Venen­skle­ro­sie­rung: Schaum mit uner­wünsch­ten Nebenwirkungen

10.02.2013 | Medizin

Die Aus­wahl und Auf­be­rei­tung des Skle­ro­sie­rungs­mit­tels haben Ein­fluss auf die mög­li­chen Kom­pli­ka­tio­nen bei einer Venen­skle­ro­sie­rung. Wird mit­tels Schaum skle­ro­siert, kommt es eher zu Neben­wir­kun­gen, da der Schaum län­ger an der Gefäß­wand haf­tet. Ebenso kommt es häu­fi­ger zu Haut­ne­kro­sen und neu­ro­lo­gi­schen Sym­pto­men. Von Irene Mlekusch

Die Sklero­the­ra­pie ist ein seit vie­len Jah­ren bekann­tes und erfolg­reich ein­ge­setz­tes Mit­tel nicht nur zur Behand­lung von Besen­rei­sern und klei­ne­ren Vari­zen, son­dern auch von Rezi­div­va­ri­zen und Stamm­va­ri­ko­sen. Oft ist es der Wunsch des Pati­en­ten, das opti­sche Bild zu ver­bes­sern, sodass die Venen­skle­ro­sie­rung auch im kos­me­ti­schen Bereich ein­ge­setzt wird. Die Sklero­the­ra­pie ist aber auch ein fes­ter Bestand­teil bei der Behand­lung von venö­sen Ulzera und wird oft in Kom­bi­na­tion mit der Vari­zen­chir­ur­gie ein­ge­setzt. Auch Pati­en­ten, die unter einer Anti­ko­agu­la­tion ste­hen, kön­nen so erfolg­reich behan­delt werden.

Die Methode benö­tigt ledig­lich ein ambu­lan­tes Set­ting. Der Umgang mit Skle­ro­sie­rungs­mit­teln bedarf einer sorg­fäl­ti­gen Dia­gnos­tik; ihr Ein­satz muss gezielt erfol­gen – spe­zi­ell ange­sichts der Tat­sa­che, dass die Sklero­the­ra­pie nicht frei von Neben­wir­kun­gen ist, sollte eine kri­ti­sche Auf­klä­rung des Pati­en­ten in jedem Fall erfol­gen. Univ. Prof. Mari­anne Brod­mann von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Angio­lo­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz merkt an: „Gene­rell sind Neben­wir­kun­gen im Rah­men der Sklero­the­ra­pie sel­ten. Man­che von ihnen kön­nen aber schwer­wie­gende Fol­gen für den Pati­en­ten nach sich zie­hen.“ Univ. Prof. Sanja Schul­ler-Petro­vic, Past-Prä­si­den­tin der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Phle­bo­lo­gie und der­ma­to­lo­gi­sche Angio­lo­gie, ergänzt: „Auch die Aus­wahl und Auf­be­rei­tung des Skle­ro­sie­rungs­mit­tels haben einen Ein­fluss auf die mög­li­chen Kom­pli­ka­tio­nen.“ Ganz grund­sätz­lich kann es bei der Schaum­ver­ödung eher zu gewis­sen Neben­wir­kun­gen kom­men, weil der Skle­ro­sie­rungs­schaum län­ger der Gefäß­wand anhaftet.

