Land­me­di­zin: Ein Blick über die Grenzen

25.06.2014 | Poli­tik


In Deutsch­land und der Schweiz geht man den Land­ärz­te­man­gel pro­ak­tiv an: Es gibt finan­zi­elle Unter­stüt­zung in viel­fa­cher Hin­sicht, erleich­terte Modelle der Zusam­men­ar­beit, Anstel­lung von Ärz­ten bei Ärz­ten und ganz gene­rell eine Stär­kung des Haus­arz­tes.
Von Agnes M. Mühlgassner

Ein­falls­reich reagiert man in Deutsch­land auf den Ärz­te­man­gel. „Der ist auch bei uns ange­kom­men“, erklärte Mar­kus Beck kürz­lich bei einem Hin­ter­grund­ge­spräch vor Jour­na­lis­ten in Wien. Der nie­der­ge­las­sene Haus­arzt ist in einer Ein­zel­pra­xis im deut­schen Augs­burg tätig und Mit­glied des Vor­stands der Baye­ri­schen Lan­des­ärz­te­kam­mer. Berech­nun­gen zufolge fehl­ten in Deutsch­land bis 2020 rund 15.000 Haus­ärzte, wobei es sich „im Wesent­li­chen“ um Ärzte auf dem Land handle. Den in Öster­reich gän­gi­gen Begriff „Land­me­di­zin“ gäbe es in Deutsch­land nicht, wie Beck aus­führte. „Es gibt Haus­­arzt-Medi­­­zin und Land­ärzte. Das sind Ärzte, die auf dem fla­chen Land arbeiten.“

Von einem Ärz­te­man­gel wol­len die Kran­ken­kas­sen hin­ge­gen nicht reden. Warum? Beck dazu: „Die Kran­ken­kas­sen neh­men den Stan­dard Mitte der 1990er Jahre – und sagen, es ist eine Ver­tei­lungs­pro­ble­ma­tik.“ Und so zieht der in Augs­burg prak­ti­zie­rende All­ge­mein­me­di­zi­ner einige Par­al­le­len zur Situa­tion in Öster­reich – „es ist über­all das­selbe“, wie er sagt: immer weni­ger Haus­ärzte; die demo­gra­phi­sche Ent­wick­lung, die immer mehr ältere, chro­nisch Kranke erwar­ten lässt; der medi­zi­ni­sche Fort­schritt und nicht zuletzt die Art und Weise, wie der Beruf des All­ge­mein­me­di­zi­ners gelebt wird. „Die Selbst­aus­beu­tung von frü­her ent­spricht heute nicht mehr den Arbeits- und Lebens­vor­stel­lun­gen von jun­gen Kollegen.“

Neue Wege, um die­sen Ent­wick­lun­gen Rech­nung zu tra­gen, geht man in Deutsch­land mitt­ler­weile in meh­re­ren Berei­chen – begin­nend mit geziel­ten För­der­pro­gram­men bei Medi­­­zin-Stu­­den­­ten über Erleich­te­run­gen bei der Wei­ter­bil­dung (ent­spricht in Öster­reich der Aus­bil­dung) und Nie­der­las­sung im länd­li­chen Raum bis hin zur Tat­sa­che, dass Quer­ein­stei­ger­n­eine Tätig­keit als All­ge­mein­me­di­zi­ner ermög­licht wird.

