Interview – Armin Fidler: „Wir haben ein Verteilungsproblem“

Österreich hat ein ganz spezifisches Problem: wir geben sehr viel Geld aus im Gesundheitssystem und begnügen uns mit nur mittelmäßigen Resultaten. Diesen Schluss zieht der Vorarlberger Armin Fidler, der 20 Jahre als Chefberater für Gesundheitspolitik und Gesundheitsstrategie bei der Weltbank tätig war. Das Gespräch führte Agnes M. Mühlgassner.

ÖÄZ: Sie waren 20 Jahre Chefberater bei der Weltbank – was genau kann man sich darunter vorstellen?
Fidler: Die Weltbank ist eine der wenigen Institutionen, die Gesundheit in einem holistischen Rahmen sieht. Für die Weltbank bedeutet Gesundheit, dass man zum Aufbau des Gesundheitssystems und zur Gesunderhaltung auch andere Variablen benötigt, wie zum Beispiel ein funktionierendes Erziehungssystem, eine funktionierende Infrastruktur, eine funktionierende Telekommunikationsstruktur.

Können Sie das an einem Beispiel erklären?
Die beste Investition, um die Mütter- Sterblichkeit einer bestimmten Region zu senken, ist nicht unbedingt eine Investition im Gesundheitsbereich, sondern eine Brücke über den Fluss zu bauen, damit schwangere Frauen für die Geburt in ein Krankenhaus kommen können.

Welche Aufgaben hat die Weltbank ganz allgemein?
Die Weltbank investiert in 20 verschiedenen Sektoren der Ökonomie und dabei wird natürlich auf das Zusammenspiel geschaut. Wir brauchen eine stabile Makroökonomie, eine stabile Infrastruktur, gut ausgebildete Professionals, Kinder, die in die Schule gehen und Lehrer. Das wird von der WHO ja auch als ‚health in all policies‘ apostrophiert, dass jeder Sektor der Ökonomie mit den anderen zusammenspielen muss. Nur wenn das Zusammenspiel funktioniert, dann funktioniert auch das Gesundheitssystem und der Gesundheitsstatus der Bevölkerung kann so garantiert werden. Und dann ist es natürlich auch wichtig, dass die Ministerien in den betroffenen Ländern auch an einem Strang ziehen und man Zugang zu diesen Personen hat. Wenn das mehrere zerstückelte Sektoren sind, wo jeder versucht, sein Süppchen zu kochen, fehlt dieses Zusammenspiel und es gibt auch nicht die Resultate, die man erwarten könnte. Es wäre aber verfehlt zu sagen, dass man sich Gesundheit erkaufen kann, wenn man nur in ein paar Krankheiten oder in das Gesundheitssystem investiert.

Was läuft aktuell bei der Bekämpfung von Ebola schief?
Wir stehen hier vor der Situation, dass es das Gesundheitssystem als solches in diesen Ländern eigentlich nicht gibt. Vor dem Ausbruch von Ebola gab es in Liberia für 4,5 Millionen Menschen 50 Ärzte – die sind jetzt weg. Die Problematik, die ich hier sehe, hat mit unserer Entwicklungs- Zusammenarbeit zu tun.

Inwiefern?
Die großen internationalen Organisationen sind bei der Entwicklungshilfe in den letzten Jahrzehnten einen Weg gegangen, der für die jeweiligen Institutionen nachvollziehbar ist, aber für die Empfängerländer nicht unbedingt sehr zweckmäßig war. Man hat sich auf ‚attraktive‘ Erkrankungen wie Aids, Tuberkulose, Malaria und auch auf das Impfwesen konzentriert – alles Dinge, bei denen man sehr rasch messbare Erfolge verbuchen kann. Aber das hat dem schon schlechten Gesundheitssystem in diesen Ländern mehr geschadet als genutzt, denn mit Milliarden Dollar hat man hier parallele Strukturen zum ohnehin fast nicht bestehenden Gesundheitswesen etabliert.