Vor­über­ge­hende Neben­wir­kun­gen wie loka­ler Juck­reiz und Quad­del­bil­dun­gen sowie Seh­stö­run­gen, Übel­keit, Taub­heits­ge­fühl, Kopf­schmer­zen oder Schwin­del ver­ge­hen meist schnell und beun­ru­hi­gen den Pati­en­ten meist weni­ger, wenn er schon im Vor­feld dar­über infor­miert wurde. Eine vaso­va­gale Reak­tion führt bei etwa einem Pro­zent der Behan­del­ten zu pas­sa­ge­ren, neu­ro­kar­dio­ge­nen Sym­pto­men, die dann häu­fi­ger auf­tre­ten, wenn der Ein­griff im Ste­hen durch­ge­führt wird oder der Pati­ent nach der Behand­lung zu schnell auf­steht. Auch ein gewis­ses Span­nungs­ge­fühl und Häma­tome stel­len bekannte Begleit­erschei­nun­gen der Sklero­the­ra­pie dar, die aber eben­falls bald wie­der nach­las­sen. Vier bis sechs Pro­zent aller Behan­del­ten ent­wi­ckeln eine aus­ge­prägte Throm­bo­ph­le­bi­tis außer­halb des the­ra­peu­ti­schen Berei­ches. Die damit ver­bun­de­nen Schmer­zen über­tref­fen das behand­lungs­spe­zi­fi­sche Span­nungs­ge­fühl bei Wei­tem und kön­nen eine ent­spre­chende Schmerz­the­ra­pie erfor­dern. Eher sel­ten tre­ten inner­halb eines Monats nach der Behand­lung sym­pto­ma­ti­sche tiefe Bein­ven­en­throm­bo­sen und nur spo­ra­disch Pul­mo­na­l­em­bo­lien auf. Laut Lite­ra­tur belau­fen sich die Anga­ben auf weni­ger als ein Pro­zent der skle­ro­sier­ten Pati­en­ten. Ob es einen zeit­li­chen Zusam­men­hang zwi­schen der Skle­ro­sie­rung und einem fri­schen throm­bo­em­bo­li­schen Ereig­nis gibt, wird kon­tro­ver­si­ell dis­ku­tiert. Wie Schul­ler-Petro­vic erklärt, gibt es nur spär­lich epi­de­mio­lo­gi­sche Daten zum Auf­tre­ten von Phle­bit­i­den nach Ver­ödun­gen. Als Prä­dis­po­si­tio­nen zäh­len die bei­den Exper­tin­nen bestehende Throm­bo­se­nei­gun­gen, die Ein­nahme von östro­gen­hal­ti­gen Prä­pa­ra­ten, Adi­po­si­tas und man­gelnde Bewe­gung auf.

Hyper­pig­men­tie­rung vorübergehend

Haut­ver­än­de­run­gen tre­ten ver­gleichs­weise häu­fig in Form von intra­ve­nö­sen Koageln auf; sie per­sis­tie­ren jedoch nur in knapp einem Pro­zent der Fälle. Meis­tens hel­len die dun­kel­bräun­li­chen Haut­ver­fär­bun­gen, die wahr­schein­lich durch über­mä­ßi­gen Druck ent­ste­hen, inner­halb von drei bis sechs Mona­ten nach der Venen­skle­ro­sie­rung wie­der auf. Unge­fähr ein bis zwei Pro­zent der Hyper­pig­men­tie­run­gen bestehen auch noch ein Jahr nach der Behand­lung. Schul­ler-Petro­vic dazu: „Da es sich nicht um Mela­nin­be­dingte Pig­men­tie­rung han­delt, spielt der Haut­typ keine Rolle bei der Ent­ste­hung. Eine früh­zei­tige Inzi­sion und Ent­fer­nung der Mikro­ko­agula kann die ästhe­tisch stö­ren­den Pig­ment­ab­la­ge­run­gen mini­mie­ren.“ Auch zu frühe Son­nen­bä­der nach der Skle­ro­sie­rung kön­nen das Auf­tre­ten von bräun­li­chen, Mela­nin­be­ding­ten Ver­fär­bun­gen begüns­ti­gen. Schul­ler-Petro­vic sieht diese Pro­ble­ma­tik vor allem bei ästhe­ti­schen Behand­lun­gen gege­ben. Die als Mat­ting bezeich­nete Aus­bil­dung von neuen, feins­ten Telean­giek­ta­sien zieht unter Umstän­den eine wei­tere Skle­ro­sie­rung nach sich. Die zugrunde lie­gende Patho­phy­sio­lo­gie des Mat­ting ist noch nicht geklärt. Diese etwa zwei bis drei Wochen nach der Behand­lung auf­tre­tende Neben­wir­kung ist laut Schul­ler-Petro­vic ästhe­tisch stö­rend. Jedoch kann sie durch die Behand­lung von so genann­ten Nähr­venen the­ra­piert wer­den. Als Prä­dis­po­si­tio­nen für das Auf­tre­ten von neuen Telean­giek­ta­sien wer­den Über­ge­wicht und die Ein­nahme östro­gen­hal­ti­ger Prä­pa­rate diskutiert.

