Sec­tio: Ins Leben geschnitten

10.10.2013 | Medizin

Die psy­chi­sche Mor­bi­di­tät von Müt­tern nach einer Sec­tio ist bis­lang nur wenig unter­sucht. Jedoch scheint bei Frauen, bei denen es unge­plant dazu kommt, ein erhöh­tes Risiko für die Ent­wick­lung einer post­trau­ma­ti­schen Belas­tungs­stö­rung vor­zu­lie­gen.
Von Irene Mlekusch

Nach evi­denz­ba­sier­ten Kri­te­rien gel­ten nur eine Quer­lage bezie­hungs­weise eine HIV- oder vagi­nale Her­pes­in­fek­tion der Mut­ter als Indi­ka­tio­nen für einen pri­mä­ren Kai­ser­schnitt. Univ. Prof. Paul Sevelda, Vor­stand der Abtei­lung für Gynä­ko­lo­gie und Geburts­hilfe des Kran­ken­hau­ses Hiet­zing in Wien, nennt außer­dem die Pla­zenta pra­e­via als abso­lute Indi­ka­tion. „Die rela­tive Indi­ka­tion für einen Kai­ser­schnitt wird durch die Geburts­hel­fer gestellt. Eine intrau­te­rine Asphy­xie, Becken­end­lage, Eklamp­sie, vor­an­ge­gan­gene Sec­tio­nes oder auch ein HELLP-Syn­drom der Mut­ter kön­nen Anlass zu einer Sec­tio geben”, weiß der Experte. Stu­dien aus den unter­schied­lichs­ten Län­dern der Welt zei­gen, dass Gebä­rende umso häu­fi­ger mit einem Kai­ser­schnitt ent­bun­den hat­ten, je frü­her sie in der Geburts­kli­nik ein­tra­fen und je adi­pö­ser sie waren. Auch patho­lo­gi­sche CTG-Stre­cken führ­ten häu­fig zu einer Sec­tio, obwohl kein signi­fi­kan­ter Zusam­men­hang zwi­schen dem CTG und dem feta­len Apgar-Wert oder einer Azi­dä­mie nach der Geburt fest­zu­stel­len ist.

Im Ver­gleich zu einer natür­li­chen Geburt ist die müt­ter­li­che Mor­ta­li­tät bei einer Sec­tio um den Fak­tor 1,7 erhöht. Die Anga­ben über die Inzi­denz der mater­na­len Mor­bi­di­tät vari­ie­ren zwar stark, sind aber eben­falls gegen­über der Vagi­nal­ge­burt deut­lich erhöht. Univ. Prof. Chris­tian Marth, Vor­stand der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde in Inns­bruck, ergänzt, dass der Unter­schied bei Mor­bi­di­tät und Mor­ta­li­tät zwi­schen geplan­tem Kai­ser­schnitt und natür­li­cher Geburt heut­zu­tage nicht signi­fi­kant ist. Zwi­schen geplan­ter und unge­plan­ter Sec­tio muss aber unter­schie­den wer­den, da bei einer Not­fall-Sec­tio das Risiko, eine Kom­pli­ka­tion zu erlei­den, bis zu vier Mal so hoch ist.

Post­ope­ra­tiv ist nach einer Sec­tio das Risiko für chro­ni­sche Schmer­zen um das 3,2‑Fache erhöht; ebenso auch das Risiko für Throm­bo­em­bo­lien. Obwohl durch das in der Schwan­ger­schaft ver­än­derte Gerin­nungs­sys­tem der Frau auch nach einer natür­li­chen Geburt das Risiko für Throm­bo­sen und Lun­gen­em­bo­lien zunimmt, ist der Unter­schied zwi­schen Spon­tan­ge­burtund Kai­ser­schnitt, vor allem beim unge­plan­ten Kai­ser­schnitt, signi­fi­kant. Frauen, die älter als 35 Jahre sind, rau­chen, adi­pös sind und bereits ope­ra­tiv ent­bun­den haben, haben gene­rell ein erhöh­tes Risiko für eine throm­bo­em­bo­li­sche Erkran­kung in der Mut­ter­schaft. Dem kann aller­dings mit Früh­mo­bi­li­sa­tion, Kom­pres­si­ons­strümp­fen und der Gabe von nie­der­mo­le­ku­la­rem Hepa­rin ent­ge­gen­ge­wirkt werden.

