Gesund­heits­ver­sor­gung in den USA: Zank­ap­fel Medicaid

10.05.2013 | Politik


Mehr Staat bei der Gesund­heits­ver­sor­gung lau­tet eine zen­trale Devise der Gesund­heits­re­form von Barack Obama. Im Zuge des­sen wird Medi­caid, das staat­li­che Pro­gramm für sozial Schwa­che, aus­ge­wei­tet. Washing­ton stellt dafür in den nächs­ten zehn Jah­ren fast eine Bil­lion Dol­lar zur Ver­fü­gung – wes­we­gen nun auch einige der hef­tigs­ten Geg­ner der Reform ein­len­ken.
Von Nora Schmitt-Sausen

Schritt für Schritt geht das Mam­mut­pro­jekt Gesund­heits­re­form in den USA voran. Nach der Dis­kus­sion um den Auf­bau der regio­na­len Online-Märkte zum Erwerb von Poli­cen (Health Insurance Exchange) geht es aktu­ell um die zweite große Säule von Oba­ma­care: die Aus­wei­tung des Medi­caid-Pro­gramms. Dar­über wird auf loka­ler Ebene die Gesund­heits­ver­sor­gung für sozial schwa­che US-Bür­ger orga­ni­siert. Obama hatte ursprüng­lich vor, die Aus­wei­tung für die Bun­des­staa­ten ver­pflich­tend zu machen. Doch der Supreme Court hat es den Bun­des­staa­ten in sei­nem Urteil zur Reform frei gestellt, ob sie das Pro­gramm aus­wei­ten oder nicht. Nie­mals gin­gen sie die­sen Schritt mit, posaun­ten die Kon­ser­va­ti­ven nach dem Urteils­spruch laut­stark. Doch im Früh­jahr 2013 wer­den die Gegen­stim­men leiser.

Der Wider­stand der Gou­ver­neure ist im Falle von Medi­caid über­ra­schen­der Weise nicht so groß wie beim Aus­bau der Online-Märkte, gegen die zahl­rei­che repu­bli­ka­ni­sche Gou­ver­neure ihr Veto ein­ge­legt hat­ten. Selbst einige der Repu­bli­ka­ner, die an vor­ders­ter Front den juris­ti­schen Kampf gegen Oba­ma­care geführt hat­ten, len­ken nun ein. Jüngst wech­selte gar Rick Scott, ein­fluss­rei­cher repu­bli­ka­ni­scher Gou­ver­neur von Flo­rida, die Seite. Er galt als einer der här­tes­ten Wider­sa­cher der Reform, seine poli­ti­sche Kar­riere fußt auf dras­ti­schen Anti-Oba­ma­care-Paro­len. Nun der Schwenk: Er könne es mit sei­nem Gewis­sen nicht ver­ein­ba­ren, den „ärms­ten und schwächs­ten Bewoh­nern Flo­ri­das“ den Zugang zur Gesund­heits­ver­sor­gung zu ver­wei­gern, sagte Scott in einem über­ra­schend emo­tio­na­len State­ment Ende Februar die­ses Jah­res. Die­ser plötz­li­che Sin­nes­wan­del könnte für bis zu einer Mil­lion von bis­lang unver­si­cher­ten Bür­gern Flo­ri­das den Zugang zum Gesund­heits­we­sen bedeuten.

