Seinen ersten Vortrag über Gesundheit hielt der weithin als „Pensionsexperte“ bekannte deutsche Ökonom Bert Rürup kürzlich bei einer Veranstaltung in Wien. Sein Fazit: Man müsse sich mit einer alternden Wohlstandsgesellschaft auseinandersetzen und: je besser ein System, umso höher die Lebenserwartung und umso teurer wird das System. Von Agnes M. Mühlgassner
Gescheitert an der Darstellung der Finanzierungsströme des österreichischen Gesundheitswesens in einem Diagramm ist der deutsche Wirtschaftswissenschafter Bert Rürup. Dennoch wagte der Pensionsexperte einen Exkurs in die Gesundheit und referierte bei einer Veranstaltung der Ärztekammer Wien kürzlich über die „Medizinische Versorgung im alternden Österreich – die Grenzen der Finanzierbarkeit“.
Dass auch er nicht wisse, was ein „optimales Gesundheitssystem ist“, stellte er gleich zu Beginn klar und: „Wer das behauptet, der lügt.“ Aber den Besserungsbedarf könne man aufzeigen. Die Demographie stellt der Experte an den Beginn seiner Ausführungen, gefolgt von der Finanzierung – Vergleiche mit Deutschland werden angestellt („Ich sage definitiv nicht, dass Deutschland ein Vorbild ist“) sowie den Fragen von Effizienz und Effektivität und last but not least folgten Lösungsvorschläge.
Laut Rürup gibt es keine „Überalterung“, er spricht lieber von „Bevölkerungsalterung“ – und davon, dass wir einen demographischen Wandel erleben. Die demographische Entwicklung – also die Alterung – hängt von der Geburtenrate, der Lebenserwartung und von der Zuwanderung ab. Um die Bevölkerungszahl aufrecht zu erhalten, benötigt man 2,1 Geburten pro Frau. Für Österreich liegt diese Rate bei 1,44 – „genau im europäischen Durchschnitt“ (1,58). Spitzenreiter sind Frankreich und Irland mit jeweils 2,01; Schlusslichter Polen (1,30) und Portugal (1,28).
Bei der Lebenserwartung findet Rürup „bemerkenswert“, dass diese von 1990 bis 2013 um 5,3 Jahre gestiegen ist. Was bedeutet: Jedes heute neu geborene Kind hat pro Tag eine um sechs Stunden längere Lebenserwartung. Davon zu unterscheiden ist die fernere Lebenserwartung: jene Lebenserwartung, die man ab einem bestimmten Alter hat. Diese ist in den letzten Jahren durchschnittlich um fast 1,7 Monate pro Jahr gestiegen. Dritter Punkt: die Zuwanderung, die in Österreich „enorm“ ist, wie Rürup sagt. Die Konsequenz daraus: Trotz der niedrigen Geburtenrate wird die Bevölkerung sogar wachsen; „interessanterweise“ werde auch der Anteil der unter 20-Jährigen nicht abnehmen. Die Diagnose des Finanzexperten Rürup: „Sie leiden nicht so wie Deutschland an einer Unterjüngung.“ Auch eine andere Entwicklung lässt sich voraussagen: In 40 Jahren, wenn die Angehörigen der Babyboomer- Generation verstorben sind, spielt „die niedrige Geburtenrate von heute keine Rolle mehr“, sagt der Experte. Dann kämen die geburtenschwachen Jahrgänge; die Alterung selbst werde nur noch von der Zunahme der Lebenserwartung getrieben; eine Entspannung der Situation ist die Folge.
„Interessant“ findet der Ökonom den Vergleich zwischen Deutschland und Österreich hinsichtlich der Finanzierung der laufenden Gesundheitsausgaben: ist der Steueranteil in Deutschland doch „sehr, sehr viel geringer“, während er in Österreich wesentlich höher und auch deutlich gestiegen ist. Konkret: Während der Steueranteil in Österreich 2004 noch bei 29,4 Prozent lag, stieg er auf 30,2 Prozent (2007) und 32,4 Prozent (2011). Völlig gegenläufig der Trend in Deutschland: Hier ist der Steueranteil von einem an sich relativ niedrigen Niveau (7,7 Prozent im Jahr 2004) weiter gesunken: 2007 waren es 7,2 Prozent; 2011 dann 6,8 Prozent.