Auch eine wei­tere Kom­pli­ka­tion, die im Ver­gleich zur Vagi­nal­ge­burt um das 13,4- Fache häu­fi­gere Wund­in­fek­tion, kann mit einer intra­ope­ra­ti­ven Anti­bio­ti­ka­gabe um die Hälfte redu­ziert wer­den. Ebenso tre­ten andere Infek­tio­nen wie Endo­me­tri­tis und uro­ge­ni­tale Infek­tio­nen nach Sec­tio gehäuft auf. Kom­pli­ka­tio­nen im Wochen­bett sind deut­lich häu­fi­ger als nach einer natür­li­chen Geburt. Damit ein­her geht eine ver­gleichs­weise dop­pelt so hohe Rehos­pi­ta­li­sa­ti­ons­rate. Sevelda sieht die Pro­ble­ma­tik vor allem in den ers­ten drei post­oper­ti­ven Tagen: „Trotz analge­ti­scher Behand­lung ist die Situa­tion für viele Frauen nach einer Kai­ser­schnitt­ent­bin­dung unan­ge­nehm und die Neu­ge­bo­re­nen kön­nen oft nicht so wie gewünscht ver­sorgt werden.”

Kaum Daten

Die psy­chi­sche Mor­bi­di­tät der Müt­ter nach Sec­tio ist bis­her nur wenig unter­sucht. Dif­fe­ren­zen in Bezug auf auf­tre­tende postpar­tale Depres­sio­nen schei­nen sich bereits nach weni­gen Wochen wie­der anzu­glei­chen. Bei Frauen mit unge­plan­ten Sec­tio­nes scheint aller­dings ein erhöh­tes Risiko für die Ent­wick­lung einer post­trau­ma­ti­schen Belas­tungs­stö­rung vor­zu­lie­gen. „Am meis­ten ent­täuscht sind Frauen nach unge­plan­ten Sec­tio­nes. Das Geburts­er­eig­nis kann durch einen Not­kai­ser­schnitt rasch zu einer trau­ma­ti­schen Situa­tion wer­den”, berich­tet Sevelda. Auch Marth beob­ach­tet Ver­sa­gens­ängste eher bei Müt­tern, die aus medi­zi­ni­schen Grün­den keine natür­li­che Geburt erle­ben durf­ten. Sind Sec­tio­nes dage­gen geplant und ent­spre­chen dem Wunsch der Mut­ter, so ist es für die betrof­fe­nen Frauen anschei­nend ein­fa­cher, die postpar­ta­len Ein­schrän­kun­gen und Risi­ken zu akzeptieren.

Durch die ver­zö­gerte Mut­ter-Kind- Inter­ak­tion kann die Wochen­bett- und Still­phase erheb­lich gestört wer­den. Ein frü­he­rer Haut­kon­takt nach der Geburt geht mit höhe­ren Still­ra­ten, län­ge­rer Still­dauer, weni­ger kind­li­chem Schreien und höhe­rer müt­ter­li­cher Zunei­gung ein­her. Der erhöhte Bedarf an kon­trak­ti­ons­för­dern­den Medi­ka­men­ten zur Rück­bil­dung des Ute­rus nach dem Ein­griff und die Ver­ab­rei­chung von Schmerz­mit­teln stö­ren die Still­phase zusätz­lich. Das Risiko für einen pri­mä­ren Oxy­to­cin­man­gel steigt, sobald ein Kai­ser­schnitt ohne natür­li­chen Geburts­be­ginn ein­ge­lei­tet wird oder die Müt­ter postpar­tal an star­ken Wund­schmer­zen lei­den. „Die Mut­ter-Kind-Bin­dung hat sich nach einer Kai­ser­schnitt­ent­bin­dung in den letz­ten 20 bis 30 Jah­ren deut­lich ver­bes­sert, da 90 Pro­zent der Ein­griffe in regio­na­ler Anäs­the­sie durch­ge­führt wer­den”, weiß Sevelda. An der Uni­ver­si­täts­kli­nik in Inns­bruck wird auch nach einer Sec­tio das frühe Bon­d­ing von Mut­ter und Kind ange­strebt. Trotz­dem wer­den etwa zehn bis 15 Pro­zent der Kin­der, die mit­tels Kai­ser­schnitt ent­bun­den wur­den, weni­ger gestillt. Beide Exper­ten raten, bei Still­pro­ble­men nach einer Sec­tio diese zu hin­ter­fra­gen, da sie nicht ursäch­lich mit dem Kai­ser­schnitt im Zusam­men­hang ste­hen müs­sen. „Die Daten­lage bei Still­pro­ble­men nach elek­ti­ver Sec­tio ist dürf­tig”, bemerkt Marth.

