Ori­gi­nal­ar­beit: Simu­la­tion für mehr Patientensicherheit

Das Medi­zi­ni­sche Simu­la­tor-Team­trai­ning leis­tet einen ent­schei­den­den Bei­trag zu mehr Sicher­heit für den Pati­en­ten. Seit 2009 etwa wer­den im nie­der­ös­ter­rei­chi­schen Zen­trum für medi­zi­ni­sche Simu­la­tion und Pati­en­ten­si­cher­heit pro Jahr rund 250 Teil­neh­mer aus ganz Öster­reich trai­niert.
Von Hel­mut Trimmel*

In der rezen­ten Lite­ra­tur fin­den sich Län­der und Kon­ti­nente über­grei­fend über­ein­stim­mende Zah­len, wel­che uner­wünschte Ereig­nisse mit einer Fre­quenz von etwa vier Pro­zent aller sta­tio­nä­ren Pati­en­ten beschrei­ben. Neben ver­meid­ba­ren noso­ko­mia­len Infek­tio­nen, Medi­ka­ti­ons­irr­tü­mern sowie Belas­tun­gen durch nicht indi­zierte Unter­su­chun­gen wer­den auch echte Fehl­be­hand­lun­gen im Rah­men von kri­ti­schen Ver­sor­gungs­ab­läu­fen (OP- und Schock­raum­ver­sor­gung, Inten­siv- und Not­fall­me­di­zin) beschrie­ben. Es herrscht Kon­sens, dass ein Groß­teil die­ser Ereig­nisse ver­meid­bar gewe­sen wäre: Je nach Lite­ra­tur­quelle wird dies mit 50 bis 70 Pro­zent angegeben.

Dabei ist ein Groß­teil der uner­wünsch­ten Ereig­nisse nicht etwa auf Män­gel in der fach­li­chen – medi­zi­ni­schen oder pfle­ge­ri­schen – Kom­pe­tenz begrün­det: Mensch­li­che Fak­to­ren sind die häu­figste Ursa­che. Dabei unter­schei­det man indi­vi­du­ell-kogni­tive Fak­to­ren (etwa Kom­pe­tenz in der Ent­schei­dungs­fin­dung, situa­ti­ves Bewusst­sein), Team- und Kom­mu­ni­ka­ti­ons­fä­hig­keit sowie direkt leis­tungs­be­ein­flus­sende Fak­to­ren wie belas­tende Arbeits­be­din­gun­gen, Stress und Müdig­keit. Des­we­gen und ange­sichts der kom­ple­xen medi­zi­nisch-tech­ni­schen Mög­lich­kei­ten ist es zwin­gend erfor­der­lich, Instru­mente zum Trai­ning die­ser nicht-medi­zi­ni­schen Fer­tig­kei­ten wie effi­zi­ente Kom­mu­ni­ka­ti­ons­stra­te­gien in kri­ti­schen Situa­tio­nen und ziel­ge­rich­te­ter Team­ko­or­di­na­tion zu ent­wi­ckeln und sys­te­ma­tisch einzusetzen.

Der Nut­zen des Ein­sat­zes von kyber­ne­ti­schen Simu­la­ti­ons­sys­te­men zum inter­pro­fes­sio­nel­len und inter­dis­zi­pli­nä­ren Trai­ning von kri­ti­schen Abläu­fen und Ver­fah­ren ist auch für die Medi­zin belegt. Ähn­lich wie Pilo­ten im Flug­si­mu­la­tor kön­nen auch Ärzte bezie­hungs­weise Behand­lungs­teams die Bewäl­ti­gung von kri­ti­schen Situa­tio­nen im Simu­la­ti­ons­mo­dell trai­nie­ren. Durch den hohen Grad an Rea­li­täts­nähe moder­ner Simu­la­ti­ons­pup­pen emp­fin­den die Teil­neh­mer eines Simu­la­tor­trai­nings die vir­tu­elle Umge­bung und den künst­li­chen Pati­en­ten rasch als „Wirk­lich­keit“; der Stress­le­ven steigt mit der Kom­ple­xi­tät der Auf­gabe. Mit der­ar­ti­gen Trai­nings­mo­del­len kann vor allem die Kom­pe­tenz in Fra­gen der Team­ko­or­di­na­tion, Ent­schei­dungs­fin­dung sowie des situa­ti­ven Bewusst­seins deut­lich ver­bes­sert wer­den. Ein Bei­spiel dafür ist etwa das inter­dis­zi­pli­näre und inter­pro­fes­sio­nelle Schock­raum­trai­ning. Aber auch Not­ver­fah­ren, die in praxi nur sel­ten erfor­der­lich wer­den, kön­nen sehr rea­li­täts­nah trai­niert wer­den wie zum Bei­spiel die Ver­sor­gung eines kri­tisch kran­ken oder trau­ma­ti­sier­ten Kin­des. Damit leis­tet die medi­zi­ni­sche Simu­la­tion einen ent­schei­den­den Bei­trag zu mehr Sicher­heit für den Patienten.

