Kopf­schmerz im Alter: Ursa­che: alters­be­dingte Erkrankungen

10.06.2013 | Medizin

Das Risiko für sekun­däre Kopf­schmer­zen steigt ab dem 65. Lebens­jahr an. Neben typi­schen, im Alter auf­tre­ten­den Erkran­kun­gen sollte neu auf­tre­ten­den Schmer­zen sowie einer Ver­än­de­rung der Schmerz­art beson­dere Auf­merk­sam­keit geschenkt werden.Von Bar­bara Wakolbinger

Nicht nur ein Pro­blem­feld, son­dern gleich drei ortet Univ. Prof. Chris­tian Wöber, Lei­ter der Kopf­schmerz-Ambu­lanz am Wie­ner AKH, bei der Behand­lung von Kopf­schmerz­pa­ti­en­ten ab dem 65. Lebens­jahr. Zum einen sei die Daten­lage unzu­rei­chend, es gebe nur wenige Stu­dien zu Kopf­schmerz bei Pati­en­ten ab 65 – vor allem was den siche­ren Ein­satz von Medi­ka­men­ten anlangt. Zusätz­lich steige auch das Risiko für sekun­däre Kopf­schmer­zen erheb­lich. „Drit­tens sind wir in der The­ra­pie damit kon­fron­tiert, dass viele ältere Pati­en­ten eine Poly­phar­ma­zie haben, mit der ein hohes Risiko für Neben- und Wech­sel­wir­kun­gen ein­her­ge­hen kann“, so Wöber. Das schränkt oft­mals die the­ra­peu­ti­schen Optio­nen ein. „Für Pati­en­ten über 65 lie­gen kaum The­ra­pie­stu­dien vor. Bei Trip­tan-Stu­dien wur­den diese Pati­en­ten aus­ge­schlos­sen“, bestä­tigt Anita Lech­ner von der Abtei­lung für Neu­ro­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Daher sollte man grund­sätz­lich sehr vor­sich­tig vor­ge­hen. Lech­ner: „In der Regel gilt: die kleinst­mög­li­che Dosie­rung mit einer lang­sa­men Auf­do­sie­rung. Eine Mono­the­ra­pie mit ein­ma­li­ger Gabe ist zu bevor­zu­gen.“ Um keine „Medi­ka­men­ten­cock­tails mit erheb­li­chen Risi­ken“ zu pro­du­zie­ren, rät auch Wöber zu sehr gründ­li­chem und genauem Vor­ge­hen bei der Ana­mnese und der Aus­wahl der Medi­ka­tion sowie zur Infor­ma­tion und Auf­klä­rung der Pati­en­ten. Denn Kopf­schmerz ist auch im Alter keine Sel­ten­heit: Ab dem 65. Lebens­jahr haben den Aus­sa­gen des Exper­ten zufolge in den letz­ten sechs Mona­ten mehr als 50 Pro­zent der Frauen und Män­ner unter Kopf­schmer­zen gelit­ten, wobei die Prä­va­len­zen mit zuneh­men­dem Alter abneh­men. Zwar lässt Migräne im Alter meist nach, dafür erhö­hen sich Span­nungs­kopf­schmer­zen sowie sekun­däre bezie­hungs­weise sym­pto­ma­ti­sche Kopf­schmer­zen anteils­mä­ßig, erklärt Lechner.

Genaue Ana­mnese

„Bei sekun­dä­ren Kopf­schmer­zen ist die genaue Ana­mnese beson­ders wich­tig. Hier muss man unbe­dingt an typi­sche, im Alter auf­tre­tende Erkran­kun­gen den­ken“, so Lech­ner. Auf­merk­sam sollte ein Arzt vor allem bei neu auf­tre­ten­den Schmer­zen sowie einer Ver­än­de­rung der Schmerz­art wer­den. Des­halb emp­fiehlt Wöber bei Pati­en­ten über 60 Jah­ren, die unter neu auf­tre­ten­den Kopf­schmer­zen lei­den, ein bild­ge­ben­des Ver­fah­ren wie eine Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie. Dabei könne jedoch die typi­sche und gefähr­li­che Alters­er­kran­kung Arte­ri­itis tem­po­ra­lis nicht erkannt wer­den – aus­schlie­ßen kann man sie jedoch recht ein­fach. „Die bei­den wich­ti­gen Werte im Labor sind die Sen­kung und das CRP. Wenn ein Wert oder meis­tens beide deut­lich erhöht sind – etwa wenn die Sen­kung in der ers­ten Stunde über 50 liegt – besteht mit hoher Wahr­schein­lich­keit eine Arte­ri­itis tem­po­ra­lis“, erklärt Wöber. Zusätz­lich füh­len sich die Betrof­fe­nen oft krank, abge­schla­gen und müse, Schmer­zen in den Kie­fer­mus­keln beim Kauen – Clau­di­ca­tio masti­ca­to­ria – seien ein wei­te­rer Hin­weis. Hier dürfe man keine Zeit ver­lie­ren und müsse noch vor der end­gül­ti­gen Dia­gno­se­si­che­rung durch eine Biop­sie mit einer Cor­ti­son-Behand­lung begin­nen – es besteht das Risiko zu erblinden.

