Psy­cho­phar­maka in der Schwan­ger­schaft: Das Für und Wider

10.05.2013 | Medi­zin

Wer­den Psy­cho­phar­maka in der Schwan­ger­schaft abge­setzt, beträgt laut Exper­ten das Risiko, in die­ser Zeit oder nach der Geburt einen Rück­fall zu erlei­den, 50 bis 60 Pro­zent. Eine Ent­schei­dung für oder gegen eine Kon­zep­tion wird jeden­falls nur auf Basis eines kom­ple­xen Abwä­gungs­pro­zes­ses mög­lich sein.

Nicht nur die Frauen, die an einer psych­ia­tri­schen Erkran­kung lei­den, sind oft ver­un­si­chert, ob sie wäh­rend der Schwan­ger­schaft wei­ter­hin Psy­cho­phar­maka ein­neh­men sol­len oder nicht; auch Psych­ia­tern, Gynä­ko­lo­gen und All­ge­mein­me­di­zi­nern geht es ähn­lich, wenn die Betrof­fe­nen einen Kin­der­wunsch äußern oder unge­plant schwan­ger wer­den. Wer­den die Medi­ka­mente dage­gen – mit oder ohne ärzt­li­chen Rat – abge­setzt, kann das erheb­li­che Fol­gen für Mut­ter und Kind haben. Exper­ten schät­zen das Risiko, wäh­rend der Schwan­ger­schaft und nach der Geburt einen Rück­fall zu erlei­den, auf 50 bis 60 Pro­zent, bei bipo­la­ren Stö­run­gen sogar auf bis zu 85 Prozent.

Die Zahl der Frauen mit einer psych­ia­tri­schen Erkran­kung in der Ana­mnese, die einen Kin­der­wunsch haben, ist nicht uner­heb­lich. Sie holen jedoch sehr oft kei­nen medi­zi­ni­schen Rat ein, wie Assoz. Prof. Katha­rina Leit­h­­ner-Dzi­u­­bas, Lei­te­rin der Psy­cho­so­ma­ti­schen Frauen­am­bu­lanz an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psy­cho­ana­lyse und Psy­cho­the­ra­pie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien bestä­tigt: „Das Thema ist nach wie vor mit sehr viel Scham belegt. Nur wenige Frauen erhal­ten eine adäquate psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Betreu­ung in der Schwan­ger­schaft.“ Das Feh­len von Bera­tungs­ein­rich­tun­gen aber auch die Tat­sa­che, dass Ärzte bei Frauen mit psych­ia­tri­schen Erkran­kun­gen noch sehr oft dazu nei­gen, die­sen die Ent­schei­dung abzu­neh­men und von einer Schwan­ger­schaft mit Hin­weis auf die Fol­ge­er­schei­nun­gen ganz abra­ten, spie­len dabei eine wei­tere große Rolle. Dazu kommt die Pro­ble­ma­tik der Wahl der rich­ti­gen Medi­ka­tion und deren opti­male Dosie­rung sowie die dar­aus resul­tie­rende Ver­ant­wor­tung der Ärzte gegen­über der Pati­en­tin und dem Kind.

