Mei­nung – Dr. Fritz Hartl: EbM: nicht bewie­sen = wirkungslos?

10.09.2014 | Politik

Für den Haupt­ver­band stellt ein „nega­ti­ves HTA“ ein Aus­schluss­kri­te­rium dar. Exper­ten kri­ti­sie­ren, dass im Rah­men von HTAs aus­schließ­lich externe Evi­denz als ein­sei­tige Maß­nahme zur Begrün­dung von Ratio­nie­run­gen her­an­ge­zo­gen wird. Von Fritz Hartl*

Ein feh­len­der Wir­kungs­nach­weis im Sinne eines „nega­ti­ven HTAs“ stellt ein Aus­schluss­kri­te­rium dar und ver­hin­dert eine Auf­nahme einer neuen Leis­tung in den Kata­log. Bei einer alten Leis­tung ist die Ent­fer­nung aus dem Kata­log anzu­stre­ben.“ Dies ist jeden­falls der „Sozia­len Sicher­heit“, einer Zeit­schrift der öster­rei­chi­schen Sozi­al­ver­si­che­rung, von April 2014 zu entnehmen.

Das bedeu­tet kon­kret, dass in naher Zukunft nur ärzt­li­che Leis­tun­gen, für die posi­tive „Health Tech­no­logy Assess­ments“ exis­tie­ren, von der sozia­len Kran­ken­ver­si­che­rung hono­riert wer­den sol­len. Evi­denz­ba­sierte Medi­zin ist aber mehr als nur externe Evi­denz, wie zum Bei­spiel sys­te­ma­ti­sche Über­sichts­ar­bei­ten zei­gen. Laut David L. Sackett, einem der Pio­niere der evi­denz­ba­sier­ten Medi­zin, sind in die ärzt­li­che Ent­schei­dung auch die indi­vi­du­elle kli­ni­sche Exper­tise und auch die Bedürf­nisse der Pati­en­ten ein­zu­be­zie­hen. Die Imple­men­tie­rung von aus­schließ­lich auf HTA basie­ren­den Leit­li­nien nimmt zuneh­mend kon­krete For­men an – bei­spiels­weise in der prä­ope­ra­ti­ven Dia­gnos­tik. Die auf HTA basie­rende Bun­des­qua­li­täts­leit­li­nie Prä­ope­ra­tive Dia­gnos­tik ist im E‑Card-Sys­tem abge­bil­det. Gemäß die­ser vom Gesund­heits­mi­nis­te­rium ver­öf­fent­lich­ten Bun­des­qua­li­täts­leit­li­nie erge­ben genormte Fra­gen zur Ana­mnese sowie Befunde der phy­si­ka­li­schen Kran­ken­un­ter­su­chung, wel­che Hilfs­be­funde – wie zum Bei­spiel Labor oder Bild­ge­bung – zu ver­an­las­sen sind.

Die Bun­des­leit­li­nie Prä­ope­ra­tive Dia­gnos­tik wurde unter Berück­sich­ti­gung von sys­te­ma­ti­schen Über­sichts­ar­bei­ten erstellt. Sie sieht bei­spiels­weise bei klei­ne­ren Ein­grif­fen und unauf­fäl­li­ger Ana­mnese oder Kran­ken­un­ter­su­chung keine wei­ter­füh­ren­den prä­ope­ra­ti­ven Unter­su­chun­gen wie etwa Labor oder Tho­ra­x­rönt­gen vor. Jedoch stößt die Tat­sa­che, dass indi­vi­du­elle kli­ni­sche Exper­tise und Pati­en­ten­be­dürf­nisse aus­ge­blen­det wer­den, auch in der inter­na­tio­na­len Dis­kus­sion auf immer mehr Wider­stand. Die Begrün­dung: Evi­dence-based Medi­cine würde hier stra­te­gisch ein­ge­setzt mit dem ein­zi­gen Ziel, dass Unter­su­chun­gen und bestimmte Leis­tun­gen unterbleiben.

Ein ande­res Bei­spiel ist das vom Haupt­ver­band in Auf­trag gege­bene Pro­jekt „Öster­rei­chi­scher Mus­ter­leis­tungs­ka­ta­log Phy­si­ka­li­sche Medi­zin – Empi­ri­sche Grund­la­gen zur Wirk­sam­keit der Inhalte“. Dabei wurde die Wirk­sam­keit von phy­si­ka­lisch-the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men beur­teilt. Die Stu­di­en­au­toren befan­den „wider­sprüch­li­che Stu­di­en­ergeb­nisse zu pas­si­ven The­ra­pie­for­men bei mus­ku­los­ke­let­ta­len Beschwer­den“. Diese stel­len jedoch den über­wie­gen­den Anteil der Beschwer­den dar, die im Rah­men der Phy­si­ka­li­schen Medi­zin behan­delt werden.

