Neue orale Anti­ko­agu­lan­tien (NOAC): Ver­fälschte Laborbefunde

10.04.2013 | Medizin

Die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien beein­flus­sen Gerin­nungs­pa­ra­me­ter. Wird die Ein­nahme sol­cher Sub­stan­zen nicht dem Labor kom­mu­ni­ziert, kön­nen die so ent­stan­de­nen Befunde als Zei­chen für Ver­brauchs­ko­agulo­pa­thie, Hämo­phi­lie oder Ver­dacht auf Lupus-Anti­ko­agulans fehl­in­ter­pre­tiert werden.Von Eli­sa­beth Gerstendorfer

Kon­kret geht es um zwei neue Sub­stan­zen: Dabi­ga­tran (Pra­d­axa®) und Rivaroxaban (Xarelto®). Beide hem­men gezielt ein­zelne Gerin­nungs­fak­to­ren – Dabi­ga­tran den Fak­tor IIa und Rivaroxaban den Fak­tor Xa. Und beide kön­nen zu Ver­fäl­schun­gen gän­gi­ger Gerin­nungs­tests füh­ren und patho­lo­gi­sche Ver­än­de­run­gen anzei­gen, die bei Nicht­wis­sen um ihre Ein­nahme im Labor zu Fehl­in­ter­pre­ta­tio­nen und in wei­te­rer Folge zu Fehl­the­ra­pien füh­ren können.

Für viele Pati­en­ten brin­gen die neuen Anti­ko­agu­lan­tien (NOAC = neue orale Anti-Coagu­lan­tien) zur Throm­bo­se­pro­phy­laxe oder The­ra­pie der venö­sen Throm­bo­em­bo­lie eine Erleich­te­rung in der The­ra­pie wegen der Mög­lich­keit der ora­len Ver­ab­rei­chung. Auch die regel­mä­ßige Über­wa­chung der Pati­en­ten, wie sie bei den klas­si­schen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien Phen­pro­co­u­mon (Mar­co­u­mar®) und Ace­no­co­uma­rol (Sin­trom®) Stan­dard ist, ent­fällt. Nur in Ein­zel­fäl­len – beson­ders in Not­fall­si­tua­tio­nen – sollte der Blut­spie­gel der neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien gemes­sen wer­den. „Anfangs waren die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien nur pro­phy­lak­tisch nach Hüft- und Knie­ope­ra­tio­nen zuge­las­sen. Mitt­ler­weile kön­nen sie auch bei Pati­en­ten mit Vor­hof­flim­mern ein­ge­setzt wer­den“, sagt Univ. Prof. Peter Que­hen­ber­ger, Lei­ter des Gerin­nungs­la­bors am Wie­ner AKH. Die Indi­ka­tio­nen wür­den häu­fi­ger, sodass ein sehr brei­tes Pati­en­ten­kol­lek­tiv bestehe, das die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien über einen län­ge­ren Zeit­raum ein­nehme, führt er wei­ter aus. Auch bei Pati­en­ten mit tie­fen Venen­throm­bo­sen oder Lun­gen­em­bo­lien kom­men die neuen Sub­stan­zen zum Einsatz.

„Dabi­ga­tran ist ein direk­ter Throm­bin-Inhi­bi­tor. Da fast jeder Gerin­nungs­test Throm­bin-abhän­gig ist, kommt es bei der Ein­nahme zu einem Ein­fluss auf das jewei­lige Test­sys­tem“, so Que­hen­ber­ger. Selbst Spu­ren von Dabi­ga­tran füh­ren zu einer Ver­län­ge­rung der Throm­bin­zeit wie auch der akti­vier­ten par­ti­el­len Throm­bo­plas­tin­zeit (aPTT) und, in gerin­ge­rem Aus­maß, der Pro­throm­bin­zeit (PTZ). Auch die Fibri­no­gen-Bestim­mung wird durch Dabi­ga­tran beein­flusst. Que­hen­ber­ger: „Durch das Medi­ka­ment kann der Man­gel eines Ein­zel­fak­tors am Labor­be­fund auf­schei­nen, obwohl kein ech­ter Man­gel vor­liegt. Vor allem aPTT-abge­lei­tete Tests für die Fak­to­ren VIII, IX, XI und XII wer­den beein­flusst.“ Bei der Ein­nahme von Rivaroxaban wie­derum ver­län­gert sich die Pro­throm­bin­zeit, die par­ti­elle Throm­bo­plas­tin­zeit wird hin­ge­gen viel schwä­cher beein­flusst. Der Ein­fluss auf die Gerin­nungs­tests fällt also bei Rivaroxaban gerin­ger aus, den­noch schei­nen nicht vor­han­dene patho­lo­gi­sche Ver­än­de­run­gen auf.

Wird vor einer Blut­ab­nahme dem Labor nicht kom­mu­ni­ziert, dass der Pati­ent neue orale Anti­ko­agu­lan­tien ein­nimmt, kann es zu Fehl­in­ter­pre­ta­tio­nen der Gerin­nungs­be­funde kom­men. Mög­lich ist etwa die Inter­pre­ta­tion der Werte als Zei­chen für Ver­brauchs­ko­agulo­pa­thie, Hämo­phi­lie oder der Ver­dacht auf Lupus-Anti­ko­agulans. Es kann auch vor­kom­men, dass eine Resis­tenz gegen akti­vier­tes Pro­tein C (APC‑R) falsch nega­tiv erscheint und ein Pati­ent mit Fak­tor V‑Lei­den-Muta­tion nicht erkannt wird. „Die mög­li­chen Kon­se­quen­zen die­ser ver­fälsch­ten Befunde kön­nen nicht nur zu Ver­un­si­che­rung beim Pati­en­ten füh­ren, son­dern auch Fehl­re­ak­tio­nen in Form von fal­schen The­ra­pien aus­lö­sen. Wenn wir Plas­men im Labor bekom­men, müs­sen wir wis­sen, ob und wel­che neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien genom­men wer­den“, sagt Univ. Doz. Wal­ter Michael Halb­mayer, Fach­arzt für Labor­dia­gnos­tik und Human­ge­ne­tik im Kran­ken­haus Wien-Hiet­zing.

