Vor­hof­flim­mern: Haupt­sa­che antikoaguliert!

25.02.2014 | Medi­zin

Jedes Jahr erlei­den rund 4.500 Öster­rei­cher einen Schlag­an­fall auf­grund von Vor­hof­flim­mern. Vor allem ältere Pati­en­ten mit bekann­tem Vor­hof­flim­mern sind meist nicht ent­spre­chend ein­ge­stellt. Bei einem von der ÖÄZ ver­an­stal­te­ten Round Table plä­die­ren Exper­ten für den ver­stärk­ten Ein­satz von Anti­ko­agu­lan­tien.
Von Marion Huber

Rund 4.500 Öster­rei­cher pro Jahr erlei­den einen Schlag­an­fall durch Vor­hof­flim­mern – und das, „obwohl ein gro­ßer Teil die­ser schwe­ren Schlag­an­fälle ver­hin­dert wer­den könnte“, sagt Univ. Prof. Wil­fried Lang von der Abtei­lung für Neu­ro­lo­gie am Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Brü­der Wien, Past Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Schla­g­an­­fall-Gesel­l­­schaft (ÖGSF). Warum? Weil bei den meis­ten die­ser Pati­en­ten das Vor­hof­flim­mern zwar bekannt ist, sie jedoch keine oder eine nicht adäquate Behand­lung etwa mit Ace­tyl­sa­li­cyl­säure (ASS) erhalten. 

Bereits seit 20 bis 30 Jah­ren ist bekannt, dass Vit­amin K‑Antagonisten zur Prä­ven­tion von Schlag­an­fäl­len wirk­sam sind. Den­noch wur­den sie – in Öster­reich und ganz Europa – zu wenig ein­ge­setzt, kri­ti­siert Lang. – „und zwar vor allem wegen ihres Risi­kos für intra­ze­re­brale Blu­tun­gen.“ Genau darin sehen viele Exper­ten das Poten­tial der neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien (NOAK): Sie hät­ten alle­samt den Vor­teil, dass sie bei glei­cher oder sogar bes­se­rer Wirk­sam­keit, eine Embo­lie zu ver­hin­dern, ein signi­fi­kant nied­ri­ge­res Risiko für intra­ze­re­brale Blu­tun­gen auf­wei­sen. „Damit bleibt die Hoff­nung, dass die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien häu­fi­ger ein­ge­setzt wer­den“, so Lang.

Einen wei­te­ren „güns­ti­gen Neben­ef­fekt“ der neuen Prä­pa­rate – neben ihrer guten Wirk­sam­keit und der grö­ße­ren Sicher­heit – sieht Univ. Prof. Franz Wei­din­ger, Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Kar­dio­lo­gi­schen Gesell­schaft (ÖKG) und Vor­stand der 2. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung der Kran­ken­an­stalt Rudolfstif­tung in Wien, in der zuneh­men­den Awa­reness der Ärzte: „Wir sind dadurch auf­merk­sa­mer in Bezug auf die Bedeu­tung der Anti­ko­agu­la­tion gewor­den.“ Die Inten­si­tät der Stu­di­en­da­ten, die Gui­de­li­nes und die Aus­ein­an­der­set­zung mit CHADS2- und CHA2DS2-VASc-Score hät­ten enorm viel bewirkt, betont Wei­din­ger: „Dadurch bekom­men heute mehr der­je­ni­gen Pati­en­ten, die sie benö­ti­gen, eine Antikoagulation.“

