Gesund­heits­we­sen in den USA: Ame­rika gehen die Ärzte aus

25.11.2013 | Politik

Rund sie­ben Mil­lio­nen Pati­en­ten wer­den schon unmit­tel­bar nach dem Inkraft­tre­ten der Gesund­heits­re­form zu Ärz­ten kom­men und Kli­ni­ken auf­su­chen; ins­ge­samt erhal­ten rund 30 Mil­lio­nen Pati­en­ten Zugang zum Sys­tem. Doch es fehlt an Ärz­ten, um die neuen Ver­si­cher­ten zu ver­sor­gen. Von Nora Schmitt-Sausen

Je näher die Ein­füh­rung der ver­pflich­ten­den Kran­ken­ver­si­che­rung rückt, desto lau­ter wer­den die Stim­men derer, die davor war­nen, dass das US-ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­we­sen dem Pati­en­ten­an­sturm nicht gewach­sen ist. Sie­ben Mil­lio­nen neue Pati­en­ten sol­len allein in den ers­ten Mona­ten nach Inkraft­tre­ten der Reform zu Ärz­ten kom­men und Kli­ni­ken auf­su­chen, for­mu­liert Gesund­heits­mi­nis­te­rin Kath­leen Sebe­lius das Ziel. Es gibt Ein­rich­tun­gen, die davon aus­ge­hen, dass sie ab Januar 2014 dop­pelt so viele Pati­en­ten ver­sor­gen müs­sen wie bis­her. Doch viele wis­sen noch nicht, mit wel­chem Per­so­nal dies gesche­hen soll. Medien und Ärz­te­ver­tre­ter spre­chen bereits von einer „natio­na­len Krise“.

Die Gesund­heits­re­form ent­fal­tet ihre volle Kraft zu einem Zeit­punkt, zu dem das US-ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­we­sen ohne­hin bereits an seine Gren­zen stößt. Der demo­gra­phi­sche Wan­del übt in viel­fa­cher Weise Druck auf das Sys­tem aus. Die US-Gesell­schaft wächst wie kaum eine andere Indus­trie­na­tion. Leb­ten 1990 noch weni­ger als 250 Mil­lio­nen Ein­woh­ner in den USA, sind es heute mehr als 315 Mil­lio­nen Men­schen. Dazu erreicht die „Baby Boo­mer Genera­tion“ nach und nach das Ren­ten­al­ter – und hat einen erhöh­ten Ver­sor­gungs­be­darf. 15 Mil­lio­nen zusätz­li­che Senio­ren müs­sen in den kom­men­den zehn Jah­ren medi­zi­nisch ver­sorgt wer­den. Par­al­lel zum stei­gen­den Bedarf geht eine große Zahl von Ärz­ten in den Ruhe­stand. Schät­zun­gen besa­gen, dass die USA inner­halb der nächs­ten zehn Jahre ein gutes Drit­tel ihrer Ärzte aus Alters­grün­den ver­lie­ren wer­den. Die Phy­si­cian Foun­da­tion rech­net gar vor, dass fast die Hälfte der der­zeit 830.000 USÄrzte älter als 50 Jahre ist.

Die nach­kom­men­den Ärzte kön­nen die­sen Aus­fall nicht kom­pen­sie­ren. Seit vie­len Jah­ren hat sich die Anzahl derer, die dem Gesund­heits­markt fer­tig aus­ge­bil­det zur Ver­fü­gung ste­hen, kaum ver­än­dert. Zwar neh­men die Medi­cal Schools seit eini­gen Jah­ren mehr Stu­den­ten auf und neue Schu­len wur­den auf­ge­baut, doch für den abschlie­ßen­den Teil der Aus­bil­dung, das Resi­dency Pro­gram, feh­len Plätze. Der Grund dafür liegt auf der Hand: die Finan­zie­rung. Der prak­ti­sche Aus­bil­dungs­teil der Ärzte wird zu wei­ten Tei­len mit staat­li­chen Mit­teln finan­ziert und diese Mit­tel sind seit 1997 ein­ge­fro­ren. Ein Aus­bil­dungs­platz ver­schlingt Kos­ten von bis zu 100.000 Dol­lar jährlich.