Mas­si­ver Druck auf Akteure

Das Ein­len­ken von Scott und ande­ren Repu­bli­ka­nern erfolgt weni­ger wegen Pati­en­ten­ver­bän­den, son­dern viel­mehr auf mas­si­ven Druck von Akteu­ren des Gesund­heits­we­sens. In Flo­rida haben sich bei­spiels­weise die Kran­ken­häu­ser dafür stark gemacht, dass die staat­li­che Ver­sor­gung aus­ge­wei­tet wird. Sie erwar­ten einen neuen Pati­en­ten­strom und damit Mehr­ein­nah­men. Aller­dings: Ohne Kuh­han­del gibt es das ‚Ja‘ nicht: Flo­rida und meh­rere wei­tere Bun­des­staa­ten wol­len nicht schlicht den Schirm des klas­si­schen Medi­caid-Pro­gramms grö­ßer span­nen. Sie wol­len die sozial Schwa­chen statt­des­sen über die neuen Online-Märkte in das Sys­tem holen und ihnen den Erwerb von sub­ven­tio­nier­ten Poli­cen ermög­li­chen. Das Geld dafür soll aus Washing­ton kom­men. Die Regie­rung Obama steht der Idee – trotz lau­ter Kri­tik – offen gegen­über, solange dadurch das Ziel erreicht wer­den kann, mehr US-Bür­gern den Zugang zur Gesund­heits­ver­sor­gung zu ermög­li­chen. Die Gesprä­che mit meh­re­ren Bun­des­staa­ten über die Details einer sol­chen Alter­na­tive laufen.

Dass die strikte Oppo­si­tion von eini­gen repu­bli­ka­ni­schen Bun­des­staa­ten in den ver­gan­ge­nen Wochen gebrö­ckelt ist, hat einen guten Grund. Washing­ton trägt die Kos­ten für die Medi­caid-Aus­wei­tung in den ers­ten drei Jah­ren zu 100 Pro­zent. Selbst danach kom­men auf die Lan­des­re­gie­run­gen nur maximal zehn Pro­zent zusätz­li­che Kos­ten zu. Ins­ge­samt stellt Washing­ton in den nächs­ten zehn Jah­ren fast eine Bil­lion Dol­lar zur Ver­fü­gung, um mehr Men­schen unter den staat­li­chen Ver­sor­gungs­schirm zu holen. Von die­sem gro­ßen Kuchen wol­len nun auch einige von den kon­ser­va­tivs­ten aller Kon­ser­va­ti­ven etwas abhaben.

Doch auch das ist in den USA wei­ter Rea­li­tät: Noch immer stel­len einige repu­bli­ka­ni­sche Köpfe ihre Ideo­lo­gie über die Bedürf­tig­keit ihrer Bevöl­ke­rung. An vor­ders­ter Front der unver­min­der­ten Nein- Sager steht Rick Perry, Kon­tra­hent von Mitt Rom­ney im Kampf um die repu­bli­ka­ni­sche Prä­si­dent­schafts­kan­di­da­tur. Der Gou­ver­neur von Texas bleibt bei sei­nem strik­ten ‚Nein‘ zur Aus­wei­tung. Er werde Medi­caid „nicht sozia­li­sie­ren“, das Pro­gramm sei kaputt, unter­fi­nan­ziert und bedürfe einer Reform. „Von all den schlech­ten Ideen, die im Zusam­men­hang mit Oba­ma­care ste­hen, ist es die schlech­teste, auf Medi­caid zu set­zen, um die schwere Bürde zu tra­gen, Ame­ri­kas Unver­si­cherte zu ver­si­chern“, schrieb Perry Ende März 2013 in einem Gast­bei­trag in der Zei­tung ‚USA Today‘. Die Wei­ge­rung von Perry hat beson­de­res Gewicht: Texas hat die höchste Zahl an Unver­si­cher­ten in den USA. Nach offi­zi­el­len Anga­ben sind 24 Pro­zent – also ins­ge­samt sechs Mil­lio­nen Men­schen – nicht versichert.