Seit eini­gen Jah­ren bemüht sich die „Simu­la­ti­ons­me­di­zin“ auch in Öster­reich, ein fixer Bestand­teil der kli­ni­schen Aus­bil­dung zu wer­den. Bis jetzt sind nur wenige Zen­tren eta­bliert wie bei­spiels­weise an der Wie­ner Uni­ver­si­täts­kli­nik für Anäs­the­sie, All­ge­meine Inten­siv­me­di­zin und Schmerz­the­ra­pie sowie der Kli­nik für Kin­der- und Jugend­heil­kunde. Das Simu­la­ti­ons­zen­trum am Lan­des­kran­ken­haus Feld­kirch ist eben­falls bereits meh­rere Jahre aktiv, am AKH Linz wurde vor weni­gen Wochen ein neues Zen­trum eröff­net. Einige Insti­tu­tio­nen sind in Teil­be­rei­chen aktiv wie etwa das Donau­spi­tal des Wie­ner Kran­ken­an­stal­ten­ver­bunds mit einem Zen­trum für Simu­la­tion in der Kin­der­an­äs­the­sie oder die Wie­ner Ret­tung, die mit einem ent­spre­chend aus­ge­stat­te­ten Ret­tungs­fahr­zeug Simu­la­tion für die Aus­bil­dung von Ret­tungs- und Not­fall­sa­ni­tä­tern ein­setzt. Diese Auf­zäh­lung erhebt kei­nen Anspruch auf Voll­stän­dig­keit, son­dern soll bei­spiel­haft die Ent­wick­lung der letz­ten Jahre auf­zei­gen. In den meis­ten Bun­des­län­dern sind zur­zeit Bestre­bun­gen im Gange, Simu­la­ti­ons­trai­ning zu ermöglichen.

Start 2009

Die erste Trä­ger­or­ga­ni­sa­tion, wel­che das Prin­zip des Medi­zi­ni­schen Simu­la­tor-Team­trai­nings in ein stra­te­gi­sches Risi­ko­ma­nage­ment-Kon­zept inte­griert hat, ist die Nie­der­ös­ter­rei­chi­sche Lan­des­kli­ni­ken-Hol­ding. Dazu wurde 2009 am Lan­des­kli­ni­kum Hoch­egg (Nie­der­ös­ter­reich) in Koope­ra­tion mit dem Lan­des­kli­ni­kum Wie­ner Neu­stadt das Nie­der­ös­ter­rei­chi­sche Zen­trum für Medi­zi­ni­sche Simu­la­tion und Pati­en­ten­si­cher­heit ein­ge­rich­tet. Nach einer zwei­jäh­ri­gen Pilot­phase am Lan­des­kli­ni­kum Wie­ner Neu­stadt wurde vom nie­der­ös­ter­rei­chi­schen Gesund­heits- und Sozi­al­fonds im OP-Bereich des Lan­des­kli­ni­kums Hoch­egg ein fixes Simu­la­ti­ons­zen­trum finan­ziert und ein­ge­rich­tet. Das Zen­trum ver­fügt über einen voll aus­ge­stat­te­ten OP, eine Inten­siv-Über­wa­chungs­ein­heit sowie einen Schock­raum. Durch eine ent­spre­chende Adap­tie­rung der Neben­räume sowie des Frei­ge­län­des kön­nen auch Sze­na­rien der prä­kli­ni­schen Not­fall­me­di­zin trai­niert wer­den. Die Aus­kop­pe­lung des Zen­trums aus dem All­tag einer kli­ni­schen Spi­tals­ein­rich­tung ermög­licht einen unge­stör­ten Trai­nings­ab­lauf; trotz­dem kann bei Bedarf auf die Res­sour­cen der Son­der­kran­ken­an­stalt zurück­ge­grif­fen werden.

