Gesund­heits­re­form: Vom Papier zur Praxis

25.03.2013 | Poli­tik


Dass es vom Reform­pa­pier hin zu kon­kre­ten Ansät­zen für die Pra­xis noch ein lan­ger Weg ist, mach­ten Exper­ten bei einer Podi­ums­dis­kus­sion unter dem Titel „Wie set­zen wir die Gesund­heits­re­form um?“ deut­lich. Denn die wirk­li­che Arbeit beginnt erst.
Von Marion Huber

Mit der mitt­ler­weile sie­ben­ten Podi­ums­dis­kus­sion setzte die Karl-Lan­d­stei­­ner-Gesel­l­­schaft Mitte März 2013 die Ver­an­stal­tungs­reihe „Zukunft Gesund­heit“ fort. Dis­ku­tiert wurde dies­mal über die aktu­elle Gesund­heits­re­form – wobei Univ. Prof. Bern­hard Schwarz, Prä­si­dent der Karl-Lan­d­stei­­ner-Gesel­l­­schaft, ein­gangs anregte, nicht die Theo­rie, son­dern kon­krete Ansätze in den Mit­tel­punkt der Dis­kus­sion zu stel­len. Denn bei allen Ver­su­chen von Gesund­heits­re­for­men in Öster­reich äußerte Schwarz die Hoff­nung, dass „sich dies­mal tat­säch­lich in der Pra­xis etwas ändert“. Dass die Krux gerade im Detail liegt, wurde im Rah­men der Dis­kus­sion schnell klar: Bis kon­krete Pläne auf dem Tisch lie­gen, ist es noch ein wei­ter Weg und bedeu­tet noch jede Menge Arbeit.

„Vie­les an Gutem und Exzel­len­tem und zugleich maß­geb­li­che, sub­stan­ti­elle Kri­tik­punkte“ sieht Josef Probst, Gene­ral­di­rek­tor im Haupt­ver­band der öster­rei­chi­schen Sozial-ver­­­si­che­­rungs­­­trä­­ger, im öster­rei­chi­schen Gesund­heits­sys­tem. Der oft geäu­ßer­ten Kri­tik, es gebe zu viele Akteure, konnte er nicht bei­pflich­ten: „Ich kann Ihnen keine Freude machen. Die Anzahl der Akteure kann man nicht maß­geb­lich ver­rin­gern.“ Der „zurecht har­schen Kri­tik“ (Probst), dass eine Hand nicht weiß, was die andere tut, könne man nicht damit begeg­nen, eine Hand abzu­schaf­fen. Man müsse Abstim­mungs­gre­mien ein­füh­ren. Zum einen brau­che es den poli­ti­schen Wil­len zur Koope­ra­tion, zum ande­ren eine Orga­ni­sa­ti­ons­struk­tur. Daher sei der Bun­des­ziel­steue­rungs­ver­trag zwi­schen den drei poli­tisch Ver­ant­wort­li­chen Bund, Län­der und Haupt­ver­band das wich­tigste Instru­ment der Gesund­heits­re­form, so Probst. Darin sol­len kon­krete Ziele fest­ge­legt wer­den, wie etwa die sta­tio­nä­ren Auf­ent­halte bei Augen­ope­ra­tio­nen auf eine Zahl X zu mini­mie­ren. Was Probst aber aus­drück­lich als Bei­spiel ver­stan­den wis­sen will, denn „aus­ver­han­delt ist noch nichts“.

Dass die Reform keine Gesund­heits­son­dern im Kern eine Finanz­re­form ist, hielt Chris­toph Reis­ner, Prä­si­dent der Ärz­te­kam­mer für Nie­der­ös­ter­reich, ein­mal mehr fest. Zwar brau­che es Ver­än­de­run­gen im Sys­tem; wie aber die Struk­tu­ren und Schnitt­stel­len nach der Reform aus­se­hen wer­den, wisse er nicht: „Ich glaube, wir alle am Podium wis­sen es nicht.“ In den „maß­geb­li­chen Gre­mien“ seien näm­lich nur Poli­tik und Kran­ken­kas­sen ver­tre­ten. „Die Ärz­te­kam­mer spielt in die­sem Spiel nicht mit“, resü­mierte Reis­ner. Die nie­­der- öster­rei­chi­sche Ärz­te­kam­mer stehe zwar für Ver­än­de­run­gen zur Ver­fü­gung, aber „ich habe das Gefühl, dass wir in der nie­der­ös­ter­rei­chi­schen GKK momen­tan kei­nen koope­ra­ti­ven Part­ner haben.“

