Kom­men­tar – Univ. Prof. Alfred Sprin­ger: Sub­sti­tu­tion in der Praxis

25.03.2013 | Poli­tik


Im Zuge der Neu­re­ge­lung der Sub­sti­tu­ti­ons­the­ra­pie mit­tels Ver­ord­nung wurde 2005 eine „first line“-Empfehlung der ein­ge­setz­ten Sub­stan­zen abge­ge­ben. Anlass war eine Aus­ein­an­der­set­zung zwi­schen Ärz­ten und ande­ren Berufs­grup­pen, die mit der Behand­lung von sucht­kran­ken Per­so­nen befasst sind. Die­ser öster­rei­chi­sche Weg wird nun neu­er­lich in Frage gestellt.
Von Alfred Springer*

An der ärzt­li­chen Ver­schrei­be­pra­xis bei der Behand­lung von Sucht­kran­ken wird von neuem Kri­tik geübt. Die ver­schrei­ben­den Ärzte wer­den etwa vom Jour­na­lis­ten einer öster­rei­chi­schen Tages­zei­tung ermahnt, sich ihrer gesell­schaft­li­chen Ver­ant­wor­tung bewusst zu sein, wenn sie sich auf ihre Frei­heit in der Berufs­aus­übung beru­fen. Er weist in die­sem Zusam­men­hang dar­auf hin, dass Dro­gen­sucht eine „Quer­schnitts­ma­te­rie“ sei, die die ganze Gemein­schaft in ver­schie­de­nen Dimen­sio­nen beein­flusst. Ärzte sol­len durch die Ver­schrei­be­pra­xis zur Ver­schlech­te­rung die­ser Situa­tion bei­tra­gen, Sozi­al­ar­bei­ter sie verharmlosen.

Auf­ga­ben­tei­lung in der Gesellschaft

Wir leben jedoch in einer Welt der Auf­ga­ben­tren­nung, deren Grund­lage auf dem Erwerb von spe­zi­fi­schen Kom­pe­ten­zen beruht. Im All­ge­mei­nen fährt die Gemein­schaft ganz gut mit die­sem Kon­zept und im All­ge­mei­nen wer­den diese Kom­pe­ten­zen akzep­tiert – aus­ge­nom­men bei der Dro­gen­pro­ble­ma­tik. Poli­zis­ten sind nun ein­mal keine bes­se­ren Ärzte und Ärzte keine bes­se­ren Poli­zis­ten, nicht jeder Päd­agoge ist dafür geeig­net, in der Prä­ven­tion tätig zu sein.

Die Ärzte las­sen – getreu ihrem pro­fes­sio­nel­len Auf­trag und gemäß den medi­zi­nethi­schen Vor­stel­lun­gen und auf einem ent­spre­chend hohen pro­fes­sio­nel­len Niveau – jedem Pati­en­ten und somit auch Sucht­kran­ken die best­mög­li­che Behand­lung auf Basis der aktu­el­len wis­sen­schaft­li­chen Grund­lage und auch auf­grund der prak­ti­schen Erfah­rung ange­dei­hen. Dar­auf hat auch jeder Pati­ent Anspruch.

Was die jeweils „best­mög­li­che Behand­lung“ ist, ent­schei­det sich im ver­trau­ten Rah­men des Arzt-Pati­en­­ten-Ver­­häl­t­­nis­­ses. Die Behand­lung kann nicht gesetz­lich vor­ge­ge­ben wer­den. Die all­ge­meine Regu­lie­rung der Gesell­schaft kann ledig­lich die Gren­zen defi­nie­ren, inner­halb derer sich der Arzt frei bewe­gen kann. Auch für die Sub­­s­ti­­tu­­ti­ons-behan­d­­lung muss gel­ten, dass die Kom­pe­tenz der Bewer­tung der ein­ge­setz­ten Arz­nei­mit­tel den Ärz­ten obliegt.

Eine erfolg­rei­che Sub­sti­tu­ti­ons­be­hand­lung kann wesent­lich dazu bei­tra­gen, die gesell­schaft­li­chen Aus­wir­kun­gen des Dro­gen­ge­brauchs zu redu­zie­ren. Die Behand­lung ist die Grund­lage dafür, dass sich der Gesund­heits­zu­stand der Pati­en­ten ver­bes­sert, dass die Ris­ken, die der Lebens­stil der Opi­at­ab­hän­gi­gen mit sich bringt, begrenzt wer­den, die Delin­quenz redu­ziert und die soziale Ein­glie­de­rung geför­dert wird. Diese bedarf aller­dings eines geeig­ne­ten sozio­kul­tu­rel­len Rah­mens. Wer­den Sub­stan­zen, Ärzte und Pati­en­ten stig­ma­ti­siert, ist nicht zu erwar­ten, dass diese „Nor­ma­li­sie­rung“ der Sucht­kran­ken gelingt.

