Etwa ein Drittel der Patienten, die mit Antidepressiva behandelt werden, spricht nicht oder nur unzureichend auf die Behandlung an. Pseudo-Therapieresistenz, pharmakokinetische Phänomene und Belastungsfaktoren sind mögliche Ursachen. Bevor die Therapie umgestellt wird, sollte die verordnete Substanz zum empfohlenen Maximum hochtitriert werden.
Von Irene Mlekusch
Studien gehen davon aus, dass zirka ein Sechstel bis ein Fünftel aller Menschen im Laufe ihres Lebens an einer Depression erkrankt. Depressive Erkrankungen zählen zu den häufigsten Ursachen für Erwerbsunfähigkeit. Rund 60 Prozent der Personen, die an einer Depression leiden, sprechen auf die erstverordnete Therapie mit Antidepressiva gut an, erklärt Univ. Prof. Wolfgang Fleischhacker, Direktor des Departments für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Universität Innsbruck.
Mit Hilfe einer sorgfältigen Diagnose, die auch den Ausschluss beziehungsweise die Erhebung von anderen Pathologien beinhaltet, sollte gemeinsam mit dem Patienten das am besten passende Antidepressivum individuell ausgewählt werden. „Aufklärung und Information der Patienten sind wesentlich für den Therapieerfolg“, weiß Fleischhacker. Die vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung stellt somit ein zentrales Element der Behandlung dar und wird durch kontinuierliche, unterstützende Gespräche aufrechterhalten. „Auch negative Einstellungen des Patienten gegenüber bestimmten Substanzen oder therapeutischen Ansätzen müssen im gemeinsamen Entscheidungsprozess berücksichtigt werden“, sagt Fleischhacker. Abgesehen davon bestimmen der Schweregrad der Depression, das jeweilige Nebenwirkungsprofil und mögliche Wechselwirkungen, die individuelle Verträglichkeit, Vorerfahrung und Therapieakzeptanz des Patienten sowie die eigene Erfahrung und rezente wissenschaftliche Datenlage die Auswahl des Antidepressivums.
Fleischhacker merkt an, dass pharmakodynamische und pharmakokinetische Substanzeffekte sowohl bei einer Erstverschreibung als auch bei einer Umstellung von Antidepressiva berücksichtigt und mit dem Patienten besprochen werden müssen, um die Compliance zu gewährleisten. Zu Beginn einer antidepressiven Behandlung ist die Monotherapie ratsam. Um vorzeitige Therapieabbrüche zu vermeiden, muss der zu Behandelnde über eine gewisse Latenzzeit der meisten Substanzen aufgeklärt werden. Die empfohlene Standarddosis mit der optimalen Wirkungs-Nebenwirkungs-Relation kann nach zwei Wochen erhöht werden, falls der erwünschte Therapieerfolg nicht eintritt. Bevor man aber eine Therapieumstellung in Erwägung zieht, sollte die verordnete Substanz bis zum empfohlenen Maximum hochtitriert werden. Fleischhacker ist davon überzeugt, dass viele Patienten zu schnell auf ein anderes Antidepressivum umgestellt werden und das ursprüngliche Medikament entweder nicht lange genug oder in nicht ausreichend hoher Dosierung eingenommen wurde. „Manche Patienten setzen ihre Medikation selbst ab, weil sie über deren mangelnde Wirkung enttäuscht sind und nicht entsprechend aufgeklärt wurden“, bedauert Fleischhacker. „Unterstützende Psychotherapie hat eine große Bedeutung bei der Umstellung der Antidepressiva“, weiß Univ. Prof. Siegfried Kasper, Vorstand der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Wien. Kasper weiter: „Dabei sollte sowohl auf Krankheitssymptome als auch auf Absetz-Erscheinungen eingegangen werden.“ Die zusätzliche Gabe eines Benzodiazepins kann bis zur vollen Wirkungsentfaltung des Antidepressivums den Patienten in den ersten Behandlungswochen unterstützen und Symptome wie Angst, Unruhe und Schlaflosigkeit mildern.