Aber nicht nur die Ärzte befin­den sich in einer Kon­flikt­si­tua­tion. Vor allem bei den betrof­fe­nen Frauen mischen sich die Angst über die Aus­wir­kun­gen der Medi­ka­mente auf das Kind und die Befürch­tung, dass sich die psych­ia­tri­sche Erkran­kung ver­schlech­tert – nicht sel­ten vor dem Hin­ter­grund von ent­spre­chen­den Ver­su­chen, die Medi­ka­tion abzu­set­zen. Offen­sicht­lich scheint sich lang­sam ein Pro­blem­be­wusst­sein zu ent­wi­ckeln. Univ. Prof. Anke Rohde, Lei­te­rin der Gynä­ko­lo­gi­schen Psy­cho­so­ma­tik an der Uni­ver­si­täts­frau­en­kli­nik Bonn, meint dazu: „In den letz­ten fünf bis acht Jah­ren sind immer mehr Pati­en­tin­nen zu mir an die Kli­nik gekom­men, die in die­ser Hin­sicht Rat gesucht haben. Aller­dings gibt es mei­ner Erfah­rung nach immer noch sehr wenige Ärzte, die bereit sind, dafür die Ver­ant­wor­tung zu über­neh­men. Die Angst vor Fehl­bil­dun­gen steht nach wie vor sehr im Vor­der­grund.“ Spe­zi­ell die­ses Ver­ant­wor­tungs­be­wusst­sein wird den Ärz­ten in Zukunft aber abver­langt wer­den: Sowohl Rohde als auch Leit­h­­ner-Dzi­u­­bas berich­ten, dass sich viele der psych­ia­trisch erkrank­ten Frauen sehr sorg­fäl­tig mit ihrem Kin­der­wunsch, mit den Fra­gen der Medi­ka­tion sowie dem tera­to­ge­nen Risiko beschäf­ti­gen und eine qua­li­fi­zierte Unter­stüt­zung ein­for­dern.

Kom­ple­xer Entscheidungsprozess

Eine all­ge­meine Richt­li­nie oder Ver­ord­nung wird auf­grund der Ein­zel­be­ur­tei­lung eines jeden Fal­les nur bedingt mög­lich sein; eine Ent­schei­dung ist aber dann auf Basis eines kom­ple­xen Pro­zes­ses mög­lich, so die Exper­tin­nen. Beide beto­nen, dass im Mit­tel­punkt jeder The­ra­pie eine sorg­fäl­tige indi­vi­du­elle Risiko-Nut­­zen-Ein­­schä­t­­zung ste­hen sollte. Bei einer geplan­ten Kon­zep­tion muss auf das Risiko und den Bene­fit der spe­zi­fi­schen Sub­stanz auf Tera­to­ge­ni­tät, Absetz­phä­no­mene, Ent­wick­lungs­de­fi­zite und Ent­wick­lungs­stö­run­gen hin­ge­wie­sen und mit der betrof­fe­nen Frau und deren Part­ner dis­ku­tiert wer­den. Die Umstel­lung von einer Kom­­bi­­na­­ti­ons- auf eine Mono­the­ra­pie ist – wenn mög­lich – zu favo­ri­sie­ren. Außer­dem ist die Anwen­dung von Prä­pa­ra­ten mit mög­lichst vie­len doku­men­tier­ten Schwan­ger­schafts­ver­läu­fen, mit einer kur­zen Halb­werts­zeit, in meh­re­ren Ein­zel­ab­ga­ben als auch eine Dosis­re­duk­tion gegen Ende der Schwan­ger­schaft zu bevor­zu­gen. Bei Spie­gel­ab­hän­gi­gen Medi­ka­men­ten (zum Bei­spiel Lithium) emp­fiehlt es sich, regel­mä­ßige Spie­gel­kon­trol­len durchzuführen.

Medi­ka­tion absetzen?

Auch beim Ein­tre­ten einer unge­plan­ten Schwan­ger­schaft ist davon abzu­ra­ten, die Medi­ka­tion plötz­lich abzu­set­zen. Nach dem 60. Tag ist das Risiko für eine Fehl­bil­dung deut­lich redu­ziert. Rohde dazu: „Bei einer unge­plan­ten Schwan­ger­schaft, wenn die Pati­en­tin bei­spiels­weise in der sechs­ten oder sie­ben­ten Schwan­ger­schafts­wo­che kommt, ist zu über­le­gen, ob ein Abset­zen der Medi­ka­mente über­haupt noch sinn­voll ist. Da die Organ­an­lage beim Fötus schon weit­ge­hend abge­schlos­sen ist, kann durch eine Ver­än­de­rung bei der Medi­ka­tion erst ein­mal gar nichts erreicht wer­den – außer, dass die Pati­en­tin viel­leicht psy­chisch sta­bi­li­siert wird.“