Wohlstand erhöht Gesundheitsausgaben
Steigender Wohlstand bedeutet nicht unbedingt weniger Ausgaben in Gesundheit – räumt Rürup mit einem Vorurteil auf: „In allen Ländern steigen mit steigendem Wohlstand die Gesundheitsausgaben immer schneller als das BIP.“ So ist von 1990 bis 2013 das BIP um rund 125 Prozent gestiegen, während sich die Gesundheitsausgaben verdreifacht haben. Sieht man sich den durchschnittlichen Anstieg der Gesundheitsausgaben in den OECD-Ländern an, liegt Österreich leicht unterhalb eines Durchschnittswertes, aber „doch meilenweit entfernt von Deutschland“, wo sie wesentlich weniger gestiegen sind. Überträgt man dies jedoch auf die Pro- Kopf-Ausgaben, sieht die Situation wieder anders aus: Hier liegt Österreich in Europa mit Ausgaben von 4.593 Dollar an fünfter Stelle; knapp hinter Deutschland (pro Kopf-Ausgabe: 4.723 Dollar. An der Spitze liegen Norwegen (6.398 Dollar) sowie die Schweiz (6.080 Dollar). Schlusslichter sind Griechenland (2.380 Dollar) und Polen (1.443 Dollar) Rürup dazu: „Es gibt eine ganze Reihe von sehr viel reicheren Ländern, wo die durchschnittlichen Ausgaben sehr viel niedriger sind.“
Stationärer Bereich: größter Kostenblock
Wofür wird das Geld im Gesundheitsbereich nun ausgegeben? „Es fällt auf, dass der stationäre Bereich der größte Kostenblock ist. Das ist in Deutschland auch der Fall“, sagt der Experte. Unterschiede gibt es bei der Ärztedichte: Sie ist in Österreich höher als in Deutschland. Auch bei der Zahl der Krankenhausentlassungen liegt Österreich vorne: Pro 100.000 Einwohner liegt sie bei 27.030 (zum Vergleich: 25.093 in Deutschland; Stand: 2012). Für Rürup ein „Diskussions- würdiger, um nicht zu sagen: kritikwürdiger Befund.“ Bei der Anzahl der Betten pro 1.000 Einwohner (Österreich: 7,7; Deutschland: 8,3) werde Österreich von Deutschland „getoppt“; man habe „das gleiche Problem“.
Ziele eines Gesundheitssystems sind laut Rürup die Erhöhung der Lebenserwartung bei gleichzeitiger Verbesserung der Lebensqualität. Kostendämpfung ist „kein Ziel“ der Gesundheitspolitik. „Die Kostenrestriktion wird von der Finanzpolitik festgesetzt.“ Damit hätten sich Ärzte auseinanderzusetzen. Worin der Finanzexperte die Aufgabe der Ärzte sieht? „Mit den extern zur Verfügung gestellten Mitteln das Beste an Effizienz herauszuholen.“
Welche Perspektiven, welche Lösungsansätze zur Finanzierung gibt es nun angesichts dieses alternden Österreichs? Der steigende Anteil der Pensionisten spielt eine wesentliche Rolle: Sie zahlen einen um ein Drittel geringeren Beitragssatz; jedoch sind die Pro-Kopf-Ausgaben für jeden Pensionisten doppelt so hoch im Vergleich zu den Ausgaben für Erwerbstätige. Die Rechnung des Experten: Inklusive des von den Pensionisten aufgebrachten Steueranteils liegt deren Selbstfinanzierungsanteil knapp unter 30 Prozent (geht man von einem Pensionsalter von 65 Jahren aus). Da jedoch das durchschnittliche Pensionsalter bei 60 Jahren liegt, liegt der Selbstfinanzierungsanteil unter 25 Prozent. Die zwei möglichen Konsequenzen: Entweder schießt der Steueranteil „senkrecht“ (© Rürup) in die Höhe oder aber die Beitragssätze. „So richtig nachhaltig ist das System eigentlich nicht“, urteilt Rürup. Da jedoch die Kosten der Bevölkerungsalterung real seien, könne man diese nur verteilen. Der Finanzwissenschafter dazu: „Jede Gesundheitsreform, jede Pensionsreform ist ein Verteilungskompromiss, der irgendjemandem irgendetwas wegnimmt.“
Dennoch gibt es laut Rürup zwei „Stellschrauben“, an denen man drehen könnte: einerseits das tatsächliche Pensionsalter erhöhen (was das Pensionssystem und das Gesundheitssystem entlasten würde) und eine Steuererhöhung. „Die perfekteste Steuer wäre die Mehrwertsteuer – auch als Antwort auf die demographischen Probleme“, sagt Rürup. Auch Pensionisten zahlen Mehrwertsteuer; eine Erhöhung schädige nicht die internationale Wettbewerbsfähigkeit.