Medi­caid

56 Mil­lio­nen US-Ame­ri­ka­ner bezie­hen Gesund­heits­leis­tun­gen über Medi­caid, das 1964 ins Leben geru­fen wurde. Medi­caid ist – gemes­sen an der Zahl der Emp­fän­ger – das grö­ßere der bei­den staat­li­chen Gesund­heits­pro­gramme. Zum Ver­gleich: Über die Senio­ren­ver­si­che­rung Medi­care sind 48 Mil­lio­nen US-Bür­ger ver­si­chert. Neben sozial Bedürf­ti­gen und Behin­der­ten sind auch viele alte Men­schen im Medi­caid-Pro­gramm. Es sind über­wie­gend Senio­ren, die in Pfle­ge­hei­men unter­ge­bracht sind und die Kos­ten der Pflege nicht tra­gen kön­nen. Unter dem Dach von Medi­caid sind im Zuge des Children’s Health Insurance Pro­gram (CHIP) seit 1997 zudem gut acht Mil­lio­nen Kin­der bis 19 Jahre ver­si­chert. Sie leben in Fami­lien, die bis­lang zu viel ver­die­nen, um selbst Zugang zu Medi­caid zu fin­den, aber zu wenig Geld haben, um sich eine pri­vate Ver­si­che­rung leis­ten zu kön­nen. Grund­sätz­lich tei­len sich die Zen­tral­re­gie­rung in Washing­ton und die Bun­des­staa­ten die Kos­ten für Medi­caid; je nach Finanz­kraft des Bun­des­staa­tes vari­iert der Anteil von Washington.

Die Bemes­sungs­grenze für die Auf­nahme in das staat­li­che Kran­ken­ver­si­che­rungs­pro­gramm ist von Bun­des­staat zu Bun­des­staat ver­schie­den. In der Regel greift der Medi­caid-Schutz bis­lang, wenn eine vier­köp­fige Fami­lie über weni­ger als 22.350 Dol­lar im Jahr ver­fügt. Ab 2014 dürfte eine vier­köp­fige Fami­lie bis zu 29.700 Dol­lar Jah­res­ein­kom­men haben und wäre den­noch für die staat­li­che Unter­stüt­zung qua­li­fi­ziert. Ein­zel­per­so­nen dürf­ten maximal 15.856 Dol­lar ver­die­nen, um Ver­sor­gungs­an­spruch zu haben. Fast die Hälfte der mehr als 30 Mil­lio­nen unver­si­cher­ten Ame­ri­ka­ner soll durch die­sen Schritt Zugang zur Gesund­heits­ver­sor­gung finden.

Die Bun­des­staa­ten haben es zum Teil selbst in der Hand, wel­che Ver­sor­gung sie über Medi­caid abde­cken. In Zei­ten der beson­ders schwa­chen US-Kon­junk­tur, als einige Staa­ten zusätz­lich Bür­ger in Medi­caid auf­neh­men muss­ten, aber gleich­zei­tig weni­ger Geld in die Staats­kasse kam, haben viele Regie­run­gen die Ver­sor­gungs­leis­tun­gen her­ab­ge­setzt. In vie­len Bun­des­staa­ten wird bei­spiels­weise der Zahn­arzt­be­such nicht mehr abge­deckt. Auch Ärz­te­ho­no­rare wur­den vie­ler­orts her­ab­ge­setzt, obgleich die Regie­rung Obama ver­sucht, spe­zi­ell die­ser Ent­wick­lung gegen­zu­steu­ern. Washing­ton hat in den ver­gan­ge­nen Jah­ren meh­rere Mil­lio­nen Dol­lar frei­ge­ge­ben, um finanz­schwa­che Bun­des­staa­ten bei der Finan­zie­rung von Medi­caid zu unterstützen.

Medi­caid ist seit eini­gen Jah­ren ein stän­di­ger poli­ti­scher Zank­ap­fel zwi­schen Repu­bli­ka­nern und Demo­kra­ten. In den Debat­ten um die hohe Staats­ver­schul­dung der USA brin­gen die Kon­ser­va­ti­ven Refor­men und Kür­zun­gen immer wie­der auf den Tisch. Bis­lang zeigte sich Obama jedoch unnach­gie­big, über Ein­spa­run­gen bei Medi­caid zu ver­han­deln. Auch beim jüngs­ten Poker um den Staats­haus­halt blieb Medi­caid – genauso wie die bei­den ande­ren gro­ßen Staats­pro­gramme Medi­care und Social Secu­rity (US-Ren­ten­we­sen) – von Kür­zun­gen nahezu unbe­rührt, obwohl sie in erheb­li­chen Maßen zum schwa­chen Staats­haus­halt der USA beitragen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2013