Ein Baby, das mit Hilfe eines Kai­ser­schnitts auf die Welt gekom­men ist, hat gegen­über einem natür­lich gebo­re­nen Kind eine höhere Kurz­zeit- und Lang­zeit­mor­bi­di­tät; auch die Pha­sen der inten­siv­me­di­zi­ni­schen Behand­lung sind – sofern not­wen­dig – im Durch­schnitt ver­län­gert. Des Wei­te­ren liegt die Sauer­stoff­sät­ti­gung bei Kai­ser­schnitt-Babys im Durch­schnitt um drei Pro­zent unter der von natür­lich gebo­re­nen Babys. Das Errei­chen einer sta­bi­len Sauer­stoff­sät­ti­gung dau­ert bei Sec­tio-Kin­dern in der Regel eben­falls län­ger. Die Kom­pli­ka­ti­ons­rate ist dabei für die Neu­ge­bo­re­nen umso höher, je frü­her vor der 40. Schwan­ger­schafts­wo­che der Kai­ser­schnitt durch­ge­führt wird. Aktu­elle Stu­dien lie­fern Hin­weise auf eine erhöhte immu­ni­täts­be­dingte Bereit­schaft für Asthma, All­er­gien, Dia­be­tes und Zölia­kie bei Kin­dern, die mit­tels Kai­ser­schnitt ent­bun­den wur­den. Sevelda erklärt dies mit dem feh­len­den Kon­takt der Neu­ge­bo­re­nen mit der müt­ter­li­chen Vagi­nal­flora, wie er im Rah­men einer natür­li­chen Geburt statt­fin­det. „Man muss auf­hö­ren, Kin­der, die aus nicht-medi­zi­ni­schen Grün­den mit­tels Sec­tio ent­bun­den wur­den, zu patho­lo­gi­sie­ren”, for­dert der Experte. Bis­her seien wis­sen­schaft­lich keine rele­van­ten psy­chi­schen Benach­tei­li­gun­gen für Kin­der nach einer Sec­tio belegt.

Vor allem im Hin­blick auf wei­tere Schwan­ger­schaf­ten sollte ein Kai­ser­schnitt wohl über­legt und die wer­dende Mut­ter aus­rei­chend auf­ge­klärt wer­den. Frauen, die bereits eine Sec­tio hat­ten, wer­den ins­ge­samt sel­te­ner ein zwei­tes Mal schwan­ger. Das Risiko für eine Pla­zen­ta­ti­ons­stö­rung, eine Pla­zenta pra­e­via, accreta oder increta, einer Ute­rus­rup­tur, Früh­ge­burt­lich­keit und Tot­ge­burt sind bei einer neu­er­li­chen Sec­tio erhöht. Je häu­fi­ger eine Frau mit Kai­ser­schnitt ent­bin­det, umso höher wird die Wahr­schein­lich­keit für eine Hys­te­rek­to­mie oder eine Blut­trans­fu­sion wäh­rend des Ein­griffs. Eine beson­dere Kom­pli­ka­tion nach Sec­tio stel­len die ekto­pi­schen Schwan­ger­schaf­ten in der Kai­ser­schnitt­narbe dar. Mit Hilfe des endo­va­gi­na­len Ultra­schalls kön­nen diese bereits um die achte Schwan­ger­schafts­wo­che ent­deckt wer­den. „Die ekto­pi­sche Schwan­ger­schaft ist zum Glück sel­ten. Sie kann aber zu schwe­ren Kom­pli­ka­tion und im schlimms­ten Fall zum Tod der Mut­ter füh­ren”, führt Sevelda wei­ter aus.

Marth sieht den Wunsch nach einer Sec­tio weni­ger bei Erst­ge­bä­ren­den, als bei jenen Frauen, die bereits eine trau­ma­ti­sche Ent­bin­dung hin­ter sich haben oder sich gene­rell keine vagi­nale Geburt vor­stel­len kön­nen. „Oft ste­hen Ängste im Hin­ter­grund, wenn Frauen sich einen Kai­ser­schnitt wün­schen. Obwohl diese meist irra­tio­nal sind und nicht auf har­ten Fak­ten beru­hen, müs­sen sie ernst genom­men und bespro­chen wer­den”, bekräf­tigt Marth.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2013