Dass 27 Pro­zent aller Pati­en­ten, die einen ischä­mi­schen Schlag­an­fall erlei­den, Vor­hof­flim­mern haben, unter­streicht die Bedeu­tung die­ses Risi­ko­fak­tors. Umso mehr, als die Lebens­er­war­tung der Bevöl­ke­rung steigt – und Vor­hof­flim­mern mit dem Alter ten­den­zi­ell zunimmt. „Wir wis­sen aus epi­de­mio­lo­gi­schen Unter­su­chun­gen wie etwa der Bruneck-Stu­­die, dass zehn Pro­zent der Men­schen über 80 Jahre Vor­hof­flim­mern haben. Bei den über 90-Jäh­­ri­­gen sind es sogar 15 Pro­zent“, schil­dert Univ. Doz. Regina Kat­zen­schla­ger, Prä­si­den­tin der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Neu­ro­lo­gie (ÖGN) und inte­ri­mis­ti­sche Lei­te­rin der neu­ro­lo­gi­schen Abtei­lung im Wie­ner SMZ-Ost. Beson­ders bei älte­ren Pati­en­ten, bei denen man bis­lang wegen der Sturz- und Blu­tungs­ge­fahr nicht anti­ko­agu­liert hatte, seien die Ärzte durch die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien jetzt eher dazu bereit. „Es sind aber immer noch zu wenige, die anti­ko­agu­liert wer­den“, betont Wei­din­ger. In der Pra­xis geht es dabei vor allem um ältere Pati­en­ten mit bekann­tem Vor­hof­flim­mern, die nicht ein­ge­stellt sind. Vor allem ab dem 80. Lebens­jahr ist es laut Lang um die Anti­ko­agu­la­tion nicht gut bestellt: Sie sinkt signi­fi­kant. „Dabei steigt gerade ab die­sem Zeit­punkt das Schla­g­an­­fall-Risiko beson­ders dra­ma­tisch an“, weiß Lang.

Durch die Risiko-ärme­­ren neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien rücken nach Ansicht der Exper­ten Fak­to­ren wie Alter, Sturz­ge­fahr und Demenz, die tra­di­tio­nell als rela­tive oder abso­lute Kon­tra­in­di­ka­tion gal­ten, in den Hin­ter­grund. Und Kat­zen­schla­ger sieht darin einen wei­te­ren Grund, den Kol­le­gen in Erin­ne­rung zu rufen, dass „auch sehr viele Pati­en­ten aus die­sen Grup­pen von einer Anti­ko­agu­la­tion pro­fi­tie­ren“. Natür­lich steige mit zuneh­men­dem Alter das Risiko für eine intra­kra­ni­elle Blu­tung – gleich­zei­tig steige aber auch das Schlag­an­fall Risiko. „Unterm Strich ist Alter per se keine Kon­tra­in­di­ka­tion“, so die Neurologin.Ähnliches gilt bei Sturz­ge­fahr oder Demenz. „Auch bei die­sen Pati­en­ten braucht man eine echte Kon­tra­in­di­ka­tion, um nicht zu antikoagulieren.“

Akzep­tanz steigt rasant

In der Neu­ro­lo­gie wer­den – wenn keine Kon­tra­in­di­ka­tion wie val­vu­lä­res Vor­hof­flim­mern, mecha­ni­scher Aor­ten­klap­pen­er­satz oder schwie­rige Nie­ren­si­tua­tion vor­liegt – schon fast durch­wegs neue orale Anti­ko­agu­lan­tien ver­schrie­ben, schil­dert Lang. Dass die Akzep­tanz der neuen Prä­pa­rate rasant steigt, merkt auch Wei­din­ger in der Pra­xis. „Wir sehen in der Kar­dio­lo­gie jetzt immer mehr Pati­en­ten, die im nie­der­ge­las­se­nen Bereich schon auf ein neues ora­les Anti­ko­agu­lan­tium ein­ge­stellt wur­den.“ Im Kran­ken­haus sei die Situa­tion eine andere: Wird bei einem Pati­en­ten mit neu auf­ge­tre­te­nem Vor­hof­flim­mern die Indi­ka­tion zur Anti­ko­agu­la­tion gestellt, erfol­gen Erstein­stel­lun­gen immer wie­der noch unter Mar­co­u­mar – „aus Kos­ten­grün­den und nach Vor­gabe der Kran­ken­kasse“, wie er sagt. „Aber wir ver­su­chen immer dann, wenn es für den Pati­en­ten sinn­voll erscheint, die öko­no­mi­schen Hür­den zu neh­men“, betont Weidinger.

