Ein kleiner chirurgischer Eingriff sollte kürzlich vorgenommen werden; dafür war eine persönliche Terminvereinbarung notwendig. In der Warteschlange bekomme ich mit, dass die Patientin vor mir offensichtlich das gleiche Problem – zugegebenermaßen ein sehr seltenes – hatte. Als ich dann bei der Anmeldung meinen Namen nenne, stellt sich heraus, dass sich auch auf der OP-Einwilligung der Dame vor mir mein Namensaufkleber befindet…
Ein klassischer Fall für das Fehlerberichts- und Lernsystem CIRSmedical.at. Nun mögen Experten analysieren, wieso es zu dieser Verwechslung gekommen ist: Hätte man die andere Patientin explizit nach ihrem Namen fragen sollen oder müssen? Oder hätte sie sich mit Namen vorstellen müssen?
Bis zu 400 Fehler passieren, bevor ein Schaden entsteht. Und einem schweren Schaden gehen 40 geringere Fehler voraus, sagen Experten.
Und der Alltag zeigt: Der Pool an Erfahrungen mit Fehlern und Beinahe-Fehlern kann nicht groß genug sein, um daraus zu lernen.
Herzlichst,
Chefredakteurin
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 10 / 25.05.2012