Kind­li­ches Fie­ber: Wann harm­los, wann schwerwiegend?

Okto­ber 2014 | Medi­zin

© Mauritius

Kind­li­ches Fieber

Wann harm­los, wann schwerwiegend?

Fie­ber ist einer der häu­figs­ten Gründe für einen Arzt­be­such im Kin­des­al­ter, vor allem bei den unter Drei­jäh­ri­gen. Bei fie­bern­den Neu­ge­bo­re­nen in den ers­ten vier Lebens­wo­chen beträgt die Inzi­denz einer gra­vie­ren­den bak­te­ri­el­len Infek­tion bis zu 32 Pro­zent. Von Irene Mlekusch

„Dass Kin­der fie­bern, ist keine Sel­ten­heit und in den meis­ten Fäl­len nicht bedroh­lich“, erklärt Prof. Vol­ker Stren­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­­der- und Jugend­heil­kunde in Graz. Bis zu zehn Infek­tio­nen pro Jahr sind vor allem bei Kin­dern in Betreu­ungs­ein­rich­tun­gen wie zum Bei­spiel Kin­der­gär­ten nor­mal. Aber auch lebens­ge­fähr­li­che Infek­tio­nen kön­nen in jeder Alters­gruppe Ursa­che für das Fie­ber sein. „Fie­ber ist ein Sym­ptom. Es han­delt sich grund­sätz­lich um eine gute phy­sio­lo­gi­sche Reak­tion des Kör­pers“, hält Univ. Prof. Karl Zwi­auer von der Abtei­lung für Kin­­der- und Jugend­heil­kunde am Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum St. Pöl­ten fest.

Auf­gabe des Arz­tes ist es, zwi­schen harm­lo­sen und schwer­wie­gen­den Infek­ten des Kin­des zu unter­schei­den. Beide Exper­ten sind sich einig, dass die Ursa­che des Fie­bers abge­klärt und die Behand­lung der Ursa­che ent­spre­chend ein­ge­lei­tet wer­den muss. Wich­tige Fak­to­ren bei der Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tik sind das Alter des Kin­des, der All­ge­mein­zu­stand, ein toxi­sches Erschei­nungs­bild, Exan­theme oder Pete­chien. „Je jün­ger das Kind bezie­hungs­weise der Säug­ling ist, umso inten­si­ver muss das Fie­ber abge­klärt wer­den“, betont Stren­ger. Bei Neu­ge­bo­re­nen und Säug­lin­gen kön­nen die typi­schen Zei­chen einer schwe­ren Infek­tion feh­len und der All­ge­mein­zu­stand kann sich rapide ver­schlech­tern. Die Inzi­denz einer gra­vie­ren­den bak­te­ri­el­len Infek­tion liegt bei fie­bern­den Neu­ge­bo­re­nen bis zu einem Alter von vier Wochen bei zwölf bis 32 Pro­zent. Eine wäh­rend der Geburt erwor­bene Infek­tion kann erst Tage oder Wochen spä­ter die ers­ten Sym­ptome ver­ur­sa­chen wie zum Bei­spiel die durch B‑Streptokokken ver­ur­sachte Menin­gi­tis. Vor allem Früh­ge­bo­rene und Kin­der mit nied­ri­gem Geburts­ge­wicht stel­len dies­be­züg­lich eine Risi­ko­gruppe dar.

Bei Säug­lin­gen und Klein­kin­dern tre­ten zusätz­lich zu den typi­schen bak­te­ri­el­len Infek­tio­nen, die bei­spiels­weise durch Pneu­mo­kok­ken und Menin­go­kok­ken ver­ur­sacht sind, auch ver­mehrt virale Infek­tio­nen auf. „Zei­gen sich bei der Unter­su­chung eines fie­bern­den Kin­des Zei­chen einer vira­len respi­ra­to­ri­schen Infek­tion im Sinne einer Rhi­ni­tis oder ein posi­ti­ver Harn­be­fund, so ist die wahr­schein­li­che Fie­ber­ur­sa­che gefun­den“, fasst Stren­ger zusam­men. Er ver­weist dar­auf, dass der All­ge­mein­zu­stand des Kin­des grö­ßere Aus­sa­ge­kraft hat als die Höhe des Fie­bers. Auch wenn sich bei der ers­ten Unter­su­chung keine Hin­weise auf Toxi­zi­tätsoder Menin­gis­mus­zei­chen fin­den, soll­ten Säug­linge und Klein­kin­der mit Fie­ber regel­mä­ßig kon­trol­liert und deren Eltern auf­ge­klärt wer­den. Etwa sie­ben Pro­zent der Jun­gen und acht Pro­zent der Mäd­chen, die rund ein Jahr alt sind und mit Fie­ber vor­ge­stellt wer­den, lei­den an einer Infek­tion des Uro­ge­ni­tal­trak­tes. Stren­ger macht in die­sem Zusam­men­hang auf die Gefahr der Kon­ta­mi­na­tion des Harn­be­funds auf­merk­sam. Beu­tel­harn weist unter Umstän­den eine man­gelnde Spe­zi­fi­tät auf und auch eine vor­han­dene Win­del­der­ma­ti­tis kann zu einer Ver­un­rei­ni­gung der Urin­probe füh­ren. Ein nega­ti­ver Harn­be­fund schließt dage­gen mit gro­ßer Wahr­schein­lich­keit einen Harn­wegs­in­fekt aus.

