The­ra­pie mit Anti­de­pres­siva: Umstel­lung = Neueinstellung

25.09.2013 | Medi­zin

Etwa ein Drit­tel der Pati­en­ten, die mit Anti­de­pres­siva behan­delt wer­den, spricht nicht oder nur unzu­rei­chend auf die Behand­lung an. Pseudo-The­ra­­pie­­re­­sis­­tenz, phar­ma­ko­ki­ne­ti­sche Phä­no­mene und Belas­tungs­fak­to­ren sind mög­li­che Ursa­chen. Bevor die The­ra­pie umge­stellt wird, sollte die ver­ord­nete Sub­stanz zum emp­foh­le­nen Maxi­mum hoch­ti­triert wer­den.
Von Irene Mlekusch

Stu­dien gehen davon aus, dass zirka ein Sechs­tel bis ein Fünf­tel aller Men­schen im Laufe ihres Lebens an einer Depres­sion erkrankt. Depres­sive Erkran­kun­gen zäh­len zu den häu­figs­ten Ursa­chen für Erwerbs­un­fä­hig­keit. Rund 60 Pro­zent der Per­so­nen, die an einer Depres­sion lei­den, spre­chen auf die erst­ver­ord­nete The­ra­pie mit Anti­de­pres­siva gut an, erklärt Univ. Prof. Wolf­gang Fleisch­ha­cker, Direk­tor des Depart­ments für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Innsbruck.

Mit Hilfe einer sorg­fäl­ti­gen Dia­gnose, die auch den Aus­schluss bezie­hungs­weise die Erhe­bung von ande­ren Patho­lo­gien beinhal­tet, sollte gemein­sam mit dem Pati­en­ten das am bes­ten pas­sende Anti­de­pres­si­vum indi­vi­du­ell aus­ge­wählt wer­den. „Auf­klä­rung und Infor­ma­tion der Pati­en­ten sind wesent­lich für den The­ra­pie­er­folg“, weiß Fleisch­ha­cker. Die ver­trau­ens­volle Arzt-Pati­en­­ten-Bezie­hung stellt somit ein zen­tra­les Ele­ment der Behand­lung dar und wird durch kon­ti­nu­ier­li­che, unter­stüt­zende Gesprä­che auf­recht­erhal­ten. „Auch nega­tive Ein­stel­lun­gen des Pati­en­ten gegen­über bestimm­ten Sub­stan­zen oder the­ra­peu­ti­schen Ansät­zen müs­sen im gemein­sa­men Ent­schei­dungs­pro­zess berück­sich­tigt wer­den“, sagt Fleisch­ha­cker. Abge­se­hen davon bestim­men der Schwe­re­grad der Depres­sion, das jewei­lige Neben­wir­kungs­pro­fil und mög­li­che Wech­sel­wir­kun­gen, die indi­vi­du­elle Ver­träg­lich­keit, Vor­er­fah­rung und The­ra­pie­ak­zep­tanz des Pati­en­ten sowie die eigene Erfah­rung und rezente wis­sen­schaft­li­che Daten­lage die Aus­wahl des Antidepressivums.

