2. Tag der All­ge­mein­me­di­zin: Die Erfah­rung der anderen

25.03.2012 | Politik

Nach der Abschaf­fung des Kran­ken­kas­sen­sys­tems in Ita­lien hat man nun die größte Mühe, den nie­der­ge­las­se­nen Bereich wie­der auf­zu­wer­ten. Details dazu gabe es am 2. Tag der All­ge­mein­me­di­zin, der von der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für All­ge­mein­me­di­zin (ÖGAM) in Zusam­men­ar­beit mit der ÖÄK kürz­lich in Wien
ver­an­stal­tet wurde.

Im der­zeit unge­steu­er­ten Zugang zum Gesund­heits­sys­tem sieht der Obmann der Kurie für nie­der­ge­las­sene Ärzte in Kärn­ten, Gert Wie­gele, einen „kos­ten­trei­ben­den Fak­tor“, wie er in sei­nem Ein­gangs­state­ment erklärte. Er for­derte die Poli­tik dazu auf, die ent­spre­chen­den Vor­aus­set­zun­gen für die Umset­zung des von der ÖÄK ent­wi­ckel­ten Haus­arzt-Modells zu schaf­fen. Des Wei­te­ren müsste die Aus­bil­dung ver­tieft und der Fach­arzt für All­ge­mein­me­di­zin ein­ge­führt wer­den. Wie­gele: „Natür­lich müs­sen die Leis­tun­gen die­ses Ver­trau­ens­arz­tes auch gerecht hono­riert wer­den.“ Gleich­zei­tig sollte die Poli­tik auch die Chance ergrei­fen, von den Erfah­run­gen der ande­ren zu lernen.

In Ita­lien bei­spiels­weise hat man 1980 das Sys­tem der Kran­ken­kas­sen abge­schafft und das Natio­nale Gesund­heits­sys­tem (Sis­tema Sani­ta­rio Nazio­nale; SSN), ein Prim­är­arzt­sys­tem, ein­ge­führt. Als Vor­bild diente dabei das bri­ti­sche Natio­nal Health Ser­vice (NHS). Die Finan­zie­rung des ita­lie­ni­schen Gesund­heits­sys­tems erfolgt voll­stän­dig aus dem all­ge­mei­nen Steuertopf.

Das ver­staat­lichte Gesund­heits­we­sen in Ita­lien wird vom Gesund­heits­mi­nis­te­rium, Gesund­heits­rat, Gesund­heits­in­sti­tut und der Arz­nei­mit­tel­be­hörde gelei­tet. Die Ver­sor­gung selbst jedoch erfolgt durch die regio­na­len Gesund­heits­dienste; diese orga­ni­sie­ren sich in den 20 ita­lie­ni­schen Regio­nen und auto­no­men Pro­vin­zen eigen­stän­dig. Zusam­men mit Gebiets­ge­sund­heits­be­trie­ben und Kran­ken­haus­be­trie­ben erbrin­gen sie alle Gesund­heits­leis­tun­gen. 1992 erfolgte die Umwand­lung der öffent­li­chen „Sani­täts­ein­hei­ten“ in „Sani­täts­be­triebe“. In Süd­ti­rol gab es bis 2010 vier Gesund­heits­be­triebe; jetzt gibt es nur noch den „Sani­täts­be­trieb der Auto­no­men Pro­vinz Bozen – Süd­ti­rol“. Diese Sani­täts­be­triebe lei­ten sämt­li­che ter­ri­to­riale Dienste und alle Kran­ken­häu­ser. Die ter­ri­to­ria­len Dienste wie­derum sind in Gesund­heits­spren­geln orga­ni­siert und umfas­sen die medi­zi­ni­sche Grund­ver­sor­gung (pri­mary care), die Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung, die Dienste für öffent­li­che Hygiene und psy­chi­sche Gesund­heit, die Prä­ven­tiv- und Arbeits­me­di­zin sowie den Veterinärdienst.

Der Arzt ist frei­be­ruf­lich tätig; er geht mit dem Sani­täts­be­trieb einen Exklu­siv­ver­trag („Kon­ven­tion“) ein. Jeder Bür­ger muss in sei­nem Spren­gel einen „Haus­arzt“ aus­wäh­len; die­ser über­weist dann – falls not­wen­dig – zum Fach­arzt oder ins Kran­ken­haus. Aus­nah­men davon bestehen ledig­lich bei Not­fäl­len, psy­chisch Kran­ken, Schwan­ge­ren und bei Vor­sor­ge­pro­gram­men. Fach­ärzte gibt es nur in Kran­ken­haus­am­bu­la­to­rien. Bei der Betreu­ung durch den All­ge­mein­me­di­zi­ner ist eine Begren­zung von maximal 1.500 Pati­en­ten vor­ge­se­hen (Süd­ti­rol: 2.000).

Der All­ge­mein­me­di­zi­ner erhält pro Pati­ent eine fest­ge­leg­ten Betrag („Kopf­quote“), die in der Betreu­ung Fol­gen­des umfasst: alle Visi­ten in der Pra­xis, alle Arzt­vi­si­ten bei Haus­be­su­chen, Ver­schrei­bun­gen von Medi­ka­men­ten, Ver­schrei­bung von fach­ärzt­li­chen Visi­ten, Unter­su­chun­gen und Kran­ken­haus­auf­ent­hal­ten, das Füh­ren einer Kran­ken­da­tei sowie gesetz­lich vor­ge­schrie­bene Bescheinigungen.

