Enquete Freie Berufe: Unver­zicht­bare Leistungen

15.12.2012 | Poli­tik


Weil sie Grund­an­sprü­che und Grund­rechte des Bür­gers abde­cken, sind die von Ange­hö­ri­gen der freien Berufe erbrach­ten Leis­tun­gen unver­zicht­bar. Bei der
geplan­ten Gesund­heits­re­form dele­giert die Poli­tik die Ver­ant­wor­tung für die
Ratio­nie­rung an die Ärz­tin­nen und Ärzte – erklär­ten Exper­ten bei der Enquete „Freie Berufe in Gefahr“ in Wien.

Von Marion Huber

Eine Dis­kre­panz zwi­schen dem Selbst­ver­ständ­nis der Ärzte als Ange­hö­rige eines freien Beru­fes und der Mei­nung der Öffent­lich­keit über freie Berufe ortet der Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Ärz­te­kam­mer, Artur Wech­sel­ber­ger, wie er zu Beginn der Enquete „Gesund­heits­re­form 2012 – Freie Berufe in Gefahr?“ im Rah­men der 126. Voll­ver­samm­lung der ÖÄK erklärt. Das Wesen des freien Beru­fes sei es, Leis­tun­gen anzu­bie­ten, die jeder Bür­ger für das Funk­tio­nie­ren eines Staa­tes benö­tigt. Denn freie Berufe hel­fen dem indi­vi­du­el­len Bür­ger und dem Staat; die Ärzte etwa, indem sie für die Gesund­heit der Öster­rei­cher sor­gen und dafür, dass ein funk­tio­nie­ren­des Gesund­heits­we­sen mög­lich ist. Es gehöre zu den freien Beru­fen, diese Dienste auf dem höchst­mög­li­chen Stan­dard der Wis­sen­schaft und des Kön­nens aus­zu­üben. „Und es gehört auch zu einem freien Beruf, dass er sich selbst orga­ni­sie­ren kann. Nimmt man einem freien Beruf die Mög­lich­keit, sich selbst zu orga­ni­sie­ren, nimmt man ihm einen Teil sei­nes Wesens.“

Schon immer hät­ten die freien Berufe den Gegen­pol zum Staat dar­ge­stellt – wes­we­gen sie von eben die­sem Staat als „unbe­quem“ apo­stro­phiert wür­den. Wech­sel­ber­ger wei­ter: „Ein Staat misst sich aber nicht zuletzt darin, wie er mit sei­nen freien Beru­fen umgeht.“ Die Ursa­che für viele Dis­kus­sio­nen dies­be­züg­lich liege darin, dass „wir den Fin­ger auf Wun­den legen, wo wir die Frei­heit der öster­rei­chi­schen Ärzte gefähr­det sehen“. Genau hier sehe er „eine schiefe Ebene – und wir haben die Auf­gabe, laut zu wer­den und die Bevöl­ke­rung auf diese schiefe Ebene hin­zu­wei­sen.“

Abso­lute Unab­hän­gig­keit notwendig

Die Bedeu­tung der freien Berufe sieht auch Ger­hard Benn-Ibler, Ehren­prä­si­dent des Öster­rei­chi­schen Rechts­an­­walts-Kam­­mer­­ta­­ges, darin begrün­det, dass die Leis­tun­gen „unver­zicht­bar“ sind, weil sie Grund­an­sprü­che und Grund­rechte des Bür­gers abde­cken. Der Qua­li­täts­si­che­rung komme dabei eine „über­ra­gende Bedeu­tung“ zu. Daher sei das Ver­trauen des Bür­gers in Frei­be­ruf­ler wich­tig und: „Wir brau­chen die volle Unab­hän­gig­keit der Berufs­trä­ger“, betont Benn-Ibler.

Ein wei­te­res wich­ti­ges Moment stelle die Ver­schwie­gen­heit dar. Der Beruf als sol­cher müsse regle­men­tiert sein, damit der Leis­tungs­emp­fän­ger geschützt ist, wäh­rend eine Beschrän­kung der Kam­mern „nur aus sach­li­chen Grün­den mög­lich sein wird“. Europa aner­kenne „grund­sätz­lich das Kon­zept der Kam­mern“. Was Benn-Ibler beson­ders betont: „Bei der Aus­übung einer sol­chen Tätig­keit ist bei einem freien Beruf immer die­ses per­sön­li­che Ele­ment der Leis­tungs­er­brin­gung ein ganz wesent­li­ches Element.“

