalischen Krankenuntersuchung, welche Hilfsbefunde – wie zum Beispiel Labor oder Bildgebung – zu veranlassen sind.
Die Bundesleitlinie Präoperative Diagnostik wurde unter Berücksichtigung von systematischen Übersichtsarbeiten erstellt. Sie sieht beispielsweise bei kleineren Eingriffen und unauffälliger Anamnese oder Krankenuntersuchung keine weiterführenden präoperativen Untersuchungen wie etwa Labor oder Thoraxröntgen vor. Jedoch stößt die Tatsache, dass individuelle klinische Expertise und Patientenbedürfnisse ausgeblendet werden, auch in der internationalen Diskussion auf immer mehr Widerstand. Die Begründung: Evidence-based Medicine würde hier strategisch eingesetzt mit dem einzigen Ziel, dass Untersuchungen und bestimmte Leistungen unterbleiben.
Ein anderes Beispiel ist das vom Hauptverband in Auftrag gegebene Projekt „Österreichischer Musterleistungskatalog Physikalische Medizin – Empirische Grundlagen zur Wirksamkeit der Inhalte“. Dabei wurde die Wirksamkeit von physikalisch-therapeutischen Maßnahmen beurteilt. Die Studienautoren befanden „widersprüchliche Studienergebnisse zu passiven Therapieformen bei muskuloskelettalen Beschwerden“. Diese stellen jedoch den überwiegenden Anteil der Beschwerden dar, die im Rahmen der Physikalischen Medizin behandelt werden.
Rein methodisch betrachtet besteht das Problem in der Verblindung: Da es für physikalische Reize Sinnesrezeptoren gibt, können Patienten erkennen, ob es sich um ein Verum oder um Placebo handelt.
Mehr als 600 wissenschaftliche Arbeiten
Ein Team von habilitierten Fachärzten, die an der Wiener Universitätsklinik für Physikalische Medizin und Rehabilitation tätig sind, hat im Auftrag der wissenschaftlichen Fachgesellschaft eine Literaturrecherche durchgeführt. Dabei wurden mehr als 600 wissenschaftliche Arbeiten, die die Wirksamkeit von Modalitäten der Physikalischen Therapie wie etwa Massage, Ultraschall, Packungen, Elektrotherapie belegen, eruiert; zum Teil auch in höheren Evidenzklassen (siehe dazu auch www.orientierungshilfe-pmr.at ).So ergab beispielsweise eine multizentrische klinische Beobachtungsstudie, dass durch eine Kombinationstherapie von verschiedenen physikalischen Maßnahmen eine Schmerzreduktion von 41 Prozent sowie eine Zunahme der Beweglichkeit von 34 Prozent erreicht wurde. 61 Prozent der Patienten benötigten keine Medikamente.
Überdies wird in einer rezenten Publikation (Evidenzbasierte Medizin in der Physikalischen Medizin und allgemeinen Rehabilitation), die im European Journal of Translational Myology veröffentlicht wurde, klargestellt, dass die Reduktion von fünf Evidenzklassen auf zwei kritisch zu sehen ist.
Die Leitlinie „Chronischer Rückenschmerz Update 2012“, die vom Center of Excellence der Abteilung für konservative Orthopädie am Orthopädischen Spital Speising in Wien unter Beteiligung sämtlicher wissenschaftlicher Fachgesellschaften erstellt wurde, kommt zum Schluss, dass Physikalische Modalitäten inklusive Munari-Packungen explizit beim subakuten, chronisch rezidivierenden und chronischen Rückenschmerz zu empfehlen sind.
Im Journal der American Medical Association vom November 2013 kommt diese im Beitrag mit dem Titel „EBM’s six dangerous words“ zum Schluss, dass diese Skelettierung von ärztlichen Handlungsoptionen gesundheitsgefährdend ist. Konkret heißt es etwa: „There is no evidence to suggest that hospitalising compared with not hospitalising patients with accute shortness of breath reduces mortality.”
Literatur beim Verfasser
*) Dr. Fritz Hartl ist niedergelassener Facharzt für Physikalische Medizin und allgemeine Rehabilitation in Wien, Bundessprecher der Fachgruppe Physikalische Medizin und allgemeine Rehabilitation und Leiter des Referats für Qualitätssicherung der niedergelassenen Ärzte der Ärztekammer Wien;
Tel.: 01/602 27 96;
E-Mail: office@dr-hartl.at
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 17 / 10.09.2014