Etwa ein Drittel der Patienten, die mit Antidepressiva behandelt werden, spricht nicht oder nur unzureichend auf die Behandlung an. In diesem Zusammenhang sollte man zwischen unzureichendem Ansprechen, Therapieresistenz, therapierefraktärer Depression und chronischer Depression unterscheiden. „Von einer Therapieresistenz kann erst gesprochen werden, wenn zwei aufeinanderfolgende Behandlungsversuche in adäquater Dauer und Dosierung bei entsprechender Compliance eine nicht ausreichende Besserung der depressiven Symptome bewirken“, erklären die Experten. Auch an die durch ungenügende Dosierung oder Behandlungsdauer verursachte Pseudo-Therapieresistenz muss gedacht werden. Als Gründe für einen mangelnden Behandlungserfolg müssen außerdem pharmakokinetische Phänomene ebenso in Betracht gezogen werden wie eine nicht entsprechende Diagnose beziehungsweise unbekannte Komorbiditäten, aber auch psychosoziale Belastungsfaktoren. Zusätzlich empfehlen sich zur Sicherstellung von Compliance und zum Ausschluss von pharmakokinetischen Interferenzen Plasmaspiegel-Untersuchungen. Fleischhacker sieht eine Umstellung dann als medizinisch gerechtfertigt, wenn mangelnde Wirksamkeit, Unverträglichkeit oder eine fehlende subjektive Akzeptanz vorliegen. Eine Umstellung aus rein ökonomischen Gründen auf Generika sieht er als problematisch. „Bei circa 20 Prozent der Patienten muss ein Antidepressivum aufgrund von Nebenwirkungen auf ein anderes umgestellt werden“, führt Kasper weiter aus. Eine häufige Ursache für die auftretenden Nebenwirkungen ist eine initial zu hohe Dosierung. „Ein Problem, das meist durch eine einschleichende Dosierung gelöst werden kann“, wie er erklärt.
Zusatztherapien
Bei ungenügendem Ansprechen kommen Augmentations- und Kombinationstherapien bei der Behandlung der therapieresistenten Depression zum Einsatz. Die verordnete Zusatzbehandlung kann entweder ein weiteres Antidepressivum sein, wie im Falle der Kombinationstherapie oder pharmakologische sowie nicht pharmakologische Strategien. Antipsychotika der neuen Generation können hier ebenso angezeigt sein wie Lithium, Trijodthyronin, Antikonvulsiva oder zum Beispiel auch Elektrokrampftherapie, Schlafentzug oder Lichttherapie. Spricht der Patient auf eine Therapie gar nicht an beziehungsweise weist er intolerable Nebenwirkungen auf die verordnete Medikation auf, ist es möglich, im Rahmen einer Umstellung auf ein anderes Medikament derselben pharmakologischen Klasse umzusteigen. Häufig wird aber empfohlen, auf ein Antidepressivum mit einem anderen Wirkungsspektrum zu wechseln.
Jede Umstellung ist mit einer Neueinstellung zu vergleichen. Dabei müssen die Halbwertszeiten der diversen Substanzen berücksichtigt und das ursprünglich verordnete Antidepressivum ausgeschlichen werden, sofern dieses bereits über mehrere Wochen eingenommen wurde. „Beim abrupten Absetzen kann es zu unspezifischen Absetzerscheinungen wie Unruhe, Schwindel oder Übelkeit kommen, die den Patienten zusätzlich verunsichern“, mahnt Fleischhacker. Die Absetzphänomene sind Ausdruck einer gestörten Homöostase und kein Anzeichen von Abhängigkeit. Bei mangelhafter Aufklärung kann es passieren, dass die Patienten die Absetzerscheinungen dem neuen Antidepressivum zuschreiben und das Vertrauen in die Umstellung verlieren. Kasper dazu: „Die Absetzerscheinungen, die bei Antidepressiva auftreten, sind sehr schwer von Symptomen der Depression zu unterscheiden. Von Entzugserscheinungen zu sprechen ist wissenschaftlich nicht richtig, da dies bei Medikamenten der Fall wäre, die einen Tachyphylaxie-Effekt aufweisen.“
Bei depressiven Patienten, die Suizidgefährdet sind und auf eine Therapie nicht ausreichend ansprechen, muss in jedem Fall eine Modifikation der Behandlung erwogen werden. Oft werden hier auch eine Umstellung des Antidepressivums beziehungsweise additive Maßnahmen notwendig sein. Fleischhacker empfiehlt dafür engmaschige Kontrollen; idealerweise sind diese Patienten in einem stationären Setting am besten aufgehoben.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 / 25.09.2013