Das höchste US-amerikanische Gericht hat den Spekulationen getrotzt und die Gesundheitsreform wider Erwarten juristisch bestätigt. Das Urteil stärkt Präsident Barack Obama den Rücken. Aufatmen kann er aber noch nicht.
Von Nora Schmitt-Sausen
Am Tag der Urteilsverkündung vermeldete der US-amerikanische Fernsehsender CNN um zehn Uhr morgens Ortszeit: Supreme Court stoppt Gesundheitsreform. Ein Aufschrei ging durch das liberale Amerika. Und durch das Weiße Haus. Denn auch Barack Obama verfolgte laut US-Medienberichten auf CNN die Live-Berichterstattung und schenkte dem, was der Nachrichtensprecher auf dem Fernsehbildschirm verkündete, zunächst Glauben. Es dauerte mehrere Minuten, bis CNN seine Falschmeldung korrigierte. Der Fauxpas des renommierten Senders ist der Komplexität des Urteils geschuldet. Das Gericht definierte die Reform an entscheidenden Stellen um: Die Pflicht zur Krankenversicherung ist nur gültig, wenn sie als Steuer ausgewiesen wird; die Ausweitung des Sozialprogramms Medicaid ist nicht in dem Maße möglich, wie von Obama vorgesehen. Für die 26 republikanisch geführten Bundesstaaten, von denen die Verfassungsmäßigkeit der Reform in Frage gestellt worden war, lässt das Urteil des Obersten Gerichts einige Hintertüren offen. Sie können die Implementierung des Gesetzes weiter blockieren.
Kaum ein politischer Beobachter hatte damit gerechnet, dass der Supreme Court die Gesundheitsreform aufrechterhält. Das ‚Ja‘ des obersten Gerichts werteten die US-amerikanischen Medien durch die Bank als „großen Triumph“ für Obama. Der Demokrat bezeichnete das Urteil des Supreme Court als einen Sieg für die US-amerikanischen Bürger. „Hier in Amerika, der wohlhabendsten Nation der Erde, sollte keine Krankheit oder kein Unfall eine Familie in den finanziellen Ruin treiben“, sagte er kurz nach der Urteilsverkündung. Die Entscheidung des Obersten Gerichts gebe den Amerikanern mehr Sicherheit.
Doch Ruhe kehrt in die Debatte um die Gesundheitsreform auch nach dem Urteil nicht ein. Für die Republikaner ist die Auslegung des Supreme Court, die Versicherungspflicht als Steuer zu definieren, eine Steilvorlage im laufenden Präsidentschafts-Wahlkampf. Bereits jetzt behaupten sie in Werbespots und Anzeigen, Obama habe die US-amerikanischen Bürger mit Blick auf die Reform an der Nase herum geführt, da er behauptet habe, sie gehe ohne Steuererhöhungen einher. Das Urteil des Supreme Court belege nun das Gegenteil.
Problematisch könnte für Obama eine weitere Entscheidung des Gerichts werden. Der Supreme Court wies das Vorhaben der Obama-Regierung zurück, die Bundesstaaten zu verpflichten, das staatliche Gesundheitsprogramm Medicaid für sozial schwache US-amerikanische Bürger auszuweiten. Auf diese Weise sollte ab 2014 gut die Hälfte der 32 Millionen unversicherten Amerikaner Zugang zum Versorgungsnetz finden. Das Gericht stellt es den Bundesstaaten frei, ob sie Medicaid ausweiten oder nicht. Die Folge: Schon wenige Tage nach dem Urteil kündigten einige republikanisch geführte Bundesstaaten an, bei der Ausweitung nicht mitgehen zu wollen. Durch diese ablehnende Haltung droht die Gefahr, dass ein Herzstück des Gesetzes – der Schutz von Bedürftigen – doch nicht flächendeckend erfüllt werden kann und auch ab 2014 Millionen US-Amerikaner ohne Versicherungsschutz bleiben. Dabei trägt die förderale Regierung in Washington nach eigenen Angaben die Kosten für die Ausweitung in den ersten zwei Jahren ganz und später zu 90 Prozent.