Wäh­rend in den meis­ten Län­dern der Euro­päi­schen Union zunächst aus­schließ­lich Metha­don ange­bo­ten wurde und die­ses Ange­bot spä­ter um Buprenor­phin erwei­tert wurde, wurde in Öster­reich bald nach Metha­don auch der Ein­satz von Mor­phin­prä­pa­ra­ten mit ver­zö­ger­ter Wir­k­­stoff-Frei­­se­t­­zung zuge­las­sen. In der Zwi­schen­zeit haben viele andere Län­der eben­falls das Spek­trum des Ange­bots erwei­tert, indem eine defi­nierte Gruppe von pri­mär Heroin-Abhän­­gi­­gen mit der kon­trol­lier­ten Abgabe von Heroin ver­sorgt – nicht sub­sti­tu­iert – wird.

Diese öster­rei­chi­sche Option ist für viele Ver­tre­ter der mit der Behand­lung befass­ten Berufe als fort­schritt­li­che Posi­tion und als Methode der Wahl, die schwie­rige Kli­en­tel der Opiat-abhän­­gi­­gen in einen Behand­lungs­ver­trag zu bekom­men und sie in der Behand­lung zu hal­ten. Für die Mehr­zahl der Sub­sti­tu­ier­ten scheint sich diese Vor­gangs­weise auch bewährt zu haben.

Berech­tigte Kritik?

Ande­rer­seits wird immer wie­der hef­tige Kri­tik am Ein­satz der Mor­phine als Sub­­s­ti­­tu­­ti­ons-mit­­­tel laut. Es wird argu­men­tiert, dass diese Arz­nei­mit­tel ver­meint­lich beson­dere Attrak­ti­vi­tät für Sucht­kranke auf­wei­sen, da sie „ähn­lich wir­ken wie Heroin“ und iv. kon­su­miert wer­den kön­nen. Aus der Sicht die­ser Kri­ti­ker wer­den sie des­halb stär­ker als andere Sub­­s­ti­­tu­­ti­ons-mit­­­tel miss­bräuch­lich ver­wen­det, gelan­gen auf den Schwarz­markt und sind eine Haupt­ur­sa­che dafür, dass in Öster­reich immer wie­der eine stei­gende Anzahl von Dro­gen­op­fern zu bekla­gen ist.

In Öster­reich fokus­siert man sich dabei – bewusst oder unbe­wusst – ein­sei­tig auf Fehl­ver­hal­ten und Miss­brauch; über Erfolge wird kaum berich­tet. Alle Sub­stan­zen, die in der Sub­sti­tu­ti­ons­the­ra­pie zum Ein­satz kom­men, wir­ken „wie Heroin“, weil sie – ebenso wie Heroin – syn­the­ti­sche bezie­hungs­weise halbsyn­the­ti­sche Opio­ide sind – auch kön­nen sie alle i.v. appli­ziert werden.

Dass in der Dis­kus­sion um die öster­rei­chi­sche Pra­xis medi­zi­ni­sche Argu­mente eine eher unter­ge­ord­nete Rolle spie­len, sieht man daran, dass mit den Aus­sa­gen der Exper­ten, die sich als Geg­ner der „Opi­at­sub­sti­tu­tion“ posi­tio­nie­ren, der Ein­druck erweckt wird, dass die Mit­tel, die in der Sub­sti­tu­tion zum Ein­satz kom­men, gänz­lich gegen­ein­an­der aus­tausch­bar sind, also de facto die glei­che Wir­kung aus­üben. Unter­schiede wer­den nur in der sicher­heits­po­li­ti­schen Dimen­sion im „Miss­brauchs­po­ten­tial“ beschrie­ben. Die­ser Ein­schät­zung muss aus medi­zi­ni­scher und wis­sen­schaft­li­cher Sicht wider­spro­chen wer­den. Bei allen Sub­stan­zen, die zum Ein­satz kom­men, han­delt es sich um äußerst wirk­same Arz­nei­mit­tel, die ledig­lich eine gemein­same Eigen­schaft auf­wei­sen: Auf­grund ihrer Wirk­sam­keit, im kör­per­ei­ge­nen Opio­id­sys­tem, Ent­zugs­er­schei­nun­gen, die nach dem Erwerb von ille­gal erwor­be­nen Opio­iden auf­tre­ten, zu unter­drü­cken, und die des­halb als Ersatz­mit­tel für diese Sub­stan­zen in Frage kom­men. Abge­se­hen von die­ser Wir­­kungs-gemein­­sam­­keit haben die geläu­fi­gen Sub­sti­tu­ti­ons­mit­tel ein dif­fe­rie­ren­des Wir­­kungs- und vor allem Nebenwirkungsspektrum.

