Anal­ge­sie bei Kin­dern: Hemm­fak­tor Unsicherheit

10.09.2013 | Medi­zin


Angst und Unsi­cher­heit sind oft die Ursa­chen für die nur unzu­rei­chende Anal­ge­sie bei Kin­dern. Ein Vor­trag beim 15. Kärnt­ner Sym­po­sium für Not­fälle im Kin­­des- und Jugend­al­ter befasst sich mit der siche­ren Navi­ga­tion durch Schmerz­ob­jek­ti­vie­rung, Off-Label-Use und mög­li­chen Kom­pli­ka­tio­nen beim Ein­satz von Analge­tika.

Von Bar­bara Wakolbinger

Wenige Medi­ka­mente genau und effi­zi­ent zu beherr­schen sowie eine gute Beob­­ach­­tungs- und Ein­füh­lungs­gabe sind die wich­tigs­ten Vor­aus­set­zun­gen, um im Not­fall die Anal­ge­sie auch bei Kin­dern schnell und sicher durch­zu­füh­ren, meint San­dra Cor­ne­lia Sem­mel­rock, Not­fall­me­di­zi­ne­rin am Kli­ni­kum Kla­gen­furt am Wör­ther­see. Denn der­zeit herr­schen häu­fig noch Angst und Unsi­cher­heit, vor allem bei Ärz­ten, die nicht regel­mä­ßig mit kran­ken Kin­dern kon­fron­tiert sind. „Oft wird die sym­pto­ma­ti­sche The­ra­pie bei Kin­dern ver­nach­läs­sigt. Die Anal­ge­sie erfolgt dann unzu­rei­chend oder gar nicht“, erklärt Sem­mel­rock. Das erhöht den Stress­pe­gel bei den Pati­en­ten und hat auch lang­fris­tige Aus­wir­kun­gen auf die bio­che­mi­schen Pro­zesse des Schmerz­ge­dächt­nis­ses der Kin­der. Beim 15. Kärnt­ner Sym­po­sium für Not­fälle im Kin­­des- und Jugend­al­ter prä­sen­tiert sie Stra­te­gien, um die­ser Unsi­cher­heit entgegenzuwirken.

Pro­ble­ma­tisch ist, dass Kin­der und Jugend­li­che eine sehr inho­mo­gene Pati­en­ten­gruppe dar­stel­len: Der Arzt muss sowohl die Anal­ge­sie für den drei Kilo schwe­ren Säug­ling als auch für den aus­ge­wach­se­nen Jugend­li­chen beherr­schen. Das wieerum hat auch Aus­wir­kun­gen auf die Dosie­rung: „Bei Kin­dern kommt man um das Rech­nen nicht herum“, erklärt die Not­­fall-Spe­­zia­­lis­­tin. Sie emp­fiehlt eine Karte mit den gän­gi­gen, ein­heit­li­chen Dosie­rungs­vor­schlä­gen oder einen Ein­trag im Smart­phone – zusam­men mit dem Alter und dem Gewicht des Kin­des kann dann rasch eine prä­zise Bestim­mung vor­ge­nom­men werden.

Off-Label-Use

Das betrifft auch Medi­ka­mente, die eigent­lich nicht für Kin­der zuge­las­sen sind, aber in der Pra­xis bereits lang­jäh­rig erfolg­reich Off-Label ein­ge­setzt wer­den. „Auch davor muss man sich nicht fürch­ten, aber das Han­deln nach dem aktu­el­len Stand der For­schung und die Auf­klä­rung der Eltern über mög­li­che Neben­wir­kun­gen ste­hen im Vor­der­grund“, betont Sem­mel­rock. Oft sind Klein­kin­der auch sehr wenig koope­ra­tive Not­fall­pa­ti­en­ten – Abwehr und Flucht­re­ak­tion sind ganz nor­mal und manch­mal sogar erwünscht. „Ich warne immer vor dem ruhi­gen und bra­ven Kind am Not­fall­ort. Das ist ein Alarm­si­gnal“, erklärt die Exper­tin. Denn das brave Kind kann ein Hin­weis of schwere Ver­let­zun­gen oder eine schwere Erkran­kung sein. Hat man es dage­gen mit star­ker Abwehr zu tun und fällt etwa das Legen eines IV-Zugangs oder die wei­tere Unter­su­chung schwer, kann man sich mit der intra­na­sa­len, sub­lin­gua­len oder rek­ta­len Gabe von Analge­tika oder einer leich­ten Sedie­rung behel­fen. Eine wich­tige Rolle spie­len auch die Bezugs­per­so­nen. „Immer von den Eltern hel­fen las­sen, die ihr Kind am bes­ten ken­nen und auf Ablen­kung set­zen“, rät Semmelrock.