In der Pra­xis tau­chen jedoch zuneh­mend Fra­gen hin­sicht­lich der Anwen­dung auf, weiß der Experte. Zum Bei­spiel: Wel­che Pati­en­ten stellt man um? Wie? Die Exper­ten raten hier, vor allem den Blick auf schlecht ein­ge­stellte Pati­en­ten zu rich­ten. „Pati­en­ten, die über Jahre hin­durch gut ein­ge­stellt sind und immer wie­der zur Kon­trolle kom­men, wer­den nicht umge­stellt wer­den müs­sen“, meint der Kar­dio­loge. Gut ein­ge­stellt bedeu­tet laut Gui­de­li­nes, wenn min­des­tens 70 Pro­zent der Werte im the­ra­peu­ti­schen Bereich liegen.

Sofern keine Kon­tra­in­di­ka­tion vor­liegt, hängt es pri­mär von der Nie­ren­funk­tion ab, ob ein Pati­ent auf neue orale Anti­ko­agu­lan­tien ein- oder umge­stellt wer­den soll. „Bei einer GFR unter 30 sollte man diese Prä­pa­rate nicht ver­schrei­ben“, betont Wei­din­ger. Gene­rell müsse bei Pati­en­ten mit „gerin­ger­gra­dig ein­ge­schränk­ter Nie­ren­funk­tion“ (Kat­zen­schla­ger), bei Durch­fall­erkran­kung, Exsik­kose oder Anal­ge­­tika-Ein­­nahme – und vor allem bei älte­ren Pati­en­ten – die Nie­ren­funk­tion regel­mä­ßig über­prüft wer­den. Die Umstel­lung selbst ist ein­fach, sagt Lang: „Sinkt die INR auf 2, kann man am nächs­ten Tag mit einem neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tium beginnen.“

Ein heik­les Thema hin­ge­gen ist das periope­ra­tive Brid­ging. Kat­zen­schla­ger dazu: „Das sind genau die Zeit­räume, in denen Pati­en­ten zu uns auf die Stroke Units kom­men, weil eben da ein Schlag­an­fall pas­sie­ren kann.“ Ent­schei­dend dafür, wann und wie früh das Prä­pa­rat vor einem Ein­griff abge­setzt wer­den muss, ist zum einen die aktu­elle Nie­ren­funk­tion; zum ande­ren hängt das vom Blu­tungs­ri­siko des ope­ra­ti­ven Ein­griffs ab. Bei einem gerin­gen Blu­tungs­ri­siko und nor­ma­ler Nie­ren­funk­tion kann man knap­per vor der Ope­ra­tion abset­zen, ansons­ten ent­spre­chend frü­her. Hier gebe es laut Lang jedoch für jede Sub­stanz „klare Empfehlungen“.

Blu­tung: Mor­ta­li­tät gleich

Und wenn es trotz­dem zu einer Blu­tung kommt? Zwar gibt es für die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien kein Anti­dot; auf die Mor­ta­li­tät habe das aber kei­nen Ein­fluss, ver­si­chert Lang: „Wir haben bei Vit­amin K‑Antagonisten zwar mit den Gerin­nungs­fak­to­ren eine wirk­same Sub­stanz. Aber selbst wenn die Gerin­nung sofort auf­ge­ho­ben wird, schrei­tet die intra­ze­re­brale Blu­tung fort.“ Die Mor­ta­li­tät ist in die­sem Fall bei bei­den Medi­ka­men­ten­grup­pen gleich hoch. Bei Vit­amin K‑Antagonisten liegt das Risiko für eine intra­ze­re­brale Blu­tung bei sechs bis acht Pro­mille, bei den neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien bei zwei bis drei Pro­mille. Für Lang zwar kein Grund, die Vit­amin K‑Antagonisten zu ver­teu­feln, „denn Pati­en­ten, die gut ein­ge­stellt sind, sind gut behan­delt“ – aber eine Erklä­rung dafür, warum viele Neu­ro­lo­gen neue orale Anti­ko­agu­lan­tien bevor­zu­gen. Das Risiko für eine intra­ze­re­brale Blu­tung könne damit um 80 Pro­zent gesenkt wer­den, ver­deut­licht der Neu­ro­loge: „Eine mäch­tige The­ra­pie – und jede mäch­tige The­ra­pie hat auch Nebenwirkungen.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 4 /​25.02.2014