Bei der kli­ni­schen Unter­su­chung sollte nach wei­te­ren Sym­pto­men, Exan­the­men und Pete­chien Aus­schau gehal­ten wer­den. Zwi­auer emp­fiehlt, die Kin­der ihrem kli­ni­schen Fokus ent­spre­chend zu unter­su­chen und behan­deln. „Haut­aus­schläge wer­den von den Eltern oft falsch inter­pre­tiert. Typi­sche Exan­theme fin­den sich heute auf­grund der Imp­fun­gen sel­te­ner“, sagt Stren­ger und rät in jedem Fall auch zu einem Blick unter die Win­del. Makulo­pa­pu­löse Exan­theme spre­chen für eine virale Infek­tion, pete­chiale Haut­blu­tun­gen und hämor­rha­gi­sche Haut­efflo­res­zen­zen wei­sen auf eine Menin­go­kok­ken­sep­sis oder andere, schwere bak­te­ri­elle Infek­tio­nen hin. Als Initi­al­sym­ptome kön­nen Kopf­schmer­zen, Myal­gien, Gelenks­be­schwer­den und gastro­in­tes­ti­nale Sym­ptome auf­tre­ten. Die­ses unspe­zi­fi­sche Früh­sta­dium der Menin­go­kok­ken­in­fek­tion ist kli­nisch von einer selbst­li­mi­tie­ren­den vira­len Infek­tion kaum zu unter­schei­den. „Der Alters­gip­fel für die Menin­go­kok­ken­sep­sis liegt in den ers­ten drei Lebens­jah­ren sowie im Jugend­al­ter“, merkt Stren­ger an.

CRP: unzu­ver­läs­si­ger Frühmarker

Bei Kin­dern mit Toxi­zi­täts­zei­chen oder ein­deu­ti­gem Infek­ti­ons­fo­kus kann ein Blut­bild und die Erhe­bung der Akut­pha­sen­pro­te­ine eine Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen bak­te­ri­el­len und vira­len Infek­tio­nen ermög­li­chen. „Das CRP ist oft als Mar­ker einer bak­te­ri­el­len Infek­tion vor allem in der Früh­phase unzu­ver­läs­sig und kann auch bei Infek­tio­nen mit CMV, EBV oder Ade­no­vi­ren auf Werte zwi­schen 50 und 80 mg/​l anstei­gen“, bemerkt Stren­ger. Hin­ge­gen sieht er in einer Leu­ko­zy­tose mit reak­ti­ver Links­ver­schie­bung oft einen frü­hen Hin­weis auf eine bak­te­ri­elle Infek­tion. Die Dia­gnos­tik muss gege­be­nen­falls mit­tels Blut­kul­tur, Rönt­gen, Lum­bal­punk­tion und ande­ren, dem kli­ni­schen Bild ent­spre­chen­den Unter­su­chun­gen erwei­tert wer­den, um die Ursa­che des Fie­bers abzuklären.

Zu den häu­fi­ge­ren vira­len Infek­tio­nen bei Säug­lin­gen und Klein­kin­dern zählt das Drei-Tage-Fie­­ber. Typisch ist ein plötz­lich auf­tre­ten­des Fie­ber, dem nach drei bis vier Tagen ein klein­flä­chi­ges Exan­them bei gleich­zei­ti­gem Abfie­bern folgt. Die Kin­der wer­den oft in sehr schlech­tem All­ge­mein­zu­stand vor­ge­stellt und lei­den zusätz­lich mit­un­ter an Erbre­chen, Durch­fall, Hals­schmer­zen und geschwol­le­nen Lymph­kno­ten. Obwohl das Toxic Shock Syn­drome bei Kin­dern sehr sel­ten auf­tritt, rät Stren­ger vor allem bei Kin­dern, die in sehr schlech­tem All­ge­mein­zu­stand vor­ge­stellt wer­den, schwer sep­tisch sind und sich mit Exan­them und Kon­junk­ti­vi­tis prä­sen­tie­ren, daran zu denken.