Auch die Gegnerschaft einiger Bundesstaaten gegen die neu zu schaffenden Gesundheitsbörsen bleibt groß. Über diese regionalen Online-Märkte sollen Bewohner, die bislang freiwillig nicht versichert sind oder über ihren Arbeitgeber keine Krankenversicherung beziehen, in zwei Jahren private Versicherungspolizzen beziehen. Nicht alle Bundesstaaten sind jedoch bereit, die dafür nötigen Strukturen zu schaffen – obwohl durch das Urteil nun geklärt ist, dass die Implementierung der Reform weiter vorangehen kann.
Rick Perry, republikanischer Gouverneur von Texas, teilte dem Gesundheitsministerium mit, dass seine Regierung weder Medicaid ausweiten noch eine regionale Börse etablieren werde. Er stellt sich gegen die Einmischung der Zentralregierung in die Gesundheitsversorgung vor Ort und fürchtet, dass zusätzliche Kosten das finanziell ohnehin angeschlagene Programm weiter destabilisieren. „Weder die Gesundheitsbörse noch die Ausweitung von Medicaid (…) führen zu einem höheren Schutz der Patienten oder bezahlbarer Versorgung.“ In Texas ist die Zahl der Unversicherten traditionell eine der höchsten von allen US-Bundesstaaten.
Die Zeit drängt
Für diejenigen Bundesstaaten, die Gesundheitsbörsen etablieren möchten, drängt die Zeit. Es ist fraglich, ob sie in der Lage sind, bis 2014 alle nötigen Vorbereitungen zu treffen. Das schwebende juristische Verfahren hatte einige Bundesstaaten zögern lassen, die für die Implementierung notwendigen Schritte einzuleiten. Zumal: Auch nach dem Urteilsspruch droht Obamas Prestigeprojekt weiter Gefahr. Mitt Romney, Herausforderer von Obama bei der Präsidentschaftswahl am 6. November 2012, ist ein vehementer Gegner des Gesetzes. Der Republikaner, der als Gouverneur von Massachusetts eine Gesundheitsreform durchsetzte, die als Vorbild von „Obamacare“ gilt, will – sollte er die Wahl gewinnen – das Gesetz zurücknehmen. „Obamacare war gestern schlechte Politik und ist es heute immer noch“, kommentierte er das Urteil des Supreme Court. Romney sieht in der Reform einen „Jobvernichter“. Sie führe zu Steuererhöhungen und belaste den ohnehin maroden US-Haushalt zusätzlich. Manche Republikaner gehen noch weiter: Für sie ist der Zwang zur Krankenversicherung Freiheitsberaubung.
Neben der verpflichtenden Krankenversicherung greift Obama mit der Reform in weitere Teile des US-Gesundheitswesens ein. So können sich beispielsweise junge Erwachsene unter 26 Jahren bei ihren Eltern mitversichern. Die US-Bürger können kostenlos Vorsorgeangebote in Anspruch nehmen. Chronisch Kranke, die bislang kaum Chancen hatten, einen Versicherer zu finden, werden künftig in das Versorgungsnetz aufgenommen. Auch gebietet die Reform dam eigenmächtigen und unsozialen Gebaren vieler Versicherer Einhalt. Bislang konnten diese den US-Bürgern bei plötzlicher Krankheit den Versicherungsschutz limitieren oder gar gänzlich kappen.
Bis 2018 sollen alle Reformschritte in Kraft sein. Der Umbau des Gesundheitssystems soll in den kommenden Jahren gut 940 Milliarden Dollar kosten. Gleichzeitig soll die Reform dauerhaft den US-Haushalt entlasten. Die verpflichtende Krankenversicherung gilt nicht für illegale Einwanderer. Damit bleiben auch in Zukunft mindestens elf Millionen Bewohner der USA ohne Versicherungsschutz.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 15–16 /15.08.2012