Die „Asso­cia­tion of Ame­ri­can Medi­cal Col­le­ges“ (AAMC) pro­gnos­ti­ziert, dass in den USA in zwei Jah­ren um 63.000 Ärzte weni­ger prak­ti­zie­ren wer­den als das Land benö­tigt. Im Jahr 2020 wer­den 91.500 Ärzte feh­len, 2025 bereits mehr als 130.000. Gesund­heits­ex­per­ten schla­gen Alarm. „Wir sind sehr besorgt, dass wir 30 Mil­lio­nen Pati­en­ten Ver­si­che­rungs­kar­ten aus­hän­di­gen, aber nicht die Ärzte haben, um sie zu behan­deln“, sagte AAMC-Chef-Advo­cat Dr. Atul Gro­ver unlängst dem US-Nach­rich­ten­sen­der NBC. Beson­ders für die haus­ärzt­li­che Ver­sor­gung feh­len Ärzte.

Das Thema Ärz­te­man­gel hat inzwi­schen auch die US-ame­ri­ka­ni­sche Poli­tik erreicht. Der Kon­gress in Washing­ton hat sich des The­mas ange­nom­men. Es steht eine For­de­rung im Raum, in den kom­men­den fünf Jah­ren 15.000 neue Resi­dency-Plätze zu finan­zie­ren. Mit einer schnel­len Ent­schei­dung rech­net aller­dings niemand.

Die Obama-Regie­rung plant bis­lang nicht, die Kapa­zi­tä­ten für die prak­ti­sche Aus­bil­dung zu ver­grö­ßern. Sie kon­zen­triert sich statt­des­sen auf den Aus­bau von soge­nann­ten „Com­mu­nity Health Cen­ter“. Diese Non-Pro­fit-Ein­rich­tun­gen sichern lan­des­weit die medi­zi­ni­sche Grund­ver­sor­gung für Pati­en­ten, die in sozial schwa­chen und unter­ver­sorg­ten Gebie­ten leben. 20 Mil­lio­nen Pati­en­ten wer­den bereits mit Hilfe der Health Cen­ter betreut. Einen wei­te­ren Weg sieht die Regie­rung in der För­de­rung des eta­blier­ten „Natio­nal Health Ser­vice Corps“. In den Aus­bau des Pro­gramms hat die Regie­rung in den ver­gan­ge­nen Jah­ren kräf­tig inves­tiert. 10.000 Ärzte, Kran­ken­schwes­tern und Pfle­ger des Ser­vice Corps betreuen nach offi­zi­el­len Anga­ben 10,5 Mil­lio­nen Pati­en­ten – so viele wie noch nie zuvor. Das Beson­dere: Das medi­zi­ni­sche Per­so­nal erhält von der Regie­rung finan­zi­elle Anreize wie Aus­bil­dungs-Sti­pen­dien oder Son­der­kon­di­tio­nen bei der Rück­zah­lung von Stu­di­en­kre­di­ten. Im Gegen­zug müs­sen sie sich ver­pflich­ten, zwei oder mehr Jahre in unter­ver­sorg­ten Regio­nen zu arbeiten.

Über allen staat­li­chen Plä­nen schwebt das Damo­kles­schwert der Bud­get­kür­zung. Die USA sind wei­ter hoch ver­schul­det, Demo­kra­ten und Repu­bli­ka­ner strei­ten erbit­tert um Aus­ga­ben­kür­zun­gen und die Gesund­heits­re­form ist bei den Kon­ser­va­ti­ven wei­ter­hin verhasst.

Viele Exper­ten begrü­ßen die Initia­ti­ven von Obama, glau­ben aber nicht, dass sie aus­rei­chen, um den künf­ti­gen Ver­sor­gungs­be­darf zu decken. Die dis­ku­tier­ten For­de­run­gen rei­chen von der Umstruk­tu­rie­rung des prak­ti­schen Aus­bil­dungs­teils, einer bes­se­ren Bezah­lung für All­ge­mein­me­di­zi­ner, dem stär­ke­ren Ein­satz von moder­nen Infor­ma­ti­ons­tech­no­lo­gien und mehr Team­work mit Schwes­tern, Pfle­gern und gar Opti­kern und Phar­ma­zeu­ten, damit sich die Ärzte auf ihre Kern­kom­pe­ten­zen kon­zen­trie­ren können.

Aus­weg „nurse practitioners“?