Wei­tere Ursa­chen abklären

Mit Hilfe der bild­ge­ben­den Dia­gnos­tik könne man auch wei­tere gra­vie­rende Ursa­chen wie intra­kra­ni­elle Tumore oder Meta­sta­sen aus­schlie­ßen, meint Wöber. „Den schlimms­ten Kopf­schmerz erle­ben Pati­en­ten mit einer Sub­a­rach­no­idal­blu­tung“, sagt Lech­ner. Beson­ders in fort­ge­schrit­te­nem Alter muss man auch an durch Stürze aus­ge­löste sub­du­rale Häma­tome den­ken. Risi­ko­fak­to­ren sind Gerin­nungs­stö­run­gen und Alko­hol­ab­hän­gig­keit. „Oft ent­wi­ckeln sich die Sym­ptome eines sub­du­ra­len Häma­toms erst zwei oder drei Wochen nach dem Trauma. Die Pati­en­ten erin­nern sich dann viel­leicht gar nicht mehr an den Sturz“, schil­dert Lech­ner. Aber auch andere Fak­to­ren müs­sen abge­klärt wer­den: Erhöh­ter Blut­druck kann vor allem in der Früh ebenso zu Kopf­schmer­zen füh­ren wie Durch­blu­tungs­stö­run­gen oder vasku­läre Ereignisse.

Bei Schmer­zen hin­ter dem Auge kann es sich um ein Glau­kom han­deln, auch Kie­fer­ge­lenks­be­schwer­den sollte man aus­schlie­ßen. Geht der Schmerz mit Fie­ber ein­her, rät Lech­ner, an ent­zünd­li­che Erkran­kun­gen wie eine intra­kra­niale oder sys­te­mi­sche Infek­tion zu den­ken. Medi­ka­mente wie bei­spiels­weise Anti­hy­per­ten­siva oder Phos­pho­dies­ter­ase­hem­mer kön­nen Kopf­schmer­zen aus­lö­sen. „Hier muss ich als Arzt ein­fach genau hin­hö­ren – etwa wenn der Pati­ent auf­grund einer koro­na­ren Herz­er­kran­kung einen Nitro­spray ver­wen­det und nach Gebrauch immer über Kopf­schmer­zen klagt. Viele Fälle las­sen sich auf diese Weise lösen“, berich­tet Wöber aus sei­ner Erfah­rung. Chro­ni­scher Dau­er­kopf­schmerz kann auch durch Schmerz­mit­tel­über­ge­brauch aus­ge­löst werden.

Einig sind sich die Exper­ten darin, dass häu­fig zu schnell an einen zer­vi­ko­ge­nen Kopf­schmerz gedacht wird. „Auch ab dem 65. Lebens­jahr ist die Hals­wir­bel­säule nicht von vorn­her­ein die häu­figste Ursa­che für Kopf­schmer­zen“, meint Lech­ner. „Hier wird oft auf­grund der dege­ne­ra­ti­ven Ver­än­de­run­gen, die sich bei prak­tisch jedem älte­ren Men­schen fin­den, vor­schnell die Schuld gesucht. Statt­des­sen sollte man durch eine sorg­fäl­tige Ana­mnese und kli­nisch neu­ro­lo­gi­sche Unter­su­chung sehr genau schauen, was sich hin­ter den Schmer­zen verbirgt.“