Grund­sätz­lich kann es im Rah­men von Über­emp­find­lich­keits­re­ak­tio­nen oder all­er­gi­schen Reak­tio­nen auf das Skle­ro­sie­rungs­mit­tel, Pflas­ter oder Ver­bände zu Kom­pli­ka­tio­nen kom­men. Sie sind aber mit einer Inzi­denz von weni­ger als 0,5 Pro­zent eben­falls gering. All­er­gien vom Sofort­typ wur­den zwar sehr sel­ten beschrie­ben. Trotz­dem soll­ten Sym­ptome wie Juck­reiz, Rötung, Mund­tro­cken­heit und Hit­ze­ge­fühl nach der Skle­ro­sie­rung ernst genom­men wer­den. „Der mit dem Ein­satz von Skle­ro­sie­rungs­mit­teln im zeit­li­chen Zusam­men­hang ste­hende ana­phy­lak­ti­sche Schock wird in der Lite­ra­tur mit einer Häu­fig­keit von nur 0,01 Pro­zent ange­ge­ben“, sagt Schuller-Petrovic.

Abge­se­hen von loka­len Ent­zün­dungs­re­ak­tio­nen an der Ein­stich­stelle zäh­len lokale Haut­ne­kro­sen zu den eher gefürch­te­ten Kom­pli­ka­tio­nen. Haut­ne­kro­sen wer­den durch zu hohe Kon­zen­tra­tio­nen oder zu große Men­gen an Skle­ro­sie­rungs­mit­tel begüns­tigt. Man ver­mu­tet, dass die Sub­stanz über arte­rio­ve­nöse Ana­s­to­mo­sen in den arte­ri­el­len Schen­kel über­tritt oder über den soge­nann­ten Back­flow erfolgt – was man als „Embo­lia cutis medi­ca­mentosa“ bezeich­net. Die loka­len Haut­ne­kro­sen hei­len nur sehr lang­sam ab und hin­ter­las­sen in den meis­ten Fäl­len inten­siv gefärbte Nar­ben. Schul­ler-Petro­vic macht dar­auf auf­merk­sam, dass Haut­ne­kro­sen und neu­ro­lo­gi­sche Sym­ptome häu­fi­ger bei der Schaumskle­ro­sie­rung auf­tre­ten. Sie konnte in einer Stu­die nach­wei­sen, dass eine para­va­sale Injek­tion von bis zu 0,5 ml eines 0,5- bis 1‑prozentigen Ver­ödungs­schaums nicht zu Haut­ne­kro­sen führt.

Sehr unan­ge­nehme neu­ro­lo­gi­sche Neben­wir­kun­gen wie Flim­mer­s­ko­tom, Ver­wirrt­heit, TIA und Schlag­an­fälle sind vor allem bei Pati­en­ten mit einem Rechts-Links-Shunt zu beob­ach­ten. „In einer ita­lie­ni­schen Stu­die konnte in einem expe­ri­men­tel­len Set­ting ein durch die Expres­sion von Endothelin‑1 ver­ur­sach­ter Vaso­s­pas­mus als zugrun­de­lie­gende Patho­phy­sio­lo­gie dar­ge­stellt wer­den“, führt Schul­ler-Petro­vic aus. Der Anstieg von Endothelin‑1 nach einer Schaumskle­ro­sie­rung erklärt außer­dem das Auf­tre­ten von tran­si­en­ten visu­el­len und cere­bra­len Ereig­nis­sen sowie den nach der Behand­lung kurz­zei­tig ein­set­zen­den Hustenreiz.