Können Sie die Aufregung rund um Ebola nachvollziehen?
Nicht wirklich. Rein medizinisch-biologisch gesehen ist Ebola keine ansteckende Krankheit. Die Infektiosität von Ebola ist nicht zu vergleichen mit der von Grippe, SARS oder Masern. Auch wenn man im Flugzeug neben einem akut an Ebola Erkrankten sitzt, ist eine Übertragung praktisch ausgeschlossen, außer derjenige niest einem direkt in die Mundhöhle hinein. Ebola ist zweifellos tragisch: Es gibt rund 10.000 Fälle, rund 6.000 Menschen sind daran gestorben. Aber es sterben mehr Menschen auf Europas Straßen, es sterben weit mehr durch sekundären Nikotinkonsum, an Alkohol, Krebs oder kardiovaskulären Erkrankungen. Man muss das immer im Kontext behalten.

Wie erleben Sie die Gesundheitsversorgung in den USA?
In den 22 Jahren, in denen ich bei der Weltbank tätig war, habe ich die beste Gesundheitsversicherung gehabt, die man in Amerika haben kann. Und trotzdem: Das ist derartig bürokratisch, das ist derartig schlecht, das kann man sich in Österreich gar nicht vorstellen. Wir leben da wirklich auf einer Insel der Seligen: Die Menschen haben freie Arztwahl, freie Krankenhauswahl und sie bekommen ja fast alles, was medizinisch notwendig ist und zur Verfügung steht.

Sie haben im Zuge Ihrer Tätigkeit Einblick in unterschiedlichste Gesundheitssysteme gehabt. Wie steht Österreich im Vergleich da?
Im internationalen Vergleich der OECDLänder geht es uns in Österreich unglaublich gut. Aber wir haben ein ganz spezifisches Problem: Wir geben sehr viel Geld aus für mediokre Resultate. Es ist eigentlich deprimierend, weil wir viel besser sein könnten mit den Ressourcen, die wir ausgeben. Aber wir verschwenden und verschlampen sie: Es gibt keine gute Qualitätskontrolle, es ist immer noch eine Reparaturmedizin. Die Offensive der Bundesregierung mit der Gesundheitsreform finde ich einen guten Ansatz. Ich frage mich: wird es gelingen, das alles umzusetzen?

In Österreich ist die Impfmüdigkeit ein großes Problem. Können Sie das – als ehemaliger WHO-Manager für Impfungen und Impfprogramme – nachvollziehen?
Es ist nur sehr schwer nachvollziehbar. Das ist auch ein Punkt, wo wir im OECDBereich hinten nach hinken. Es gibt auch ein paar andere Länder, die ebenso schlimm dran sind. Interessanterweise sind es die deutschsprachigen Länder, also Deutschland und die Schweiz.

Haben Sie eine Erklärung dafür?
Warum das so ist, weiß ich nicht. Diejenigen, die gegen das Impfen mobilisieren, apostrophieren sich zum Teil ja als gebildet. Wissenschaftlich ist die Argumentation der Impfgegner ein absoluter Schwachsinn. Ich finde es hochgradig unverantwortlich. Ich habe überhaupt nichts dagegen, wenn man als Erwachsener solche Entscheidungen trifft. Aber ich habe sehr viel dagegen, wenn Erwachsene wissenschaftlich untragbare Entscheidungen treffen für minderjährige Kinder. Mir gefällt die Regelung in den USA sehr gut. Man darf nicht in den Kindergarten oder in die Schule gehen, wenn man kein vollständiges Impfzeugnis hat. Damit ist auch mit dem Unfug Schluss.

Sie haben die WHO-Strategie „Health in all policies“ angesprochen. Die Ansätze in Österreich sind eher zaghaft. So wird etwa an Schulen die gesunde Jause propagiert. Ist das – angesichts der großen Zahl an übergewichtigen Kindern und Jugendlichen – nicht ein bisschen wenig?
Ich glaube, das ist ein Beginn. Aber es fordert einen multisektoriellen Ansatz. Eine der Hauptursachen für kindliche Adipositas ist nicht nur die mangelnde Bewegung, sondern die Überflutung mit Zucker in allen möglichen Darbietungsformen. Man ist inzwischen draufgekommen, dass die ehemals als so gesund erachteten Fruchtsäfte sehr ungesund sind, weil sie den Körper mit Zucker anfluten, ohne die notwendigen Ballaststoffe mitzuliefern, die einfach eine langsamere Absorption des Zuckers bewirken.