Eine beson­dere Ver­pflich­tung der freien Berufe sieht er spe­zi­ell im Hin­blick auf das Gemein­wohl, weil die erbrach­ten Leis­tun­gen die Grund­rechte betref­fen. Nicht umsonst sind die freien Berufe sei­ner Ansicht nach heute „Pfei­ler des Plu­ra­lis­mus, für die Unab­hän­gig­keit, sie sind Aus­druck einer demo­kra­ti­schen Grund­ord­nung, die auf den Geset­zen basiert und ein Garant für den Schutz der Grund­rechte“. Über­zeugt ist er davon, dass sich auch die freien Berufe „zu ändern haben wer­den“ – aber dar­auf ach­ten müss­ten, dass die Kern­be­rei­che unan­ge­tas­tet blei­ben. Eine Grat­wan­de­rung, wie Benn-Ibler gesteht und er glaubt auch, dass es „hef­tige Aus­ein­an­der­set­zun­gen“ geben wird, was er im Übri­gen als „wich­tig“ bezeich­net. Denn: „Wir haben die­sen Kampf zu füh­ren – nicht im eige­nen Inter­esse, son­dern im Inter­esse des Bürgers.“

Mit dem „Sys­tem­bruch Gesund­heits­re­form“ und den dar­aus resul­tie­ren­den sozia­len und gesund­heits­po­li­ti­schen Aus­wir­kun­gen befasste sich im Anschluss Univ. Prof. Klaus Fir­lei, Pro­fes­sor für Arbeits‑, Wir­t­­schafts- und Euro­pa­recht an der Uni­ver­si­tät Salz­burg. „Die­ses enorme Pro­jekt mit Ein­spa­run­gen in Mil­li­ar­den­höhe, das die wesent­li­chen Eck­pfei­ler des öster­rei­chi­schen Gesund­heits­sys­tems in Frage stellt, wurde völ­lig von der Exper­tise von Gesund­heits­wis­sen­schaf­tern, Sozio­lo­gen etc. her­aus­ge­nom­men.“ Und Fir­lei kri­ti­siert auch, dass es bei die­sem Pro­jekt „keine Kon­trolle“ auf die fach­li­che Qua­li­tät der Ent­schei­dung gege­ben hätte. Prak­tisch alle Ele­mente des öster­rei­chi­schen Gesund­heits­sys­tems wür­den dadurch auf „intrans­pa­rente und raf­fi­nierte Weise“ unter­gra­ben. In die Hand spiele der Poli­tik dabei, dass die Mate­rie der­art kom­pli­ziert ist, dass die eigent­li­chen Ziele der Reform sehr gut ver­schlei­ert und „hin­ter Wort­hül­sen ver­steckt“ wer­den könn­ten. Der Struk­turum­bruch ist für Fir­lei offen­kun­dig: „Ein Teil des Gesund­heits­we­sens wird pri­va­ti­siert und die Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger kön­nen sich aus dem Sach­leis­tungs­sys­tem zurückziehen.“

Decke­lung ist Rationierung

Fir­lei sieht einen „Angriff auf die Frei­be­ruf­lich­keit“, die werde aber auch im Sozi­al­recht respek­tiert, wie er erklärt: „So sagt etwa der OGH immer: die ärzt­li­che Ent­schei­dung ist eine Ermes­sens­ent­schei­dung.“ Und: Die Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger hät­ten laut ASVG für eine lücken­lose Gesund­heits­ver­sor­gung durch Sach­leis­tun­gen vor­zu­sor­gen. „Sie haben nicht pri­mär den Auf­trag, zu spa­ren“, wie er klarstellt.

Ein Kern der Refor­men in den letz­ten Jahre war immer die Ein­nah­men­ori­en­tierte Aus­­­ga­­ben-Poli­­tik: Es wird nur so viel aus­ge­ge­ben, wie vor­han­den ist. Fir­lei kon­sta­tiert hier einen „kras­sen Gegen­satz“ zum öster­rei­chi­schen Kran­ken­ver­si­che­rungs­ge­setz: Zu finan­zie­ren ist jeweils der Bedarf. Selbst wenn die Leis­tun­gen und damit die Aus­ga­ben für Behand­lun­gen anstei­gen soll­ten, sind sie zu finan­zie­ren. Denn: „Im öster­rei­chi­schen Recht gibt es der­zeit ein Ratio­nie­rungs­ver­bot.“ Außer­dem sind alle Leis­tun­gen in der bes­ten Qua­li­tät, auf Basis des medi­zi­ni­schen Fort­schritts, nach Mög­lich­keit als Sach­leis­tun­gen und mit Vor­rang für den nie­der­ge­las­se­nen Bereich zu erbrin­gen. „Wenn sie deckeln, ist das ein Sys­tem­bruch mit dem Bedarfsdeckungs-Prinzip.“