• CRM-Trai­ning („Cri­sis Resource Manage­ment“): Kurse mit kli­ni­schen Sze­na­rios aus Anäs­the­sie, Inten­siv­me­di­zin und inner­kli­ni­scher Not­fall­me­di­zin. Ziel­gruppe sind Assis­tenz- und Fach­ärzte sowie Pfle­ge­per­so­nal aus Anäs­the­sio­lo­gie und Inten­siv­me­di­zin. Die­ser Kurs wird jedoch auch inter­dis­zi­pli­när, gemein­sam mit Inter­nis­ten und/​oder (Unfall-)Chirurgen durch­ge­führt. Der Schwer­punkt wird je nach Zusam­men­set­zung und Erfah­rung der Teil­neh­mer auf inner­kli­ni­sche Not­fall­ver­sor­gung und Inten­siv­me­di­zin mit Fokus auf Air­way-Manage­ment, Hämo­dy­na­mik, Anal­go­se­die­rung, Reani­ma­to­lo­gie gelegt; anäs­the­sio­lo­gi­sche Sze­na­rien ste­hen hier im Hintergrund.
• CRM-Kurs Not­fall­me­di­zin: Sze­na­rios aus prä­kli­ni­scher und inner­kli­ni­scher Not­fall­me­di­zin. Ziel­gruppe: Not­ärzte, Assis­tenz- und Fach­ärzte, die in der prä­kli­ni­schen Not­fall­me­di­zin tätig sind sowie Not­fall­sa­ni­tä­ter der Rettungsorganisationen.
• CRM-Kurs Päd­ia­trie: CRM-Trai­ning für Assis­tenz- und Fach­ärzte sowie Pfle­ge­per­so­nal der Kin­der- und Jugend­heil­kunde mit Schwer­punkt in der inner­kli­ni­schen Not­fall­ver­sor­gung und Inten­siv­me­di­zin. Die Sze­na­rien bear­bei­ten die Berei­che der Kin­der­not­fall- und Kinderintensivmedizin.
• Sim-Baby Anäs­the­sie: Simu­la­tor­trai­ning mit dem Schwer­punkt in der Kin­der­an­äs­the­sie. Hier wer­den grund­le­gende Fer­tig­kei­ten und Kennt­nisse der Kin­der­an­äs­the­sie („Skills-Trai­ning“) aber auch das Manage­ment von kri­ti­schen Situa­tio­nen und Not­fäl­len im Team trai­niert. Ziel­gruppe: Assis­tenz- und Fach­ärzte sowie Pfle­ge­per­so­nal der Anästhesie.

Die in der Regel für zehn Teil­neh­mer (sechs Ärzte, vier Pfle­ge­per­so­nen) kon­zi­pier­ten Kurse fin­den regel­mä­ßig statt.

Trai­nings­sze­na­rien

Das CRM-Trai­ning wird indi­vi­du­ell auf den Aus­bil­dungs­stand und die Bedürf­nisse der Teil­neh­mer abge­stimmt und umfasst im Rah­men einer ein­ein­halb Tage dau­ern­den Ein­heit min­des­tens sechs Sze­na­rien typi­scher (kri­ti­scher) Situa­tio­nen des jewei­li­gen Bereichs. Zusätz­lich gibt es Kurz­vor­träge zu Kom­mu­ni­ka­tion, Ent­schei­dungs­fin­dung, Cri­ti­cal Inci­dent Report­ing sowie psy­cho­lo­gi­sche Übun­gen. Jedes CRM-Trai­ning ist mit 12 DFP-Fort­bil­dungs­punk­ten akkreditiert.

Im Rah­men von Situa­tio­nen, die für die kli­ni­sche Pati­en­ten­be­treu­ung rele­vant sind, wer­den die Zusam­men­ar­beit im Team und die indi­vi­du­el­len kogni­ti­ven Fähig­kei­ten zur Bewäl­ti­gung von kri­ti­schen Situa­tio­nen trai­niert: Typi­scher­weise wer­den etwa ein Ober­arzt, ein Assis­tenz­arzt und zwei Pfle­ge­per­so­nen ein­ge­setzt. Im Ablauf könnte ein typi­sches anäs­the­sio­lo­gi­sches Sze­na­rio in etwa wie folgt aussehen:

Im Rah­men eines kur­zen Brie­fings erfah­ren die Teil­neh­mer, dass ein 79-jäh­ri­ger Pati­ent zur elek­ti­ven Implan­ta­tion einer Hüf­ten­do­pro­these in Spi­nal­an­äs­the­sie vor­ge­se­hen ist. An Vor­er­kran­kun­gen sind Hyper­to­nie sowie koro­nare Herz­er­kran­kung bekannt, der Pati­ent wurde im anäs­the­sio­lo­gi­schen Vor­be­rei­tungs­ge­spräch als ASA II eingestuft.