Gesundheit wird gerne als Kostenfaktor gebrandmarkt. Und um zu sparen, versucht man, Leistungen zu kürzen.
Zu sagen, dass Gesundheit nichts kostet oder dass Gesundheit gratis ist, ist ein romantischer Unsinn. Natürlich ist Gesundheit ein Kostenfaktor. Wenn es von der öffentlichen Hand finanziert wird, dann sind es opportunity costs. Ressourcen sind nicht unbegrenzt und aus dem Grund ist die Gesundheit, so wie alles andere, in das wir investieren, ein Kostenfaktor. Es geht aber nicht darum, Leistungen zu beschneiden oder um Einsparungen, das wäre völlig verfehlt, sondern darum, intelligent damit umzugehen. Es gibt ein riesig großes Potential, sich vermehrt auf Outcomes, auf Qualität zu orientieren und das Verschwendungspotential auszumerzen. Keine einzige Leistung in Österreich müsste zurückgeschnitten werden. Wir haben so viel Speck im System.

Und zwar wo?
Ich weiß gar nicht, wo ich da beginnen soll. Das fängt schon an bei der Gesunderhaltung. Bei uns wird – im Vergleich zu anderen Ländern – unglaublich wenig für Prävention und für Health Literacy und Anreizstrukturen, sich auf den Erhalt von Gesundheit zu konzentrieren, investiert. Wir sind ein Land der Reparaturmedizin, sowohl von der Einstellung der Bürger her als auch von der Ausrichtung des Systems. Wir haben eine der höchsten Ärzte-Dichten in Europa in der OECD. Wir haben ein Verteilungsproblem und da muss man schauen, welche Anreizstrukturen man benötigt, um die Ärzte dorthin zu bekommen, wo man sie braucht…

… wo ist anzusetzen?
Bei der Zahl der Krankenhauseinweisungen haben wir die höchste Rate in Europa. Warum ist das so? Sind die Österreicher wirklich mehr hospitalisationsbedürftig als alle anderen Menschen in Europa oder stimmt da irgendetwas am System nicht? Ich glaube, das Zweite ist der Fall. Wir wissen auch, was dahinter steckt, wie die Anreizstrukturen sind. Die Gesundheitsreform will ja da zum Teil gewisse Dinge rekalibrieren, aber das braucht ganz ordentlich Einschnitte im System. Es ist nicht so, dass wir allein da stehen und nicht wissen, was man tun könnte. Es gibt verschiedenste Ansätze in allen möglichen Ländern Europas, die man adaptieren kann für Österreich. Wir geben das meiste Geld aus in Europa, aber wir begnügen uns beim Ergebnis mit ‚middle of the road‘. Von 29 Ländern sind wir auf Platz 14 oder 15, was die Ergebnisse betrifft. Da gibt es einfach viel zu tun mit Disease Management-Programmen bei Diabetes oder Hypertonus.

Die Wertschöpfung einer Bevölkerung hängt immer auch vom Gesundheitsstatus ab. Also müsste der Staat eigentlich daran interessiert sein, dass die Menschen gesund sind?
Es ist kein Geheimnis, dass sich zum Beispiel internationale Konzerne bei der Standortsuche auch die Gesundheitsleistungen und den Gesundheitsstatus der Bevölkerung ansehen. Ich glaube, das ist auch längst etabliert, dass Gesundheit eine Umwegsrentabilität hat, dass eine gesunde Bevölkerung leistungsfähiger ist. Umgekehrt darf man auch nicht vergessen: Gesundheit per se ist eine Industrie, einer der größten Arbeitgeber, die wir haben im Land.

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 23-24 / 15.12.2014