In der Tat­sa­che, dass die Aus­ga­ben auf­grund der Demo­gra­phie, des medi­zi­ni­schen Fort­schritts, neuer Medi­ka­men­ten­grup­pen oder weil sich die Men­schen unver­nünf­tig ernäh­ren etc. ein­deu­tig stär­ker stei­gen wer­den als die Ein­nah­men der Sozi­al­ver­si­che­rung, sieht Fir­lei „prak­tisch ein Natur­ge­setz“. Was er dar­aus ablei­tet? „Wenn man das nicht finan­zie­ren will, bedeu­tet das ein­deu­tig Ratio­nie­rung.“ Denn es sei eine „poli­ti­sche Ent­schei­dung“ zu sagen: „Wir finan­zie­ren Medi­zin für alle.“ Komme man davon ab, dann „soll die Poli­tik das sagen. Aber das trauen sie sich nicht“, weil es einer „Kampf­an­sage“ an die Bevöl­ke­rung gleich käme. Daher wür­den andere Metho­den ein­ge­setzt, die das Ver­trauen in den Arzt erschüt­tern könn­ten. „Hier trickst die Poli­tik und trifft Alibi-Maß­­nah­­men.“ Zur Prä­ven­tion und dem Feh­len eines Haus­arzt­mo­dells meint der Experte: „In der Gesund­heits­re­form fin­det sich keine ein­zige Maß­nahme, die diese Pro­bleme löst.“ Was man­gelnde Prä­ven­tion kon­kret bedeu­tet, ver­an­schau­licht er an fol­gen­dem Bei­spiel: Durch man­gelnde Prä­ven­tion in der Arbeits­welt ver­lie­ren wir jähr­lich zwi­schen fünf bis sie­ben Mil­li­ar­den Euro. Alle seien „alar­miert“ von den Kos­ten, die durch psy­chi­sche Belas­tun­gen am Arbeits­platz ent­ste­hen. Wie wurde dar­auf reagiert? Mit einer „Alibi-Maß­­nahme“, wie Fir­lei es bezeich­net, denn in der Novelle zum Arbeit­neh­me­rIn­nen­schutz­ge­setz fin­det sich ledig­lich die For­mu­lie­rung „psy­chi­sche Belas­tun­gen sind zu evaluieren“.

Die ein­zige Maß­nahme, die der Experte in der geplan­ten Gesund­heits­re­form erken­nen kann, ist eine Decke­lung mit Ratio­nie­rungs­ef­fek­ten: „Es kann mir nie­mand erzäh­len, dass bis 2020 meh­rere Mil­li­ar­den Euro durch Effi­zi­enz­ge­winne ein­ge­spart wer­den kön­nen. Das ist unmög­lich.“ Dies könnte nur dann gelin­gen, wenn bereits alle Maß­nah­men lau­fen wür­den und eine Fein­ab­stim­mung erfolgt wäre. „Aber so ist es nicht! Es gibt über­haupt kein Finan­zie­rungs­kon­zept. In Wahr­heit wird unter ande­rem durch das ‚Mons­ter‘ ELGA alles nicht bil­li­ger, son­dern noch teu­rer.“ Eine „echte“ Gesund­heits­re­form würde zuerst etwa in Prä­ven­tion, haus­ärzt­li­che und psy­cho­so­ziale Ver­sor­gung inves­tie­ren, um die Gesund­heits­aus­ga­ben zu sen­ken. „Eine echte Gesund­heits­re­form kos­tet mehr in der ers­ten Phase. Erst dann wird es zu einer Abfla­chung bei den Kos­ten kom­men.“ Denn die Ein­spa­run­gen flie­ßen ja nicht ins Gesund­heits­sys­tem zurück, so Fir­lei. „Die flie­ßen in die Ban­ken­sa­nie­rung, in Tun­nel, in die Pend­ler­pau­schale – und auch nach Salz­burg. Des­halb ist es auch nicht mehr als eine finanz­po­li­ti­sche Maßnahme.“