Da gibt es zunächst ein­mal in Bay­ern – ähn­lich auch in ande­ren Bun­des­län­dern – För­der­pro­gramme für Medi­zin­stu­den­ten, die sich ver­pflich­ten, nach der Aus­bil­dung für min­des­tens fünf Jahre aufs Land zu gehen, ein monat­li­ches Sti­pen­dium von 300 Euro – maximal für vier Jahre. Wer sich in einer Gemeinde mit maximal 20.000 Ein­woh­nern nie­der­lässt und sich ver­pflich­tet, dort min­des­tens fünf Jahre eine Ordi­na­tion zu betrei­ben, wird mit bis zu 60.000 Euro geför­dert. Wie über­haupt inno­va­tive Modelle mit einem maxi­ma­len Rah­men von 200.000 Euro mit bis zu maximal 50 Pro­zent geför­dert wer­den. Unter­stüt­zung gibt es auch bei der Aus­bil­dung zum All­ge­mein­me­di­zi­ner: Die Ärz­te­kam­mern haben dafür die Koor­di­nie­rungs­stelle All­ge­mein­me­di­zin ein­ge­rich­tet. Musste man sich bis­lang alle erfor­der­li­chen Wei­ter­bil­dungs­ab­schnitte (= Aus­bil­dungs­ab­schnitte) selbst orga­ni­sie­ren, so hilft die Koor­di­nie­rungs­stelle. Kli­ni­ken, nie­der­ge­las­sene Fach­ärzte für All­ge­mein­me­di­zin und andere, zur Wei­ter­bil­dung befugte Fach­ärzte, haben sich zu einem regio­na­len Wei­ter­bil­dungs­ver­bund zusam­men­ge­schlos­sen. So kön­nen Ärzte ihre kom­plette Wei­ter­bil­dung zum Haus­arzt in einer Region – Rota­tion durch alle erfor­der­li­chen und gewünsch­ten Abschnitte inklu­sive – absol­vie­ren. Auch Quer­ein­stei­ger will man für die Tätig­keit als Haus­arzt gewin­nen: Seit Okto­ber 2012 – dem Start des Pro­gramms – nutz­ten bis­lang vor allem Chir­ur­gen und Anäs­the­sis­ten die Mög­lich­keit, mit einer Zusatz­aus­bil­dung in All­ge­mein­me­di­zin sowie psy­cho­so­ma­ti­scher Medi­zin tätig zu wer­den. Die bun­des­weit 60 Quer­ein­stei­ger All­ge­mein­me­di­zin sind durch­schnitt­lich 52 Jahre alt. Auch der Bereit­schafts­dienst wurde neu struk­tu­riert: Die Dienst­ver­pflich­tung endet mit 62 Jah­ren. Ebenso wur­den grö­ßere Bereit­schafts­dienst­zo­nen und Bereit­schafts­dienst­grup­pen gebildet.

Auch auf uni­ver­si­tä­rer Ebene gibt es gro­ßen Nach­hol­be­darf: Nur an 20 der bun­des­weit 37 Fakul­tä­ten gibt es Abtei­lun­gen für All­ge­mein­me­di­zin (in Bay­ern sind es Erlan­gen, Mün­chen, Würz­burg). Beim 117. Deut­schen Ärz­te­tag etwa hatte Gesund­heits­mi­nis­ter Her­mann Gröhe erklärt: „… die All­ge­mein­me­di­zin soll in der Aus­bil­dung gestärkt wer­den, indem alle medi­zi­ni­schen Fakul­tä­ten einen Lehr­stuhl in der All­ge­mein­me­di­zin erhalten.“

Volks­ab­stim­mung in der Schweiz

In der Schweiz wie­derum waren die Haus­ärzte am 11. Mai die­ses Jah­res Grund für eine Volks­ab­stim­mung. Die Vor­ge­schichte: 2004 wurde in der Schweiz ein Ein­­zel-Leis­­tungs­­­ta­­rif ein­ge­führt, in dem die tech­ni­schen Leis­tun­gen sehr hoch, haus­ärzt­li­che Leis­tun­gen jedoch sehr nied­rig bewer­tet wur­den. „Die Haus­ärzte habe sich dadurch benach­tei­ligt gese­hen“, berich­tete Remo Oster­wal­der, Mit­glied des Zen­tral­vor­stands der Schwei­zer Ärz­tin­nen und Ärzte FMH (Foe­de­ra­tio Med­i­co­rum Hel­ve­ti­co­rum). Er ist als Kar­dio­loge in Dele­mont, 30 Kilo­me­ter süd­lich von Basel, tätig. Fünf Jahre spä­ter, nach einer Zwi­schen­be­wer­tung des Ein­­zel­­leis­­tungs-Sys­­tems, hät­ten die Haus­ärzte „genug gehabt“, wie er sagt. Sie sam­mel­ten inner­halb von fünf Mona­ten 200.000 Unter­schrif­ten mit dem Ziel, den Beruf des Haus­arz­tes in der Bun­­­des-Ver­­­fas­­sung zu ver­an­kern. Das Par­la­ment machte – wie dies in einem sol­chen Fall mög­lich ist – einen Gegen­vor­schlag und Zuge­ständ­nisse: Es wird von Grund­ver­sor­gung gespro­chen, die Stel­lung der Haus­ärzte gestärkt und es gibt 200 Mil­lio­nen Euro mehr pro Jahr für die Haus­ärzte. Dar­auf­hin zogen die Haus­ärzte ihre Initia­tive zurück; bei der Volks­ab­stim­mung im Mai erzielte das Refe­ren­dum eine „hohe Zustim­mung“, so Oster­wal­der. Seine Kri­tik: Die Bevöl­ke­rung habe jedoch nicht rea­li­siert, dass Apo­the­ker und Pfle­ge­fach­kräfte einen Antrag zur Grund­ver­sor­gung gestellt hät­ten. Schon jetzt dürf­ten Apo­the­ker rezept­pflich­tige Medi­ka­mente abge­ben und auch Imp­fun­gen durch­füh­ren – „das hat zu gro­ßem Auf­ruhr bei den Ärz­ten geführt“.