Opti­mal wäre es, ohne Medi­ka­mente aus­zu­kom­men, dies wird aber von Exper­ten bei Erkran­kun­gen mit einem hohen Rück­fall­ri­siko, wie dies etwa bei bipo­la­ren Stö­run­gen der Fall ist, nicht emp­foh­len. Spe­zi­ell bei die­sen Erkran­kun­gen besteht das höchste Risiko für ein Rezi­div nach der Ent­bin­dung, was dann meist mit einem sta­tio­nä­ren Auf­ent­halt oder Pro­ble­men bei der Ver­sor­gung des Kin­des bis hin zur Gefähr­dung ver­bun­den ist. „Basie­rend auf den Erfah­run­gen der letz­ten Jahre habe ich den Ein­druck, dass das Risiko bei der Ein­nahme von Psy­cho­phar­maka wäh­rend der Schwan­ger­schaft zu hoch ein­ge­schätzt wird, wäh­rend die Frage der Rück­fall­pro­phy­laxe nach der Ent­bin­dung ver­nach­läs­sigt wird“, so die Bon­ner Psychiaterin.

Die aktu­elle Daten­lage bestä­tigt die Ein­schät­zung von Rohde. So gibt es in der Lite­ra­tur nur wenige Hin­weise, die einen Zusam­men­hang zwi­schen der Ein­nahme von Psy­cho­phar­maka und Miss­bil­dun­gen beim Fötus bestä­ti­gen. Sehr gut doku­men­tiert sind tri­zy­kli­sche Anti­de­pres­siva; sie haben sich als nicht tera­to­gen erwie­sen. SSRIs wur­den in ver­schie­de­nen Stu­dien gut erforscht und geben kei­nen ein­deu­ti­gen Hin­weis zu einer erhöh­ten Fehl­bil­dungs­rate. Glei­ches gilt für Neu­ro­lep­tika, wobei zuneh­mend die aty­pi­schen Neu­ro­lep­tika wegen des bes­se­ren Neben­wir­kungs­pro­fils ein­ge­setzt wer­den. Das gut erforschte Pha­sen­pro­phy­lak­ti­kum Lithium wurde einer Neu­be­wer­tung unter­zo­gen: Die Schwan­ger­schaf­ten ver­lau­fen über­wie­gend kom­pli­ka­ti­ons­los, das Risiko einer Herz­fehl­bil­dung ist weit­aus gerin­ger als frü­her ange­nom­men. Bei den Ben­zo­dia­ze­pi­nen exis­tie­ren Hin­weise auf Aus­wir­kun­gen auf den Fötus im ers­ten Tri­me­non; bei län­ge­rer Gabe in der spä­ten Schwan­ger­schaft besteht die Gefahr von Ent­zugs­syn­dro­men beim Neu­ge­bo­re­nen. Die Anti­epi­lep­tika Val­pro­in­säure und Car­ba­ma­ze­pin, die zur Pro­phy­laxe ein­ge­setzt wer­den, wei­sen mit circa fünf bis zehn Pro­zent das höchste tera­to­gene Risiko auf, wobei die Val­pro­in­säure zusätz­lich die men­tale Ent­wick­lung der Kin­der beein­flus­sen kann. Diese Sub­stan­zen soll­ten des­halb bei Frauen im gebär­fä­hi­gen Alter ganz ver­mie­den und – falls doch erfor­der­lich – nur unter siche­rer Kon­tra­zep­tion gege­ben werden.

Im Hin­blick dar­auf, dass Reak­tio­nen auf die Medi­ka­tion bei jeder schwan­ge­ren Frau sehr unter­schied­lich aus­fal­len kön­nen, sollte jeder Fall zwecks Ver­bes­se­rung der Fall­stu­di­en­lage doku­men­tiert und auch gemel­det wer­den. Eine sorg­fäl­tige Schwan­ger­schafts­über­wa­chung und eine Ultra­schall­fein­dia­gnos­tik in der Früh­schwan­ger­schaft sowie eine koor­di­nierte Zusam­men­ar­beit zwi­schen Gynä­ko­lo­gie, Päd­ia­trie, Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie müsste eine unab­ding­bare Maß­nahme sein, resü­mie­ren die bei­den Exper­tin­nen.
DK

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2013