Rein metho­disch betrach­tet besteht das Pro­blem in der Ver­blin­dung: Da es für phy­si­ka­li­sche Reize Sin­nes­re­zep­to­ren gibt, kön­nen Pati­en­ten erken­nen, ob es sich um ein Verum oder um Pla­cebo handelt.

Mehr als 600 wis­sen­schaft­li­che Arbeiten

Ein Team von habi­li­tier­ten Fach­ärz­ten, die an der Wie­ner Uni­ver­si­täts­kli­nik für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­tion tätig sind, hat im Auf­trag der wis­sen­schaft­li­chen Fach­ge­sell­schaft eine Lite­ra­tur­re­cher­che durch­ge­führt. Dabei wur­den mehr als 600 wis­sen­schaft­li­che Arbei­ten, die die Wirk­sam­keit von Moda­li­tä­ten der Phy­si­ka­li­schen The­ra­pie wie etwa Mas­sage, Ultra­schall, Packun­gen, Elek­tro­the­ra­pie bele­gen, eru­iert; zum Teil auch in höhe­ren Evi­denz­klas­sen (siehe dazu auch www.orientierungshilfe-pmr.at ).So ergab bei­spiels­weise eine mul­ti­zen­tri­sche kli­ni­sche Beob­ach­tungs­stu­die, dass durch eine Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie von ver­schie­de­nen phy­si­ka­li­schen Maß­nah­men eine Schmerz­re­duk­tion von 41 Pro­zent sowie eine Zunahme der Beweg­lich­keit von 34 Pro­zent erreicht wurde. 61 Pro­zent der Pati­en­ten benö­tig­ten keine Medikamente.

Über­dies wird in einer rezen­ten Publi­ka­tion (Evi­denz­ba­sierte Medi­zin in der Phy­si­ka­li­schen Medi­zin und all­ge­mei­nen Reha­bi­li­ta­tion), die im Euro­pean Jour­nal of Trans­la­tio­nal Myo­logy ver­öf­fent­licht wurde, klar­ge­stellt, dass die Reduk­tion von fünf Evi­denz­klas­sen auf zwei kri­tisch zu sehen ist.

Die Leit­li­nie „Chro­ni­scher Rücken­schmerz Update 2012“, die vom Cen­ter of Excel­lence der Abtei­lung für kon­ser­va­tive Ortho­pä­die am Ortho­pä­di­schen Spi­tal Spei­sing in Wien unter Betei­li­gung sämt­li­cher wis­sen­schaft­li­cher Fach­ge­sell­schaf­ten erstellt wurde, kommt zum Schluss, dass Phy­si­ka­li­sche Moda­li­tä­ten inklu­sive Munari-Packun­gen expli­zit beim sub­a­ku­ten, chro­nisch rezi­di­vie­ren­den und chro­ni­schen Rücken­schmerz zu emp­feh­len sind.

Im Jour­nal der Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion vom Novem­ber 2013 kommt diese im Bei­trag mit dem Titel „EBM’s six dan­ge­rous words“ zum Schluss, dass diese Ske­let­tie­rung von ärzt­li­chen Hand­lungs­op­tio­nen gesund­heits­ge­fähr­dend ist. Kon­kret heißt es etwa: „There is no evi­dence to sug­gest that hos­pi­ta­li­sing com­pa­red with not hos­pi­ta­li­sing pati­ents with accute short­ness of breath redu­ces mortality.” 

Lite­ra­tur beim Verfasser

*) Dr. Fritz Hartl ist nie­der­ge­las­se­ner Fach­arzt für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und all­ge­meine Reha­bi­li­ta­tion in Wien, Bun­des­spre­cher der Fach­gruppe Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und all­ge­meine Reha­bi­li­ta­tion und Lei­ter des Refe­rats für Qua­li­täts­si­che­rung der nie­der­ge­las­se­nen Ärzte der Ärz­te­kam­mer Wien;
Tel.: 01/​602 27 96;
E‑Mail: office@dr-hartl.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2014