Der Föde­ra­lis­mus in der Schweiz erweist sich als Chance und Hemm­nis zugleich – gibt es gleich 26 ver­schie­dene Gesund­heits­sys­teme und Gesetze. Oster­wal­der dazu: „Der Föde­ra­lis­mus wird bei uns sehr hoch gehal­ten.“ Und wei­ter: „Nicht in jedem Kan­ton kön­nen Ärzte Ärzte anstel­len. Aber die Kan­tone, die es erlau­ben, haben deut­lich weni­ger Pro­bleme, einen Nach­fol­ger zu fin­den.“ Wie man über­haupt „die Attrak­ti­vi­tät des Land­arz­tes“ erhöht habe – etwa bei den Arbeits­be­din­gun­gen (die Not­fall­dienste wur­den ver­ein­facht; Nacht­dienst macht ein ein­zi­ger Arzt für einen gan­zen Kan­ton) und auch bei der Infra­struk­tur. Aber damit musste auch die Mobi­li­tät bei den Pati­en­ten erhöht wer­den: Diese müs­sen ein Zen­trum inner­halb von 30 Minu­ten errei­chen können.

Das Haus­­arzt-Modell in der Schweiz ist ver­si­che­rungs­ab­hän­gig. Die Pati­en­ten müs­sen zuerst zum Haus­arzt, dann erst zum Fach­arzt – wofür der Pati­ent auch einen Bonus erhält. „Der Haus­arzt ist der Mana­ger vom Pati­en­ten“, zeigt sich Oster­wal­der sicht­lich erfreut. So könn­ten rund 50 Pro­zent der Kon­sul­ta­tio­nen, die sonst direkt zum Fach­arzt gegan­gen wären, beim Haus­arzt erle­digt wer­den, zeige die Erfahrung.

In Lern­pra­xen – sie ent­spre­chen der Lehr­pra­xis in Öster­reich – kön­nen Assis­tenz­ärzte in Pra­xen im nie­der­ge­las­se­nen Bereich arbei­ten. Die Kos­ten dafür wer­den zu 40 Pro­zent von den Kan­to­nen auf­ge­bracht. „Weil im Spi­tal zah­len sie auch 40 Pro­zent für die Assis­ten­ten“, erklärt Oster­wal­der. Das Modell habe einen „sehr, sehr guten Erfolg“ gehabt. Oder viel mehr einen zu guten: Denn es gab zu viele Bewerber …

Diese bes­se­ren Arbeits­be­din­gun­gen und Arbeits­mög­lich­kei­ten neh­men mitt­ler­weile 2.600 öster­rei­chi­sche Ärzte in Deutsch­land und 600 Ärzte in der Schweiz wahr. Was es brau­che, um die in Öster­reich genü­gend vor­han­de­nen Ärzte zu bewe­gen, hier zu blei­ben, hier zu arbei­ten? Für ÖÄK-Prä­­si­­dent Artur Wech­sel­ber­ger liegt die Ant­wort auf der Hand: „Wir brau­chen attrak­tive Arbeits­be­din­gun­gen mit moder­nen Leis­tungs­ka­ta­lo­gen und Wert­schät­zung.“ Und er kri­ti­siert, dass es in Öster­reich in vie­ler Hin­sicht Nach­hol­be­darf gibt: Nur an zwei öster­rei­chi­schen Uni­ver­si­tä­ten gibt es einen Lehr­stuhl für All­ge­mein­me­di­zin; die Leis­tungs­ka­ta­loge der Sozi­al­ver­si­che­run­gen in Öster­reich sind über 50 Jahre alt und beson­ders in der All­ge­mein­me­di­zin bei Wei­tem nicht an den heu­ti­gen Stan­dard ange­passt („Das ist Tech­no­lo­gie von vor­ges­tern“) und es fehle an Arbeits­be­din­gun­gen, wie sie die aktu­elle Ent­wick­lung in der Medi­zin erfor­dert: einer­seits der (stark) stei­gende Frau­en­an­teil in der Medi­zin sowie die Vor­stel­lung der Genera­tion Y, deren Lebens­mo­dell ein ande­res ist als das frü­he­rer Genera­tio­nen. Ganz klar seien des­we­gen auch die For­de­run­gen der ÖÄK:

  • Ärz­tin­nen und Ärzte müs­sen Leis­tun­gen, die die Men­schen brau­chen, erbrin­gen dür­fen und hono­niert erhalten;
  • Ärzte müs­sen ent­las­tet wer­den vom Wochen­end-Berei­t­­schafts­­­dienst und vom Nachtdienst;
  • Ein­füh­rung der flä­chen­de­cken­den ver­pflich­ten­den und öffent­lich finan­zier­ten Lehr­pra­xis („Heute kann man All­ge­mein­me­di­zi­ner wer­den, ohne einen Tag in einer All­ge­mein­pra­xis tätig gewe­sen zu sein“);
  • All­ge­mein­me­di­zi­ni­sche Aus­bil­dung im Kran­ken­haus auf „Fach­arzt­ni­veau“; Abschluss der Aus­bil­dung als Fach­arzt für All­ge­mein­me­di­zin nach Absol­vie­rung der ver­pflich­ten­den Lehr­pra­xis – wie seit 20 Jah­ren gefordert;
  • Zeit­ge­mäße Zusammenarbeitsformen.

Das Resü­mee, das Artur Wech­sel­ber­ger ange­sichts der Berichte sei­ner Kol­le­gen aus Deutsch­land und der Schweiz zieht: „Wir in Öster­reich haben es ver­schla­fen. Die Sozi­al­ver­si­che­rung hat es ver­schla­fen und die Gesund­heits­po­li­tik hat es verschlafen.“

Situa­tion in Deutschland

Als Haus­ärzte gel­ten alle ambu­lant täti­gen Fach­ärzte für All­ge­mein­me­di­zin, Päd­ia­ter und mit Ein­schrän­kung auch Inter­nis­ten. Die über­wie­gende Zahl der Haus­ärzte ist in einer Ordi­na­tion selbst­stän­dig tätig. Auch im ambu­lan­ten Bereich kön­nen Ärzte ange­stellt sein: in Ein­­zel- oder Gemein­schafts­pra­xen oder auch in Medi­zi­ni­schen Ver­sor­gungs­zen­tren. Die Zahl der ange­stell­ten Ärzte im ambu­lan­ten Bereich steigt kontinuierlich.

Unter „Land­arzt“ ver­steht man Ärz­tin­nen und Ärzte, die auf dem fla­chen Land arbeiten.

In Deutsch­land gilt Ver­si­che­rungs­pflicht; jeder Bür­ger unter einer Bei­trags­be­mes­sungs­grenze muss eine gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung abschlie­ßen, kann diese aber frei wäh­len. Selbst­stän­dige und Ange­stellte mit einem Jah­res­ein­kom­men über 53.550 Euro kön­nen sich bei einer pri­va­ten Kran­ken­ver­si­che­rung versichern.

Situa­tion in der Schweiz

Haus­ärzte sind haupt­be­ruf­lich ambu­lant tätige Ärzte der Fächer All­ge­mein­me­di­zin, all­ge­meine Innere Medi­zin, Kin­­der- und Jugend­me­di­zin sowie „prak­ti­sche Ärzte“; diese ver­fü­gen ebenso wie jene in Deutsch­land über keine Facharztausbildung.

Unter „Land­arzt“ ver­steht man einen Haus­arzt in einem länd­li­chen (peri­phe­ren) Gebiet.

In der Schweiz gilt Ver­si­che­rungs­pflicht; jeder Bür­ger muss eine gesetz­li­che Kran­ken­ver­si­che­rung abschlie­ßen, kann diese aber frei wählen.

Ärzte haben das Recht der freien Nie­der­las­sung: jeder Arzt mit min­des­tens drei­jäh­ri­ger Aus­bil­dung und der vom Kan­ton die Zulas­sung zur Aus­übung des ärzt­li­chen Berufs hat, muss von den Kas­sen aner­kannt werden.

Situa­tion in Österreich

Unter Haus­arzt ver­steht man in der Regel einen nie­der­ge­las­se­nen All­ge­mein­me­di­zi­ner – meist mit Kas­sen­ver­trag. Grund­sätz­lich kann jedoch auch ein Fach­arzt Hausarzt/​Vertrauensarzt sein.

Gemäß der Defi­ni­tion der ÖÄK ist man dann Land­arzt, wenn man als All­ge­mein­me­di­zi­ner mit einem GKK-Ver­­­trag in einer Gemeinde mit bis zu 3.000 Ein­woh­nern tätig ist oder als einer von zwei Kas­­sen-All­­ge­­mein­­me­­di­­zi­­nern in einer Gemeinde eine Ordi­na­tion betreibt. In Öster­reich sind rund 1.800 nie­der­ge­las­sene Ärzte (40 Pro­zent der Kas­­sen-All­­ge­­mein­­me­­di­­zi­­ner). 856 Land­ärzte füh­ren eine Hausapotheke.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​25.06.2014