Auch bei der Objek­ti­vie­rung des klein­kind­li­chen Schmer­zes spie­len die Eltern eine wich­tige Rolle. Wenn das Kind seine Schmer­zen noch nicht aus­drü­cken kann, ist der Not­fall­arzt vor allem auf genaue Beob­ach­tung ange­wie­sen. „Im Alter von null bis drei Jah­ren wird gerne die kind­li­che Unbe­ha­­gens- und Schmerz­skala (KUSS) ein­ge­setzt. Dabei wird beob­ach­tet, ob das Kind weint oder gri­mas­siert und wie die Kör­per­hal­tung aus­sieht: Ist das Klein­kind moto­risch unru­hig oder hat es eine Schon­hal­tung ein­ge­nom­men?“ Ab drei Jah­ren kön­nen Klein­kin­der dann meist schon gut mit­ar­bei­ten und ihre Schmer­zen etwa anhand von Smi­­ley-Gesi­ch­­tern aus­drü­cken. Ein Ver­gleich zu ande­ren Schmer­zen und damit eine genaue Ein­stu­fung – etwa auf einer nume­ri­schen Skala – ist aller­dings meist erst ab dem Schul­al­ter mög­lich. Wich­tig ist auch die kind­ge­rechte Auf­be­rei­tung der Situa­tion. „Ich mache keine fal­schen Ver­spre­chun­gen. Ansons­ten ver­spielt man schnell jeg­li­che Koope­ra­ti­vi­tät des Kin­des. Ein Nadel­stich wird immer ein biss­chen weh­tun.“ Bei Säug­lin­gen bis zum sechs­ten Lebens­mo­nat kann bei leich­ten Ein­grif­fen wie einer Blut­ab­nahme auch 25- bis 50-pro­­­zen­­tige Zucker­lö­sung oral zur Anal­ge­sie ein­ge­setzt werden.

Kom­pli­ka­tio­nen beherrschen

Es sind nur wenige Medi­ka­mente, die man für den analge­ti­schen Not­fall beherr­schen muss – diese haben aller­dings poten­ti­elle Kom­pli­ka­tio­nen, auf die man ach­ten sollte. „Grund­sätz­lich muss ich mir über die Stärke der Schmer­zen und meine appa­ra­ti­ven Mög­lich­kei­ten im Kla­ren sein“, betont Sem­mel­rock. Opi­ate wie Fen­tanyl kön­nen nicht nur Schwin­del oder Übel­keit aus­lö­sen, son­dern auch eine Atem­de­pres­sion ver­ur­sa­chen. Ein Ein­satz ohne bereit ste­hende Atem­maske ist daher nicht zu emp­feh­len. Ist das Kind unru­hig, lässt sich Fen­tanyl auch gut intra­na­sal ver­ab­rei­chen. Bei star­ken Schmer­zen oder Ver­bren­nun­gen kann Ket­amin eine Alter­na­tive dar­stel­len – es kann auch rek­tal ver­bareicht wer­den. Dabei sollte der Not­arzt aller­dings mit mög­li­chen Hal­lu­zi­na­tio­nen des Pati­en­ten rech­nen. „Wird Ket­amin ver­wen­det, sollte man auch etwas zur Sedie­rung bei­geben. Am prak­ti­ka­bels­ten für die Prä­kli­nik hat sich dabei Mida­zo­lam erwie­sen.“ Bei Klein­kin­dern mit leich­ten Schmer­zen kommt häu­fig auch Nure­flex zum Ein­satz. Wie bei jedem NSAR muss hier auf gastro­in­tes­ti­nale Neben­wir­kun­gen geach­tet wer­den. Auf kei­nen Fall darf es bei dehy­drier­ten Kin­dern ange­wen­det wer­den, da es dann bereits in gerin­ger Dosis zu Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen füh­ren kann. Als gute Alter­na­tive bei der Schmerz­be­hand­lung von vor allem koli­kar­ti­gen Schmer­zen emp­fiehlt Sem­mel­rock auch Nov­al­gin. Mög­li­che Neben­wir­kun­gen sind all­er­gi­sche Reak­tio­nen und Blut­druck­ab­fall – des­halb sollte die Gabe nur lang­sam erfol­gen. Mit einer effek­ti­ven und raschen Schmerz­be­hand­lung wird dem Kind nicht nur akut gehol­fen – auch der lang­fris­tige Sedie­­rungs- und Analge­ti­ka­be­darf sinkt deutlich.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2013