Vor­gangs­weise bei Interferenzen

Um Inter­fe­ren­zen der neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien mit Gerin­nungs­tests ent­spre­chend inter­pre­tie­ren zu kön­nen, muss der Ein­sen­der dem Labor fol­gende Infor­ma­tio­nen bekannt­ge­ben: Name des Anti­ko­agulans, Zeit­punkt der letz­ten Ein­nahme und Zeit­punkt der Blut­ab­nahme. Das erfor­dere ein Umden­ken, betont Halb­mayer. Da bei die­sen neuen Sub­stan­zen kein Labor­mo­ni­to­ring mehr not­wen­dig ist, fehle oft das Bewusst­sein, dass Labor­me­di­zi­ner infor­miert wer­den müs­sen. „Die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien sind gut, aber ein rich­ti­ges Umge­hen damit ist sehr wich­tig. Die Frei­stel­lung von einer regel­mä­ßi­gen Über­wa­chung besagt nicht, dass diese Sub­stan­zen frei von ärzt­li­cher Kon­trolle sind“, so Halb­mayer. Auch bei den eta­blier­ten Anti­ko­agu­lan­tien Mar­co­u­mar und Hepa­rin kann es zu Inter­fe­ren­zen kom­men; bei letz­te­rem aller­dings erst ab einer äußerst hohen Dosis, wie sie nur auf der Inten­siv­sta­tion ver­ab­reicht wird. Bei den neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien sind Ver­än­de­run­gen der Blut­ge­rin­nung aber bereits bei gerin­gen Men­gen möglich.

Die Über­wa­chung der Ein­nahme von neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien kann erfor­der­lich wer­den, wenn sich die Nie­ren­funk­tion des Pati­en­ten auf­grund unter­schied­li­cher Ursa­chen ver­schlech­tert, was bei­spiels­weise bei älte­ren Pati­en­ten mit einer Durch­falls­er­kran­kung schnell pas­sie­ren kann. Auch eine Über­do­sie­rung kann eine genaue Über­wa­chung des Spie­gels der neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien not­wen­dig machen, da in die­sem Fall Blu­tungs­ge­fahr besteht. Eine regel­mä­ßige Über­wa­chung, wie sie bei Mar­co­u­mar üblich ist, sei aber nicht erforderlich.

Zur Kon­takt­auf­nahme zwi­schen Labor und Ein­sen­der kommt es meist nur bei unplau­si­blen Wer­ten, wenn etwa der Befund nicht mit ande­ren Ergeb­nis­sen zusam­men­passt. Ein Bei­spiel: Die Gabe von Hepa­rin führt zu einer lan­gen aPTT und PTZ. Bei Dabi­ga­tran – vor allem bei sehr gerin­gen Men­gen – ist die PTT nur sehr gering ver­län­gert (circa drei bis vier Sekun­den). Die Throm­bin­zeit hin­ge­gen kann über dem Fünf­fa­chen des nor­ma­len Werts (mehr als 100 Sekun­den) lie­gen. Die­ser Unter­schied deu­tet dar­auf hin, dass eine Hepa­rin­gabe aus­ge­schlos­sen wer­den kann und eine andere Medi­ka­tion vor­liegt. Zwar gibt es Labor­tests, wel­che die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien spe­zi­fisch nach­wei­sen kön­nen. Diese sind jedoch noch nicht dar­auf aus­ge­rich­tet, the­ra­peu­ti­sche Kon­se­quen­zen abzu­lei­ten. „Die Anwen­dung die­ser Tests kann in gewis­sen Not­fall­si­tua­tio­nen sinn­voll sein. Für Rou­tine-Gerin­nungs­tests sind sie aber nicht vor­ge­se­hen“, sagt Quehenberger.

Neue orale Anti­ko­agu­lan­tien (NOAC)

Die neuen ora­len Anti­ko­agu­lan­tien Dabi­ga­tran (Pra­d­axa®) und Rivaroxaban (Xarelto®) hem­men gezielt ein­zelne Gerin­nungs­fak­to­ren – Dabi­ga­tran den Fak­tor IIa und Rivaroxaban den Fak­tor Xa – und kön­nen gän­gige Gerin­nungs­tests ver­fäl­schen. In wei­te­rer Folge kann es zu feh­ler­haf­ten Befund­in­ter­pre­ta­tio­nen kom­men, die einer­seits zur Ver­un­si­che­rung beim Pati­en­ten füh­ren und ande­rer­seits auch feh­ler­hafte The­ra­pie­an­sätze zur Folge haben kön­nen. Der Ein­sen­der muss dem Labor daher fol­gende Infor­ma­tio­nen bekannt geben:

  • Name des Antikoagulans
  • Zeit­punkt der letz­ten Einnahme
  • Zeit­punkt der Blutabnahme

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 7 /​10.04.2013