Opio­ide als Antidepressiva

Eine bedeut­same Rolle spielt dabei auch, dass alle Opio­ide eine anti­de­pres­sive Wir­kung aus­üben und dabei auf­grund ver­schie­den gear­te­ter Wir­kun­gen auf die neuro-endo­­kri­­nen Struk­tu­ren diese Wirk­sam­keit bei den ver­schie­de­nen Sub­sti­tu­ti­ons­mit­teln dif­fe­rente Aus­wir­kun­gen auf die Sti­m­­mungs- und Affekt­lage hat. Die Kli­en­tel der Sub­­s­ti­­tu­­ti­ons-behan­d­­lung, von denen ein hohes Aus­maß auch an einer affek­ti­ven Stö­rung lei­det, wird „off label“ mit Opio­iden behan­delt. Berück­sich­tigt man all das, ergibt sich die For­de­rung, dass eine fach­ge­rechte medi­ka­men­töse Behand­lung der Pati­en­ten auf einer Dia­gnose beru­hen muss, die sowohl die soma­ti­sche wie auch die psy­cho­pa­tho­lo­gi­sche Belas­tung erfasst, ins­be­son­dere die Art und Aus­prä­gung der affek­ti­ven Symptomatik.

Bei der psy­cho­phar­ma­ko­lo­gi­schen Behand­lung wäre Buprenor­phin bei einer gehemm­ten oder einer aty­pi­schen Depres­sion vor­zu­zie­hen, wäh­rend im Fall einer ängst­lich beton­ten Ver­stim­mung Metha­don oder Mor­phi­nen der Vor­zug gege­ben wer­den sollte – unter Berück­sich­ti­gung von soma­ti­schen Unver­träg­lich­kei­ten. Hier besteht ein For­schungs­auf­trag für die Neurowissenschaften.

Schluss­fol­ge­rung

Die medi­zi­ni­schen und psych­ia­tri­schen Erkennt­nisse kann man rea­lis­tisch nur dahin gehend inter­pre­tie­ren, dass „first line“-Empfehlungen bei einem der­art kom­ple­xen Krank­heits­bild wie der Opi­at­ab­hän­gig­keit aus medi­zi­ni­scher Sicht pro­ble­ma­tisch sind, die gewis­sen­hafte Ver­schrei­bung behin­dern und damit den Stan­dard der Behand­lung beein­träch­ti­gen. Die For­de­rung, dass eine Sub­stanz nur dann ver­schrie­ben wer­den sollte, wenn eine Unver­träg­lich­keit gegen­über jener Sub­stanz, die aus wel­chen Grün­den auch immer, als „first line“-Medikation defi­niert wird, beein­träch­tigt kor­rek­tes medi­zi­ni­sches Han­deln. Die ande­ren Sub­stan­zen kön­nen für die Behand­lung bes­ser geeig­net sein, auch wenn keine Anzei­chen einer „Unver­träg­lich­keit“ beob­ach­tet wer­den kön­nen. Recht­li­che Vor­ga­ben soll­ten den Ein­druck ver­mei­den, zu unpro­fes­sio­nel­lem Han­deln auf­zu­for­dern. Würde man die „first line“-Substanz getreu der Ver­ord­nung ver­schrei­ben, um in einem bestimm­ten Fall ohne­hin zu erwar­tende uner­wünschte Nebenwirkungen/​Unverträglichkeiten mani­fest wer­den zu las­sen, um dann das von Anfang an bes­ser geeig­nete Prä­pa­rat abge­ben zu kön­nen, wäre das eine Vor­gangs­weise, die sowohl aus pro­fes­sio­nel­ler als auch aus medi­zi­nethi­scher Sicht bedenk­lich ist.

*) Univ. Prof. Dr. Alfred Sprin­ger ist em. Lei­ter des Lud­wig Boltz­mann Insti­tu­tes für Sucht­for­schung und 2. Vor­sit­zen­der der ÖGABS (Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Arz­n­ei­­mi­t­­tel-gestützte Behand­lung von Sucht­krank­heit);
E‑Mail: alfred.springer@meduniwien.ac.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2013