Intra­ar­te­ri­elle Injektion

Die am meis­ten gefürch­tete Kom­pli­ka­tion der intra­ar­te­ri­el­len Injek­tion mit kon­se­ku­ti­ver kri­ti­scher Extre­mi­tä­te­ni­schä­mie und Gang­rän kommt sehr sel­ten vor. Beson­ders hoch ist die Gefahr der intra-arte­ri­el­len Injek­tion, wenn die Sklero­the­ra­pie ohne Ultra­schall-Kon­trolle durch­ge­führt wird. Dabei haben die meis­ten Pati­en­ten wäh­rend oder kurz nach der Skle­ro­sie­rung starke Schmer­zen. Die klas­si­schen Sym­ptome der peri­phe­ren Ischä­mie mit Ver­än­de­rung des Haut­ko­lo­rit, Ödem, Schmer­zen und Par­äs­the­sie tre­ten inner­halb von zwölf Stun­den auf. Da die intra­ar­te­ri­elle Injek­tion nicht bei der Skle­ro­sie­rung von Besen­rei­sern und reti­ku­lä­ren Vari­zen ein­tre­ten kann son­dern im Rah­men der Skle­ro­sie­rungs­be­hand­lung von Sei­ten-oder Stamm­va­ri­ko­sen, ist die A. tibia­lis pos­te­rior am häu­figs­ten betrof­fen. Wer­den Skle­ro­sie­run­gen in der Leis­ten­re­gion vor­ge­nom­men, ist auch eine intra­ar­te­ri­elle Injek­tion in die A. femo­ra­lis super­fi­cia­lis mög­lich. In allen in der Lite­ra­tur beschrie­be­nen Fäl­len waren die peri­phe­ren Pulse wei­ter­hin tast­bar. Der endo­the­liale Scha­den durch das Skle­ro­s­ans hängt einer­seits von der ver­wen­de­ten Dosis ab, ande­rer­seits von der Zeit, in der die Endo­thel­zel­len dem Skle­ro­s­ans aus­ge­setzt sind. In vitro-Stu­dien konn­ten zei­gen, dass die Endo­thel­zel­len inner­halb von 15 Minu­ten nach dem Kon­takt mit 0,3 Pro­zent Pol­i­do­ca­nol oder 0,1 Pro­zent Sodium-Tet­ra­de­cyl-Sul­fate abster­ben. Zusätz­lich zum Endo­thel­scha­den bewirkt die Akti­vie­rung der Gerin­nung einen raschen arte­ri­el­len Gefäß­ver­schluss. Brod­mann zur Trag­weite die­ser Kom­pli­ka­tion: „Trotz aller zur Ver­fü­gung ste­hen­den The­ra­pie­ver­su­che besteht die Not­wen­dig­keit zur Ampu­ta­tion bei einer so aus­ge­lös­ten iatro­ge­nen kri­ti­schen Ischä­mie in bis zu 50 Pro­zent der Fälle.“

Hand­dopp­ler reicht nicht

Beide Exper­tin­nen beto­nen die Wich­tig­keit der farb­ko­dier­ten Duplex­so­no­gra­phie bei der Venen­skle­ro­sie­rung. „Der Hand­dopp­ler allein ist nicht aus­sa­ge­kräf­tig genug zur Dia­gnose- und Indi­ka­ti­ons­stel­lung“, betont Schul­ler-Petro­vic. Zum einen sollte das Aus­maß der Klap­pen­in­suf­fi­zi­enz beur­teilt wer­den und zum ande­ren bei kli­ni­schem Ver­dacht auf eine tiefe Bein­ven­en­throm­bose sel­bige mit­tels Ultra­schall vor der Behand­lung aus­ge­schlos­sen wer­den. Schul­ler-Petro­vic ergänzt: „Oft ergibt sich bei Pati­en­ten, die ledig­lich eine Skle­ro­sie­rung von Besen­rei­sern wün­schen, bei einer ein­ge­hen­den Unter­su­chung eine Stam­mo­der Sei­ten­ast­va­ri­kose.“ Brod­mann meint: „Wird die Duplex­so­no­gra­phie auch wäh­rend der Sklero­the­ra­pie ein­ge­setzt, kann eine gezielte Venen­punk­tion erfol­gen und somit das Risiko schwer­wie­gen­der Kom­pli­ka­tio­nen deut­lich redu­ziert werden.“

Wie Schul­ler-Petro­vic wei­ter aus­führt, konnte in Stu­dien belegt wer­den, dass sich eine län­gere Kom­pres­si­ons­be­hand­lung nach der Skle­ro­sie­rung von grö­ße­ren Vari­zen vor­teil­haft aus­wirkt – und müsse auch als Throm­bo­se­pro­phy­laxe ver­stan­den werden.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 3 /​10.02.2013