Effizienz des ambulanten Systems
Wie in der internationalen Literatur üblich ist bei der Messung der Effizienz des ambulanten Systems einer der „beliebtesten Indikatoren“ die Häufigkeit der vermeidbaren Krankenhausaufenthalte (ACSC: Ambulatory Care Sensitive Conditions). Dazu zählen drei Krankheitsgruppen: durch Impfung vermeidbare Erkrankungen; akute Krankheitszustände, bei denen durch entsprechende Primärversorgung eine Hospitalisierung vermieden werden hätte können sowie chronische Erkrankungen, die mit einer kontinuierlichen Primärversorgung zu weniger stationären Einweisungen führen würden. Hier sieht Rürup „die eigentlichen Stellschrauben“: zu versuchen, mehr in den ambulanten Bereich hineinzuziehen. Nachgedacht werden sollte auch darüber, „den stationären Bereich besser auszulasten“ – etwa in Form von Wettbewerb zwischen den Leistungsanbietern. Was angesichts von neun Krankenkassen, „in denen man gefangen ist“, schwierig sei. Für die Krankenkassen bestünde daher „kein besonderer richtiger Antrieb, mit den Leistungsbietern gute Deals auszuhandeln“.
Fazit des Experten: „Wir müssen uns mit einer alternden Wohlstandsgesellschaft auseinandersetzen. Je besser das System ist, desto höher wird die Lebenserwartung und desto teurer wird das System. Und deshalb müssen wir dringend darauf achten, dass wir vorhandene Effizienzreserven mobilisieren.“
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Zur Person Hans-Adalbert „Bert“ Rürup wurde 1943 in Essen geboren. Er studierte wirtschaftliche Staatswissenschaften in Hamburg und Köln; Promotion 1971. Vier Jahre später übernahm er eine Professur für Volkswirtschaft an der Universität Essen. Von 1976 bis zur Emeritierung 2009 war er Professor der Finanz- und Wirtschaftspolitik an der Technischen Universität Darmstadt. Seit 1988 hatte Rürup auch Gastprofessuren an der Technischen Universität Wien, an der Technischen Universität Bukarest sowie an der Technischen Hochschule Leipzig. Seit 2010 ist Rürup Vorsitzender des Kuratoriums des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung in Berlin. Seit Jänner des Vorjahres leitet er als Präsident das Handelsblatt Research Institute, ein unabhängiges wissenschaftliches Kompetenz- und Researchcenter der Verlagsgruppe Handelsblatt. Rürup ist Politikberater mit Schwerpunkt Rentenpolitik sowie Berater der Bundesregierungen in sozialpolitischen Fragen. Im Jahr 2000 wurde er in den „Rat der Wirtschaftsweisen“ (Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung) berufen. Von 2002 bis 2003 war er darüber hinaus Vorsitzender der sogenannten „Rürup-Kommission“, die Konzepte für eine nachhaltige Sicherung des Sozialversicherungssystems erarbeiten sollte. In Österreich war Rürup von 1995 bis 1997 als Berater der österreichischen Bundesregierung im Zuge der Vorbereitung der Pensionsreform tätig. |
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 22 /25.11.2014