Den Beginn der Spar­maß­nah­men sieht Fir­lei schon mit der Ein­füh­rung des EKO – das war schon eine „Büro­kra­ti­sie­rungs­welle“. Ihre Fort­set­zung hät­ten die Ein­spa­rungs­maß­nah­men dann in der Ein­füh­rung von §10 der Heil­­mi­t­­tel-Bewil­­li­­gungs- und Kon­­troll-Ver­­or­d­­nung gefun­den – eine wie Fir­lei sagt „beson­ders wilde Geschichte, die die Ideen­welt der Refor­mer gut reprä­sen­tiert“. Im Zuge des­sen wur­den die Heil­mit­tel­bud­gets mit den Ein­nah­men der Sozi­al­ver­si­che­rung gede­ckelt: Wenn Ärzte mehr als vier Pro­zent ver­schrei­ben, haf­ten sie; die­je­ni­gen, die beson­ders spar­sam sind, bekom­men einen Bonus. „So wer­den Leis­tun­gen limi­tiert.“ Das sei aber nicht die Auf­gabe des Arz­tes, denn „er muss immer auf der Seite des Pati­en­ten ste­hen kön­nen“. Fir­lei wei­ter: „Der Arzt darf nicht zu einer Öko­no­mie­ma­schine und zum Kom­pli­zen der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger bei Spar­zie­len gemacht wer­den.“ Denn der Pati­ent „ist ange­wie­sen auf sei­nen Arzt“. Anstatt jedoch selbst Ver­ant­wor­tung für die Ratio­nie­run­gen zu über­neh­men, dele­giert die Poli­tik sie nach unten und bringt die Ärzte damit in einen ethi­schen und recht­li­chen Kon­flikt, der „unlös­bar“ ist.

Auch in der Evi­­dence-based Medi­cine sieht Fir­lei keine Qua­­li­­täts-stei­­gernde Maß­nahme: „Das ist eine Nivel­lie­rung auf unte­rem Niveau.“ Ratio­nie­rung funk­tio­niere auf der Basis von Leit­li­nien: „Sie brau­chen ein digi­ta­li­sier­tes Mons­ter, das Ver­schrei­bun­gen und Behand­lun­gen über­prüft – ob nicht zu viel gemacht wird.“ ELGA etwa erfor­dere, dass auch die Lebens­ver­hält­nisse und Gewohn­hei­ten abge­bil­det wer­den. „Das ist ein unglaub­lich in die Intim­sphäre ein­grei­fen­des Sys­tem, das Daten spei­chert.“ Man benö­tige dafür eine Recht­fer­ti­gung: „Spa­ren ist keine“, so Fir­lei. Allen­falls in gesund­heit­li­cher Sicht – aber die sei nicht erkenn­bar, denn es gäbe gar nicht die Zeit dazu, diese Daten sinn­voll aus­zu­wer­ten. Auch die Ver­hält­nis­mä­ßig­keit sieht Fir­lei bei ELGA nicht gege­ben: „Hin­ter dem Sys­tem steht nicht eine bes­sere Pati­en­ten­ver­sor­gung, son­dern eine bes­sere Kon­trolle.“ Auch darin sieht er – ange­sichts der euro­päi­schen Daten­­schutz-Rich­t­­li­­nie – „keine Rechtfertigung“.

Bis­lang habe es im öster­rei­chi­schen Gesund­heits­sys­tem immer ein Gleich­ge­wicht zwi­schen ÖÄK und den Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­gern gege­ben. Fir­lei: „Die Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger haben nach dem ASVG eine Vor­sor­ge­pflicht. Sie haben pri­mär nicht den Auf­trag, zu spa­ren, son­dern eine Gesund­heits­ver­sor­gung auf die Beine zu stel­len.“ Nun sieht er jedoch meh­rere „Ein­brü­che im Gesund­heits­we­sen“ – wie Fir­lei es for­mu­liert. So etwa ver­su­che die Sozi­al­ver­si­che­rung seit Lan­gem, „die Stel­lung der Ärzte zu unter­gra­ben und die Ärzte zu spalten“.

Sein Fazit: „Die Poli­tik über­nimmt keine Ver­ant­wor­tung für die Ratio­nie­rung. Sie über­trägt sie an die Gesund­heits­be­rufe und an die Kran­ken­an­stal­ten­trä­ger.“ Die Gesund­heits­re­form ins­ge­samt bezeich­net er als „gesund­heits­po­li­ti­sches Desas­ter“. Denn: „Man kann doch nicht die Finan­ciers, die nur ein Inter­esse haben, an die Gesund­heits­pla­nung her­an­las­sen.“ Auch aus wis­sen­schaft­li­cher Sicht sei das Ganze eine „reine Finanz­re­form“. Nichts von dem, was eigent­lich pas­sie­ren müsste, geschieht. Wes­we­gen Fir­lei der Gesund­heits­re­form aus wis­sen­schaft­li­cher Sicht ein glat­tes „Nicht genü­gend“ verpasst.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 23–24 /​15.12.2012