Fleisch­ha­cker merkt an, dass phar­ma­ko­dy­na­mi­sche und phar­ma­ko­ki­ne­ti­sche Sub­stanz­ef­fekte sowohl bei einer Erst­ver­schrei­bung als auch bei einer Umstel­lung von Anti­de­pres­siva berück­sich­tigt und mit dem Pati­en­ten bespro­chen wer­den müs­sen, um die Com­pli­ance zu gewähr­leis­ten. Zu Beginn einer anti­de­pres­si­ven Behand­lung ist die Mono­the­ra­pie rat­sam. Um vor­zei­tige The­ra­pie­ab­brü­che zu ver­mei­den, muss der zu Behan­delnde über eine gewisse Latenz­zeit der meis­ten Sub­stan­zen auf­ge­klärt wer­den. Die emp­foh­lene Stan­dard­do­sis mit der opti­ma­len Wir­­kungs-Neben­­wir­­kungs-Rela­­tion kann nach zwei Wochen erhöht wer­den, falls der erwünschte The­ra­pie­er­folg nicht ein­tritt. Bevor man aber eine The­ra­pie­um­stel­lung in Erwä­gung zieht, sollte die ver­ord­nete Sub­stanz bis zum emp­foh­le­nen Maxi­mum hoch­ti­triert wer­den. Fleisch­ha­cker ist davon über­zeugt, dass viele Pati­en­ten zu schnell auf ein ande­res Anti­de­pres­si­vum umge­stellt wer­den und das ursprüng­li­che Medi­ka­ment ent­we­der nicht lange genug oder in nicht aus­rei­chend hoher Dosie­rung ein­ge­nom­men wurde. „Man­che Pati­en­ten set­zen ihre Medi­ka­tion selbst ab, weil sie über deren man­gelnde Wir­kung ent­täuscht sind und nicht ent­spre­chend auf­ge­klärt wur­den“, bedau­ert Fleisch­ha­cker. „Unter­stüt­zende Psy­cho­the­ra­pie hat eine große Bedeu­tung bei der Umstel­lung der Anti­de­pres­siva“, weiß Univ. Prof. Sieg­fried Kas­per, Vor­stand der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie in Wien. Kas­per wei­ter: „Dabei sollte sowohl auf Krank­heits­sym­ptome als auch auf Absetz-Erschei­­nun­­­gen ein­ge­gan­gen wer­den.“ Die zusätz­li­che Gabe eines Ben­zo­dia­ze­pins kann bis zur vol­len Wir­kungs­ent­fal­tung des Anti­de­pres­si­vums den Pati­en­ten in den ers­ten Behand­lungs­wo­chen unter­stüt­zen und Sym­ptome wie Angst, Unruhe und Schlaf­lo­sig­keit mildern.

Etwa ein Drit­tel der Pati­en­ten, die mit Anti­de­pres­siva behan­delt wer­den, spricht nicht oder nur unzu­rei­chend auf die Behand­lung an. In die­sem Zusam­men­hang sollte man zwi­schen unzu­rei­chen­dem Anspre­chen, The­ra­pie­re­sis­tenz, the­ra­pie­re­frak­tä­rer Depres­sion und chro­ni­scher Depres­sion unter­schei­den. „Von einer The­ra­pie­re­sis­tenz kann erst gespro­chen wer­den, wenn zwei auf­ein­an­der­fol­gende Behand­lungs­ver­su­che in adäqua­ter Dauer und Dosie­rung bei ent­spre­chen­der Com­pli­ance eine nicht aus­rei­chende Bes­se­rung der depres­si­ven Sym­ptome bewir­ken“, erklä­ren die Exper­ten. Auch an die durch unge­nü­gende Dosie­rung oder Behand­lungs­dauer ver­ur­sachte Pseudo-The­ra­­pie­­re­­sis­­tenz muss gedacht wer­den. Als Gründe für einen man­geln­den Behand­lungs­er­folg müs­sen außer­dem phar­ma­ko­ki­ne­ti­sche Phä­no­mene ebenso in Betracht gezo­gen wer­den wie eine nicht ent­spre­chende Dia­gnose bezie­hungs­weise unbe­kannte Komor­bi­di­tä­ten, aber auch psy­cho­so­ziale Belas­tungs­fak­to­ren. Zusätz­lich emp­feh­len sich zur Sicher­stel­lung von Com­pli­ance und zum Aus­schluss von phar­ma­ko­ki­ne­ti­schen Inter­fe­ren­zen Plas­­ma­­spie­­gel-Unter­­su­chun­­­gen. Fleisch­ha­cker sieht eine Umstel­lung dann als medi­zi­nisch gerecht­fer­tigt, wenn man­gelnde Wirk­sam­keit, Unver­träg­lich­keit oder eine feh­lende sub­jek­tive Akzep­tanz vor­lie­gen. Eine Umstel­lung aus rein öko­no­mi­schen Grün­den auf Gene­rika sieht er als pro­ble­ma­tisch. „Bei circa 20 Pro­zent der Pati­en­ten muss ein Anti­de­pres­si­vum auf­grund von Neben­wir­kun­gen auf ein ande­res umge­stellt wer­den“, führt Kas­per wei­ter aus. Eine häu­fige Ursa­che für die auf­tre­ten­den Neben­wir­kun­gen ist eine initial zu hohe Dosie­rung. „Ein Pro­blem, das meist durch eine ein­schlei­chende Dosie­rung gelöst wer­den kann“, wie er erklärt.