Arbeit beginnt erst

Von den Pati­en­ten­an­wäl­ten kam des­we­gen das ‚Ja‘ zur Reform, weil die Struk­tu­ren sonst „für die nächs­ten 20 Jahre wie­der total ver­stei­nert sein wür­den“, gab Gerald Bachin­ger, Spre­cher der Pati­en­ten­an­wälte Öster­reichs, zu beden­ken. Ent­wick­lungs­be­darf – und zwar noch vor dem Bun­des­ziel­steue­rungs­ver­trag auf der gesetz­li­chen Ebene – sieht aber auch er: „Wir haben jetzt nur Papier auf dem Tisch. Wir haben gute Vor­ha­ben und Ziele. Aber das Ein­ge­machte, die wirk­li­che Arbeit wird in den nächs­ten Mona­ten und Jah­ren erst fol­gen müs­sen.“ Die Absichts­er­klä­run­gen müss­ten erst auf den Boden der Rea­li­tät gebracht wer­den. Und dabei wür­den auch die ÖÄK und die Pati­en­ten­an­walt­schaft noch eini­ges ein­brin­gen kön­nen, so die Hoff­nung von Bachinger.

In sei­nen 32 Jah­ren als nie­der­ge­las­se­ner All­ge­mein­me­di­zi­ner in Ober­ös­ter­reich hat Erwin Reb­handl, Bezirks­ärz­te­ver­tre­ter der Ärz­te­kam­mer Ober­ös­ter­reich, viele Ansätze von Gesund­heits­re­for­men erlebt, die alle­samt „immer irgendwo ste­cken geblie­ben sind“. Kern einer ziel­füh­ren­den Reform stellt für ihn das „Pri­mary Health Care“-Modell dar. „Hät­ten wir es 1978, als die WHO es ent­wi­ckelt hat, nicht in der Schub­lade ver­schwin­den las­sen son­dern umge­setzt, müss­ten wir heute nicht hier sit­zen“, meint Rebhandl.

Ein ent­schei­den­der Punkt bei der Umset­zung der Gesund­heits­re­form sind die Struk­tu­ren: Sie wer­den sich von Bun­des­land zu Bun­des­land und zwi­schen Stadt und Land unter­schei­den müs­sen, zeig­ten sich die Dis­ku­tan­ten über­zeugt. Was es jedoch noch zusätz­lich braucht: Anreize. Das Tätig­keits­pro­fil des Haus­arz­tes muss ver­än­dert, seine Rolle auf­ge­wer­tet und das Hono­rie­rungs­sys­tem refor­miert wer­den. Ent­schließt sich die Poli­tik etwa dazu, Haus­apo­the­ken ster­ben zu las­sen, müsse sie Ärzte in ent­le­ge­nen Gebie­ten anders unter­stüt­zen, betonte Reb­handl: „Der Ball liegt ganz klar bei der Poli­tik: Sie muss krea­tiv den­ken.“ Schon Stu­den­ten müsste man mit der Lehr­pra­xis und einer bes­se­ren Aus­bil­dung vor­be­rei­ten und motivieren.

Wie kon­tro­vers die Ansich­ten über Struk­tu­ren und Auf­ga­ben von Haus­ärz­ten sind, wurde am Bei­spiel Dise­ase Manage­ment Pro­gramm Typ 2‑Diabetes deut­lich. Wäh­rend Bachin­ger Kas­sen­ärzte dazu ver­pflich­ten will, sol­che Pro­gramme anzu­bie­ten, hat etwa die Ärz­te­kam­mer Nie­der­ös­ter­reich das Dia­­be­­tes-Pro­­­gramm The­ra­pie Aktiv gekün­digt, weil „die Ergeb­nisse der Pati­en­ten schlicht­weg nicht bes­ser gewor­den sind“, erklärte Reis­ner. Auch Univ. Prof. Peter Fasching, Lei­ter der 5. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung am Wil­hel­mi­nen­spi­tal in Wien, sieht durch sol­che Pro­gramme ledig­lich Ver­bes­se­run­gen in der Doku­men­ta­tion, nicht jedoch im Out­come für den Patienten.