Ein zusätz­li­ches Ent­gelt gibt es für die „pro­gram­mierte Betreu­ung“ von chro­nisch Kran­ken, die „inte­grierte Betreu­ung“ von kom­ple­xen Fäl­len, die Betreu­ung von Insas­sen in Alters- oder Pfle­ge­hei­men, für Nacht­be­reit­schaft (für die eige­nen Pati­en­ten), Wochen­end­be­reit­schaft (für den gesam­ten Spren­gel), „gele­gent­li­che Visi­ten“ für den öffent­li­chen Dienst.

Ins­ge­samt zeigt sich jedoch, dass sich der Schwer­punkt der Gesund­heits­ver­sor­gung in Rich­tung Kran­ken­haus ver­la­gert hat – ent­ge­gen den ursprüng­li­chen Plä­nen des Natio­na­len Gesund­heits­diens­tes. Die Ursa­chen dafür lie­gen in der geziel­ten poli­tisch-öko­no­mi­schen För­de­rung des Kran­ken­haus­sek­tors sowie der Tat­sa­che, dass die Aus­bil­dung und die Inves­ti­tio­nen in die nie­der­ge­las­sene All­ge­mein­me­di­zin ver­nach­läs­sigt wur­den. Der Prä­si­dent der Gesell­schaft für All­ge­mein­me­di­zin Süd­ti­rol (SüGAM), Simon Kost­ner, resü­mie­rend: „Die Gesund­heits­po­li­tik hat die All­ge­mein­me­di­zin viel zu lang ver­nach­läs­sigt. Diese Ver­säum­nisse müs­sen wir nun etwa in Süd­ti­rol unter größ­ten Anstren­gun­gen auf­ho­len.“ Wegen der Kos­ten­ex­plo­sion im Gesund­heits­we­sen fin­det nun in Süd­ti­rol aktu­ell eine Reform der Gesund­heits­ver­sor­gung statt. Dabei geht es vor allem um Maß­nah­men, die die All­ge­mein­me­di­zin auf­wer­ten und stär­ken sol­len wie zum Bei­spiel eine bes­sere Infra­struk­tur (Ordi­na­tio­nen, EDV-Sys­tem etc.), eine Opti­mie­rung der Orga­ni­sa­tion (Gemein­schafts­or­di­na­tio­nen), Aus- und Fort­bil­dung für All­ge­mein­me­di­zi­ner, eine zah­len­mä­ßige Auf­sto­ckung der Haus­ärzte sowie die För­de­rung der all­ge­mein­me­di­zi­ni­schen Forschung.

In der Schweiz wie­derum wird die Bevöl­ke­rung im Juni 2012 dar­über ent­schei­den, ob ein Mana­ged Care-Sys­tem (MC) ein­ge­führt wird. Dabei soll sich der Pati­ent ver­trag­lich ver­pflich­ten, immer zuerst sei­nen Haus­arzt auf­zu­su­chen. Aus­nah­men sind Gynä­ko­loge, Augen­arzt, Kin­der­arzt und Not­fälle. Die Ärzte im Mana­ged Care-Sys­tem ihrer­seits haben einen Ver­trag mit einem Ver­si­che­rer. Auf­grund der kom­ple­xen ver­trag­li­chen und finanz­tech­ni­schen Her­aus­for­de­run­gen ist dies meist nur im Rah­men von MC-Betriebs­ge­sell­schaf­ten zu bewäl­ti­gen. Und damit unter­steht die ärzt­li­che Tätig­keit auto­ma­tisch betriebs­wirt­schaft­li­chen Vor­ga­ben. Bruno Kis­s­ling von der Schwei­ze­ri­schen Gesell­schaft für All­ge­mein­me­di­zin dazu: „Aus dem ursprüng­lich ein­fa­chen und guten Gedan­ken, den Haus­arzt ins Zen­trum zu rücken, ist eine Eska­la­tion von Manage­ment und Con­trol­ling ent­stan­den. Jetzt haben wir einen tie­fen Riss quer durch die Pati­en­ten- und Ärz­te­or­ga­ni­sa­tio­nen.“

Die Poli­tik plant nun die gesetz­li­che Ver­an­ke­rung des Mana­ged Care-Sys­tems. Wäh­rend der Berufs­ver­band „Haus­ärzte Schweiz“ und eine große Zahl der Haus­ärzte in der deutsch­spra­chi­gen Schweiz für diese Vor­lage sind, sind jene der fran­zö­sisch- und ita­lie­nisch­spra­chi­gen Schweiz fast geschlos­sen dage­gen. Bruno Kis­s­ling ist jedoch über­zeugt davon, dass das Schwei­zer Gesund­heits­sys­tem auch ohne Mana­ged Care von der Haus­arzt­me­di­zin pro­fi­tie­ren könnte. „Es braucht den erklär­ten poli­ti­schen Wil­len der Regie­rung, den Nach­wuchs durch eine ver­bes­serte all­ge­mein­me­di­zi­ni­sche Aus­bil­dung und For­schung zu för­dern, gute Arbeits­be­din­gun­gen zu schaf­fen und eine ange­mes­sene Hono­rie­rung zu gewähr­leis­ten.“
AM

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2012