Peri­odi­sche Fie­ber­syn­drome wie das fami­liäre Mit­tel­meer­fie­ber sind eben­falls sel­ten und laut Stren­ger von rezi­di­vie­ren­den Infek­ten initial nur schwer zu unter­schei­den. Die wie­der­keh­ren­den Fie­ber­epi­so­den sind inner­halb weni­ger Tage selbst­li­mi­tie­rend und kön­nen mit Bauch‑, Brust‑, oder Gelenks­schmer­zen und Schwel­lung ein­her­ge­hen. Vor allem bei Kin­dern aus Hoch­­­ri­­siko-Popu­la­­ti­o­­nen wie dem Mit­tel­meer­raum oder dem Mitt­le­ren Osten sollte bei adäqua­ter Kli­nik an eine gene­ti­sche Erkran­kung gedacht werden.

Bei hohem per­sis­tie­ren­dem Fie­ber, das trotz Anti­bio­ti­ka­gabe nicht sinkt, sollte an das Kawa­­saki-Syn­­­drom gedacht wer­den. „Die Erkran­kung ist sel­ten, die The­ra­pie muss aber so früh wie mög­lich begon­nen wer­den, um die Ent­wick­lung von Aneu­rys­men der Koro­nar­ar­te­rien zu ver­hin­dern“, betont Stren­ger. Kli­nisch kann sich das Kawa­­saki-Syn­­­drom – abge­se­hen vom Fie­ber – mit zer­vi­ka­ler Lympha­de­no­pa­thie, Kon­junk­ti­vi­tis und Aus­schlag prä­sen­tie­ren. Der All­ge­mein­zu­stand der jun­gen Pati­en­ten kann vari­ie­ren; der zugrun­de­lie­gende immu­no­lo­gi­sche Pro­zess kann sich jedoch im Blut­bild durch eine Neu­tro­phi­lie, Throm­bo­zy­tose, erhöhte Akut- Phase-Pro­­­te­ine und Tran­sami­na­sen sowie nied­ri­ges Serum Albu­min darstellen.

Obwohl die Ursa­chen­ab­klä­rung bei Fie­ber an ers­ter Stelle steht, ist der Ein­satz von Anti­py­re­tika je nach Zustand des Kin­des sinn­voll. Stren­ger dazu: „Eine Kreis­lauf­be­las­tung sollte beim fie­bern­den Kind auf jeden Fall ver­mie­den wer­den.“ Zwi­auer wie­derum spricht sich gegen die Ver­ab­rei­chung von Anti­py­re­tika aus, solange das betrof­fene Kind, das Fie­ber gut tole­riert. „Sind Grund­er­kran­kun­gen wie eine chro­ni­sche Lun­gen­er­kran­kung oder eine kon­ge­ni­tale Herz­er­kran­kung bekannt oder liegt eine Immun­sup­pres­sion vor, sollte rasch mit einer anti­py­re­ti­schen The­ra­pie begon­nen wer­den“, emp­fiehlt Zwi­auer. Des Wei­te­ren sehen beide Exper­ten den Ein­satz von Anti­py­re­tika dann indi­ziert, wenn in der Ana­mnese des Kin­des Fie­ber­krämpfe bekannt sind. „Fie­ber­krämpfe tre­ten vor allem bei Kin­dern, die jün­ger als sechs Jahre sind und fie­bern, rasch auf“, erklärt Stren­ger und ten­diert bei bekann­tem Fie­ber­krampf zur früh­zei­ti­gen Fiebersenkung.

Par­acet­amol oder Ibuprofen?

Für die Sen­kung des Fie­bers ste­hen in der Päd­ia­trie vor allem Par­acet­amol und Ibu­profen zur Ver­fü­gung. Stren­ger ver­weist dar­auf, dass Par­acet­amol weit ver­brei­tet ist, aber in sel­te­nen Fäl­len bei Über­do­sie­rung zu Leber­schä­den füh­ren kann. Zwi­auer erin­nert daran, die all­er­gi­sche Kom­po­nente beim Ein­satz von Par­acet­amol zu beach­ten. Er selbst setzt die Sub­stanz aber trotz­dem gerne zur Fie­ber­sen­kung ein. Ibu­profen wirkt zusätz­lich anti­ph­lo­gis­tisch, soll aber erst ab einem Kör­per­ge­wicht von sechs Kilo­gramm ver­ab­reicht wer­den. „An der Kin­der­kli­nik in Graz hat sich der alter­nie­rende Ein­satz von Par­acet­amol und Ibu­profen bei Kin­dern, die auf die initiale Anti­py­rese nicht ange­spro­chen haben, bewährt“, berich­tet Stren­ger aus der Pra­xis. Auch eine phy­si­ka­li­sche Fie­ber­sen­kung mit Waden­wi­ckeln kann unter­stüt­zend hilf­reich sein – sofern das Kind diese Behand­lung tole­riert. Stren­ger mahnt vor allem bei klei­ne­ren Kin­dern zur Vor­sicht, da diese, wenn sie fie­bern, oft zusätz­lich noch warm ange­zo­gen werden.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2014