Einig war man sich jeden­falls darin, dass der nie­der­ge­las­sene Bereich gestärkt wer­den müsse. Was das laut dem vor­lie­gen­den Reform­pa­pier genau hei­ßen soll, ist für Bachin­ger unklar. Ziel müsse aber eine Ver­sor­gungs­py­ra­mide mit brei­ter Basis – also beim Haus­arzt – und schma­ler Spitze sein. Wie kann es nun im Sinn der Reform gelin­gen, die Pati­en­ten an den Haus­arzt zu bin­den? „Der Pati­ent als Laie soll die Ver­sor­gungs­stufe nicht wäh­len kön­nen“, for­derte Bachin­ger und plä­dierte dafür, end­lich über die „hei­lige Kuh der freien Arzt­wahl“ zu dis­ku­tie­ren. Zustim­mung kam von Univ. Prof. Man­fred Maier, Lei­ter der Abtei­lung für All­­ge­­mein- und Fami­li­en­me­di­zin des Zen­trums für Public Health Wien. In Öster­reich würde man freie Arzt­wahl mit der Wahl der Ver­sor­gungs­ebene ver­wech­seln. „Bei uns heißt freie Arzt­wahl, dass man immer über­all hin­ge­hen kann, wo man sich ein­bil­det, hin­ge­hen zu wol­len – etwa am Sams­tag um zwei Uhr nachts mit Kopf­schmer­zen auf die Neu­ro­lo­gi­sche Ambu­lanz im AKH“, wie Maier aus­führte. Das halte kein Sys­tem aus, ist er über­zeugt. „Aber es fehlt der poli­ti­sche Wille, die unpo­pu­läre Ent­schei­dung zu tref­fen, ‚Best Practice‘-Modelle umzusetzen.“

Diese „Belie­big­keit“ ist auch für Probst nicht ver­nünf­tig. Jedoch erteilt er Ten­den­zen, zu regeln, wer wann wohin gehen darf, eine klare Absage. Um die Pati­en­ten „ohne Regu­lie­rungs­wut im Dschun­gel von Ange­bo­ten zu lei­ten“ schlug Bachin­ger ein Ser­vice nach dem Bei­spiel des bri­ti­schen NHS Direct vor, das rund um die Uhr tele­fo­nisch, mobil oder online erreich­bar ist. So könne man Kos­ten spa­ren, weil viele Fälle etwa schon am Tele­fon geklärt wer­den könnten.

Eine ver­bes­serte Ver­sor­gung an der Basis hätte nicht nur für die Pati­en­ten son­dern auch aus öko­no­mi­scher Sicht Vor­teile, so Reb­handl: Unnö­tige Kran­ken­haus­auf­ent­halte gin­gen zurück und Behand­lungs­kos­ten wür­den gesenkt. Seine Con­clu­sio: „Man muss in Pri­mary Health Care inves­tie­ren. Dann sin­ken die Aus­ga­ben auf der sekun­dä­ren und ter­tiä­ren Ebene und man spart im Gesamt­sys­tem.“

Teil-Opti­­mis­­mus

Probst ver­si­cherte, die Ver­ant­wort­li­chen wür­den „sich bemü­hen, nichts Wich­ti­ges zu ver­ges­sen“. Schon mit ein „paar guten Items, die zu einer Ver­bes­se­rung füh­ren, wäre die Reform ganz gut gelun­gen“. „Teilop­ti­mis­tisch“ zeigte sich Reb­handl, wenn der Mut vor­han­den ist, neue Wege zu gehen. Als Ärz­­te­­kam­­mer-Prä­­si­­dent appel­lierte Reis­ner,
die Ärzte nicht zu ver­ges­sen, die in die­sem Sys­tem arbei­ten. Weil „der Schuh am
meis­ten bei der Büro­kra­tie drückt“, hofft er, dass die Gesund­heits­re­form keine wei­tere Ver- Büro­kra­ti­sie­rung nach sich zieht, son­dern den Beruf des Land­arz­tes wie­der attrak­tiv macht. Und Bachin­ger nähert sich der Reform mit „einem guten Schuss Zweck-Opti­­mis­­mus“. Der neue Reform­ver­such habe sich nach unzäh­li­gen vor­an­ge­gan­ge­nen Ver­su­chen einen Ver­trau­ens­vor­schuss ver­dient, meint er: „Den möchte ich geben.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2013