Eine der lau­tes­ten For­de­run­gen ist der ver­stärkte Ein­satz von geson­dert aus­ge­bil­de­ten Kran­ken­schwes­tern in der haus­ärzt­li­chen Ver­sor­gung. Bereits in 16 Bun­des­staa­ten dür­fen diese „nurse prac­ti­tio­ners“ Check-ups durch­füh­ren, dia­gnos­ti­sche Tests anord­nen und inter­pre­tie­ren. Ver­stärkt dis­ku­tiert wird auch, es Ärz­ten aus dem Aus­land leich­ter zu machen, in den USA zu prak­ti­zie­ren. Bis­lang schei­tern fast alle aus­län­di­schen Ärzte jedoch an den hohen Hür­den, die das US-ame­ri­ka­ni­sche Gesund­heits­we­sen an sie stellt. Immer deut­li­cher tritt auch zu Tage, dass die tra­di­tio­nell hohen Stu­di­en­kos­ten in den USA zu einem Pro­blem wer­den. Ein Medi­zin­stu­dent hat nach Ende sei­ner Aus­bil­dung Schul­den von bis zu 250.000 Euro. Um den Schul­den­berg los­zu­wer­den, ent­schei­den sich viele für bes­ser bezahlte Spe­zia­li­sie­run­gen wie Kar­dio­lo­gie und Chir­ur­gie statt für die Allgemeinmedizin.

Natur­ge­mäß gibt es auch Stim­men, die behaup­ten, die USA hät­ten kein Pro­blem mit dem Ärz­te­man­gel, son­dern ledig­lich mit der Ver­tei­lung der ärzt­li­chen Kapa­zi­tä­ten. Tat­säch­lich sind die Unter­schiede in der Ärz­te­dichte inner­halb der USA immens. Im Ost­küs­ten­staat Mas­sa­chu­setts ver­sor­gen 415,5 Ärzte 100.000 Bür­ger. Im Süd­staat Mis­sis­sippi küm­mern sich 176,4 Ärzte um die glei­che Anzahl von Men­schen. Beson­ders in länd­li­chen Regio­nen gehört stun­den­lan­ges War­ten oder wei­tes Fah­ren für viele Pati­en­ten bereits jetzt zum Alltag.

Oba­ma­care: Anlauf­schwie­rig­kei­ten im Web

Seit Anfang Okto­ber 2013 ist sie online und sie funk­tio­niert ein­fach nicht, die Web­site healthcare.gov. Mehr als 30 Mil­lio­nen US-Ame­ri­ka­ner, die der­zeit keine Kran­ken­ver­si­che­rung haben, soll­ten sich hier über die Mög­lich­kei­ten infor­mie­ren kön­nen. Zunächst machte das Weiße Haus den Ansturm der Nut­zer für die Stö­run­gen ver­ant­wort­lich; spä­ter wur­den jedoch auch Män­gel bei der Soft­ware und beim Design der Web­site ein­ge­räumt. Sogar US-Prä­si­dent Barack Obama erklärte Mitte Okto­ber, die Pro­bleme seien „inak­zep­ta­bel“ und dürf­ten „nicht beschö­nigt“ wer­den. Die zustän­dige Gesund­heits­mi­nis­te­rin Kath­leen Sebe­lius ent­schul­digte sich bei einer Anhö­rung im Reprä­sen­tan­ten­haus für den chao­ti­schen Start des Online­por­tals zur Gesund­heits­re­form. Sie erklärte wei­ters, dass sie die Ver­ant­wor­tung für das „Deba­kel“ trage.

Die Inter­net­seite healthcare.gov deckt ins­ge­samt 36 Bun­des­staa­ten ab; 14 Staa­ten haben eigene Ver­si­che­rungs­bör­sen ein­ge­rich­tet. Kern­stück der im Jahr 2010 ver­ab­schie­de­ten Gesund­heits­re­form ist die Pflicht, bis 31. März 2014 eine Ver­si­che­rungs­po­lizze abzu­schlie­ßen, sonst droht eine Strafzahlung.

Wegen der Haus­halts­krise in den USA stan­den die Pan­nen bei der Inter­net­seite zunächst im Hin­ter­grund. Seit jedoch der Kon­gress Mitte Okto­ber das Schul­den­li­mit der USA erhöht und den Still­stand der Bun­des­ver­wal­tung mit einem Über­gangs­bud­get been­det hat, ste­hen die Pro­bleme der Gesund­heits­re­form wie­der zuneh­mend im Mit­tel­punkt.
APA

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 22 /​25.11.2013