So geht etwa auch ein Migrä­ne­schmerz im Alter häu­fi­ger vom Nacken aus. „Gene­rell nimmt der Schmerz an Hef­tig­keit ab, dafür bleibt er oft dau­er­haf­ter. Die Migrä­ne­au­ren ohne Kopf­schmerz wer­den häu­fi­ger“, schil­dert Lech­ner. Der Schmerz kann eher im Nacken loka­li­siert sein, vege­ta­tive Begleit­erschei­nun­gen wer­den weni­ger. „Beson­dere Vor­sicht muss man bei Migrä­ne­au­ren wal­ten las­sen. Hier kann es sich auch um Sym­ptome einer zere­bra­len Ischä­mie han­deln“, warnt die Exper­tin. Spe­zi­ell bei einem Insult im hin­te­ren Strom­kreis­lauf kla­gen Pati­en­ten auch über Kopf­schmer­zen. Unter­schei­dungs­merk­mal ist hier das gra­du­elle Auf­tre­ten einer Aura, wäh­rend bei einem Insult die neu­ro­lo­gi­schen Defi­zite schlag­ar­tig auf­tre­ten. Da Trip­tane zur Behand­lung aus­schei­den, emp­fiehlt die Spe­zia­lis­tin unspe­zi­fi­sche Analge­tika und nicht­ste­ro­idale Anti­rheu­ma­tika. Bei die­sen sei aber vor allem auf die gastro­in­tes­ti­na­len und kar­dio­vasku­lä­ren Neben­wir­kun­gen zu achten.

Die „Mit­tel der ers­ten Wahl“ bei chro­ni­schem Span­nungs­kopf­schmerz – Amitri­pty­lin oder andere tri­zy­kli­sche Anti­de­pres­siva – schei­den auf­grund der anti­cho­liner­ge­nen Wir­kung aus, erklärt Wöber. Hier müsse man etwa auf Mir­ta­za­pin aus­wei­chen. Für die neue­ren SNRI (wie zum Bei­spiel Dulo­xe­tin und Ven­la­fa­xin) sei die Stu­di­en­lage in die­ser Indi­ka­tion unzu­rei­chend, ergänzt Lech­ner; jedoch gibt es Erfah­run­gen bei der Behand­lung von älte­ren Pati­en­ten mit Depres­sio­nen. Ein The­ra­pie­ver­such mit die­ser Medi­ka­men­ten­gruppe ist ihrer Ansicht nach gerecht­fer­tigt, es muss jedoch an eine mög­li­che Blut­druck­stei­ge­rung gedacht wer­den. Aggra­vie­rende Fak­to­ren für einen Span­nungs­kopf­schmerz kön­nen Depres­sion, psy­cho­so­ziale Stress­fak­to­ren, mus­ku­lä­rer Stress und auch eine oro­man­di­bu­läre Dys­funk­tion sein. Soweit es mög­lich ist, setzt Lech­ner hier auf nicht-medi­ka­men­töse Behand­lungs­ar­ten wie mode­ra­ten Aus­dau­er­sport, Ent­span­nungs­tech­ni­ken, kogni­tive Ver­hal­tens­the­ra­pie sowie Bio-Feed­back und phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men.

Pro­phy­laxe: ohne Medikamente

Diese nicht-medi­ka­men­tö­sen Maß­nah­men neh­men auch als Migrä­ne­pro­phy­laxe an Wich­tig­keit zu. Denn auch für Pha­sen­pro­phy­lak­tika lie­gen keine Stu­dien für ältere Pati­en­ten vor. Die in der Migrä­ne­pro­phy­laxe häu­fig ein­ge­setz­ten Beta­blo­cker sind bei vie­len Erkran­kun­gen, die im höhe­ren Lebens­al­ter häu­fig vor­kom­men wie etwa Asthma, Dia­be­tes mel­li­tus, COPD oder Depres­sio­nen, kon­tra­in­di­ziert. Auf die indi­vi­du­el­len Gewohn­hei­ten des Pati­en­ten ist jeden­falls Rück­sicht zu neh­men: Wenn er seit Jah­ren gut auf ein Medi­ka­ment ein­ge­stellt ist, darf man es nicht vor­ei­lig abset­zen. „Auch bei Trip­ta­nen kann man sich eine off-label-Ver­ord­nung über­le­gen“, sagt Wöber. Aller­dings müs­sen vor­her offen­sicht­li­che Risi­ko­fak­to­ren abge­klärt sein und der Pati­ent aus­rei­chend auf­ge­klärt wer­den. „Für mich ist das Alter allein kein Aus­schlag geben­der Grund, Trip­tane nicht zu ver­ord­nen. Aber das muss jeder Arzt für sich ent­schei­den“, betont Wöber abschließend.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 11 /​10.06.2013