Das Risiko für sekundäre Kopfschmerzen steigt ab dem 65. Lebensjahr an. Neben typischen, im Alter auftretenden Erkrankungen sollte neu auftretenden Schmerzen sowie einer Veränderung der Schmerzart besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.Von Barbara Wakolbinger
Nicht nur ein Problemfeld, sondern gleich drei ortet Univ. Prof. Christian Wöber, Leiter der Kopfschmerz-Ambulanz am Wiener AKH, bei der Behandlung von Kopfschmerzpatienten ab dem 65. Lebensjahr. Zum einen sei die Datenlage unzureichend, es gebe nur wenige Studien zu Kopfschmerz bei Patienten ab 65 – vor allem was den sicheren Einsatz von Medikamenten anlangt. Zusätzlich steige auch das Risiko für sekundäre Kopfschmerzen erheblich. „Drittens sind wir in der Therapie damit konfrontiert, dass viele ältere Patienten eine Polypharmazie haben, mit der ein hohes Risiko für Neben- und Wechselwirkungen einhergehen kann“, so Wöber. Das schränkt oftmals die therapeutischen Optionen ein. „Für Patienten über 65 liegen kaum Therapiestudien vor. Bei Triptan-Studien wurden diese Patienten ausgeschlossen“, bestätigt Anita Lechner von der Abteilung für Neurologie der Medizinischen Universität Graz. Daher sollte man grundsätzlich sehr vorsichtig vorgehen. Lechner: „In der Regel gilt: die kleinstmögliche Dosierung mit einer langsamen Aufdosierung. Eine Monotherapie mit einmaliger Gabe ist zu bevorzugen.“ Um keine „Medikamentencocktails mit erheblichen Risiken“ zu produzieren, rät auch Wöber zu sehr gründlichem und genauem Vorgehen bei der Anamnese und der Auswahl der Medikation sowie zur Information und Aufklärung der Patienten. Denn Kopfschmerz ist auch im Alter keine Seltenheit: Ab dem 65. Lebensjahr haben den Aussagen des Experten zufolge in den letzten sechs Monaten mehr als 50 Prozent der Frauen und Männer unter Kopfschmerzen gelitten, wobei die Prävalenzen mit zunehmendem Alter abnehmen. Zwar lässt Migräne im Alter meist nach, dafür erhöhen sich Spannungskopfschmerzen sowie sekundäre beziehungsweise symptomatische Kopfschmerzen anteilsmäßig, erklärt Lechner.
Genaue Anamnese
„Bei sekundären Kopfschmerzen ist die genaue Anamnese besonders wichtig. Hier muss man unbedingt an typische, im Alter auftretende Erkrankungen denken“, so Lechner. Aufmerksam sollte ein Arzt vor allem bei neu auftretenden Schmerzen sowie einer Veränderung der Schmerzart werden. Deshalb empfiehlt Wöber bei Patienten über 60 Jahren, die unter neu auftretenden Kopfschmerzen leiden, ein bildgebendes Verfahren wie eine Magnetresonanztomographie. Dabei könne jedoch die typische und gefährliche Alterserkrankung Arteriitis temporalis nicht erkannt werden – ausschließen kann man sie jedoch recht einfach. „Die beiden wichtigen Werte im Labor sind die Senkung und das CRP. Wenn ein Wert oder meistens beide deutlich erhöht sind – etwa wenn die Senkung in der ersten Stunde über 50 liegt – besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Arteriitis temporalis“, erklärt Wöber. Zusätzlich fühlen sich die Betroffenen oft krank, abgeschlagen und müse, Schmerzen in den Kiefermuskeln beim Kauen – Claudicatio masticatoria – seien ein weiterer Hinweis. Hier dürfe man keine Zeit verlieren und müsse noch vor der endgültigen Diagnosesicherung durch eine Biopsie mit einer Cortison-Behandlung beginnen – es besteht das Risiko zu erblinden.
Weitere Ursachen abklären
Mit Hilfe der bildgebenden Diagnostik könne man auch weitere gravierende Ursachen wie intrakranielle Tumore oder Metastasen ausschließen, meint Wöber. „Den schlimmsten Kopfschmerz erleben Patienten mit einer Subarachnoidalblutung“, sagt Lechner. Besonders in fortgeschrittenem Alter muss man auch an durch Stürze ausgelöste subdurale Hämatome denken. Risikofaktoren sind Gerinnungsstörungen und Alkoholabhängigkeit. „Oft entwickeln sich die Symptome eines subduralen Hämatoms erst zwei oder drei Wochen nach dem Trauma. Die Patienten erinnern sich dann vielleicht gar nicht mehr an den Sturz“, schildert Lechner. Aber auch andere Faktoren müssen abgeklärt werden: Erhöhter Blutdruck kann vor allem in der Früh ebenso zu Kopfschmerzen führen wie Durchblutungsstörungen oder vaskuläre Ereignisse.