Zusatz­the­ra­pien

Bei unge­nü­gen­dem Anspre­chen kom­men Aug­­men­­ta­­ti­ons- und Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pien bei der Behand­lung der the­ra­pie­re­sis­ten­ten Depres­sion zum Ein­satz. Die ver­ord­nete Zusatz­be­hand­lung kann ent­we­der ein wei­te­res Anti­de­pres­si­vum sein, wie im Falle der Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie oder phar­ma­ko­lo­gi­sche sowie nicht phar­ma­ko­lo­gi­sche Stra­te­gien. Anti­psy­cho­tika der neuen Genera­tion kön­nen hier ebenso ange­zeigt sein wie Lithium, Tri­jodthy­ro­nin, Anti­kon­vul­siva oder zum Bei­spiel auch Elek­tro­krampf­the­ra­pie, Schlaf­ent­zug oder Licht­the­ra­pie. Spricht der Pati­ent auf eine The­ra­pie gar nicht an bezie­hungs­weise weist er into­le­ra­ble Neben­wir­kun­gen auf die ver­ord­nete Medi­ka­tion auf, ist es mög­lich, im Rah­men einer Umstel­lung auf ein ande­res Medi­ka­ment der­sel­ben phar­ma­ko­lo­gi­schen Klasse umzu­stei­gen. Häu­fig wird aber emp­foh­len, auf ein Anti­de­pres­si­vum mit einem ande­ren Wir­kungs­spek­trum zu wechseln.

Jede Umstel­lung ist mit einer Neu­ein­stel­lung zu ver­glei­chen. Dabei müs­sen die Halb­werts­zei­ten der diver­sen Sub­stan­zen berück­sich­tigt und das ursprüng­lich ver­ord­nete Anti­de­pres­si­vum aus­ge­schli­chen wer­den, sofern die­ses bereits über meh­rere Wochen ein­ge­nom­men wurde. „Beim abrup­ten Abset­zen kann es zu unspe­zi­fi­schen Abset­zer­schei­nun­gen wie Unruhe, Schwin­del oder Übel­keit kom­men, die den Pati­en­ten zusätz­lich ver­un­si­chern“, mahnt Fleisch­ha­cker. Die Absetz­phä­no­mene sind Aus­druck einer gestör­ten Homöostase und kein Anzei­chen von Abhän­gig­keit. Bei man­gel­haf­ter Auf­klä­rung kann es pas­sie­ren, dass die Pati­en­ten die Abset­zer­schei­nun­gen dem neuen Anti­de­pres­si­vum zuschrei­ben und das Ver­trauen in die Umstel­lung ver­lie­ren. Kas­per dazu: „Die Abset­zer­schei­nun­gen, die bei Anti­de­pres­siva auf­tre­ten, sind sehr schwer von Sym­pto­men der Depres­sion zu unter­schei­den. Von Ent­zugs­er­schei­nun­gen zu spre­chen ist wis­sen­schaft­lich nicht rich­tig, da dies bei Medi­ka­men­ten der Fall wäre, die einen Tachy­­phy­la­­xie-Effekt aufweisen.“

Bei depres­si­ven Pati­en­ten, die Sui­zid­ge­fähr­det sind und auf eine The­ra­pie nicht aus­rei­chend anspre­chen, muss in jedem Fall eine Modi­fi­ka­tion der Behand­lung erwo­gen wer­den. Oft wer­den hier auch eine Umstel­lung des Anti­de­pres­si­vums bezie­hungs­weise addi­tive Maß­nah­men not­wen­dig sein. Fleisch­ha­cker emp­fiehlt dafür eng­ma­schige Kon­trol­len; idea­ler­weise sind diese Pati­en­ten in einem sta­tio­nä­ren Set­ting am bes­ten aufgehoben.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2013