Bei Schmerzen hinter dem Auge kann es sich um ein Glaukom handeln, auch Kiefergelenksbeschwerden sollte man ausschließen. Geht der Schmerz mit Fieber einher, rät Lechner, an entzündliche Erkrankungen wie eine intrakraniale oder systemische Infektion zu denken. Medikamente wie beispielsweise Antihypertensiva oder Phosphodiesterasehemmer können Kopfschmerzen auslösen. „Hier muss ich als Arzt einfach genau hinhören – etwa wenn der Patient aufgrund einer koronaren Herzerkrankung einen Nitrospray verwendet und nach Gebrauch immer über Kopfschmerzen klagt. Viele Fälle lassen sich auf diese Weise lösen“, berichtet Wöber aus seiner Erfahrung. Chronischer Dauerkopfschmerz kann auch durch Schmerzmittelübergebrauch ausgelöst werden.
Einig sind sich die Experten darin, dass häufig zu schnell an einen zervikogenen Kopfschmerz gedacht wird. „Auch ab dem 65. Lebensjahr ist die Halswirbelsäule nicht von vornherein die häufigste Ursache für Kopfschmerzen“, meint Lechner. „Hier wird oft aufgrund der degenerativen Veränderungen, die sich bei praktisch jedem älteren Menschen finden, vorschnell die Schuld gesucht. Stattdessen sollte man durch eine sorgfältige Anamnese und klinisch neurologische Untersuchung sehr genau schauen, was sich hinter den Schmerzen verbirgt.“
So geht etwa auch ein Migräneschmerz im Alter häufiger vom Nacken aus. „Generell nimmt der Schmerz an Heftigkeit ab, dafür bleibt er oft dauerhafter. Die Migräneauren ohne Kopfschmerz werden häufiger“, schildert Lechner. Der Schmerz kann eher im Nacken lokalisiert sein, vegetative Begleiterscheinungen werden weniger. „Besondere Vorsicht muss man bei Migräneauren walten lassen. Hier kann es sich auch um Symptome einer zerebralen Ischämie handeln“, warnt die Expertin. Speziell bei einem Insult im hinteren Stromkreislauf klagen Patienten auch über Kopfschmerzen. Unterscheidungsmerkmal ist hier das graduelle Auftreten einer Aura, während bei einem Insult die neurologischen Defizite schlagartig auftreten. Da Triptane zur Behandlung ausscheiden, empfiehlt die Spezialistin unspezifische Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika. Bei diesen sei aber vor allem auf die gastrointestinalen und kardiovaskulären Nebenwirkungen zu achten.
Die „Mittel der ersten Wahl“ bei chronischem Spannungskopfschmerz – Amitriptylin oder andere trizyklische Antidepressiva – scheiden aufgrund der anticholinergenen Wirkung aus, erklärt Wöber. Hier müsse man etwa auf Mirtazapin ausweichen. Für die neueren SNRI (wie zum Beispiel Duloxetin und Venlafaxin) sei die Studienlage in dieser Indikation unzureichend, ergänzt Lechner; jedoch gibt es Erfahrungen bei der Behandlung von älteren Patienten mit Depressionen. Ein Therapieversuch mit dieser Medikamentengruppe ist ihrer Ansicht nach gerechtfertigt, es muss jedoch an eine mögliche Blutdrucksteigerung gedacht werden. Aggravierende Faktoren für einen Spannungskopfschmerz können Depression, psychosoziale Stressfaktoren, muskulärer Stress und auch eine oromandibuläre Dysfunktion sein. Soweit es möglich ist, setzt Lechner hier auf nicht-medikamentöse Behandlungsarten wie moderaten Ausdauersport, Entspannungstechniken, kognitive Verhaltenstherapie sowie Bio-Feedback und physiotherapeutische Maßnahmen.
Prophylaxe: ohne Medikamente
Diese nicht-medikamentösen Maßnahmen nehmen auch als Migräneprophylaxe an Wichtigkeit zu. Denn auch für Phasenprophylaktika liegen keine Studien für ältere Patienten vor. Die in der Migräneprophylaxe häufig eingesetzten Betablocker sind bei vielen Erkrankungen, die im höheren Lebensalter häufig vorkommen wie etwa Asthma, Diabetes mellitus, COPD oder Depressionen, kontraindiziert. Auf die individuellen Gewohnheiten des Patienten ist jedenfalls Rücksicht zu nehmen: Wenn er seit Jahren gut auf ein Medikament eingestellt ist, darf man es nicht voreilig absetzen. „Auch bei Triptanen kann man sich eine off-label-Verordnung überlegen“, sagt Wöber. Allerdings müssen vorher offensichtliche Risikofaktoren abgeklärt sein und der Patient ausreichend aufgeklärt werden. „Für mich ist das Alter allein kein Ausschlag gebender Grund, Triptane nicht zu verordnen. Aber das muss jeder Arzt für sich entscheiden“, betont Wöber abschließend.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 11 / 10.06.2013