Ablauf im Detail

Das Sze­na­rio beginnt mit dem Zeit­punkt der Über­nahme des Pati­en­ten durch die Teil­neh­mer (in der Regel zunächst Anäs­the­sie-Assis­tenz­arzt und Pflege) vom „betreu­en­den Anäs­the­sis­ten“ (einem Mit­ar­bei­ter des Instruk­to­ren­teams); Auf­gabe ist die wei­tere Betreu­ung des Pati­en­ten. Hier kann – falls vom Teil­neh­mer gefor­dert – noch­mals ein kur­zes Brie­fing hin­sicht­lich des Nar­ko­se­ver­fah­rens und der Pati­en­ten­ana­mnese (All­er­gie, Medi­ka­mente) anhand der Anäs­the­sie­do­ku­men­ta­tion statt­fin­den. Nach­dem der Instruk­tor den Raum ver­las­sen hat, ver­än­dert sich die Situa­tion: Das Team muss eine auf­tre­tende Krise meis­tern. Die ande­ren Kurs­teil­neh­mer kön­nen die Situa­tion im OP durch Video­pro­jek­tion und Ton­über­tra­gung ver­fol­gen. Das Sze­na­rio endet – in Abhän­gig­keit vom Ver­lauf – nach rund 15 bis 20 Minuten.

In einem aus­gie­bi­gen Debrie­fing (hand­lungs­ori­en­tierte Refle­xion der Teil­neh­mer, ange­lei­tet durch die Instruk­to­ren) wer­den die Gescheh­nisse auf­ge­ar­bei­tet und unter dem Blick­win­kel des „Crew Resource Manage­ments“ beleuch­tet. Die Gruppe aus akti­ven und zuse­hen­den Teil­neh­mern arbei­tet gemein­sam das Sze­na­rio auf, mit dem Ziel, dadurch eine Opti­mie­rung des Ver­hal­tens in kri­ti­schen Situa­tio­nen zu erreichen.

Die­ser Ablauf Brie­fing – Sze­na­rio – Debrie­fing wie­der­holt sich im Lauf des Kur­ses, dazwi­schen wer­den – je nach dem Wunsch und Bedarf der Teil­neh­mer – kurze, ver­tie­fende theo­re­ti­sche Lehr­ein­hei­ten zu den bespro­che­nen The­men eingebettet.

Instruk­to­ren

Das Team des nie­der­ös­ter­rei­chi­schen Zen­trums für Medi­zi­ni­sche Simu­la­tion und Pati­en­ten­si­cher­heit besteht aus Ärz­ten, Psy­cho­lo­gen, Pfle­ge­per­so­nen und Not­fall­sa­ni­tä­tern. Alle Trai­ner wur­den nach den Richt­li­nien des ACRM („Anes­the­sia Cri­sis Resource Manage­ment“) nach David Gaba (Uni­ver­sity of Stanford/​USA) aus­ge­bil­det und haben zahl­rei­che Aus­bil­dungs­lehr­gänge und Simu­la­ti­ons­trai­nings absol­viert. Alle Trai­ner ver­fü­gen außer­dem über umfang­rei­che Erfah­rung in der kli­ni­schen bezie­hungs­weise prä­kli­ni­schen Not­fall­me­di­zin. Der­zeit wird auch der doch recht auf­wän­dige EDV-tech­ni­sche Auf­ga­ben­be­reich von ein­zel­nen Mit­ar­bei­tern des medi­zi­ni­schen Instruk­to­ren­teams abgedeckt.

Am Lan­des­kli­ni­kum Hoch­egg ste­hen für die Simu­la­tion ein Ope­ra­ti­ons­be­reich und Schock­raum, eine Über­wa­chungs- bezie­hungs­weise Inten­siv­ein­heit sowie ein Vor­be­rei­tungs­raum, der auch als Schock­raum genutzt wird, zur Ver­gü­gung. Diese Funk­ti­ons­räume wer­den auch für „rich­tige“, jedoch rein elek­tive Pati­en­ten­ver­sor­gung genutzt. Schon dadurch ist abso­lute Rea­li­täts­nähe für das Trai­ning sichergestellt.

Am nie­der­ös­ter­rei­chi­schen Zen­trum für Medi­zi­ni­sche Simu­la­tion und Pati­en­ten­si­cher­heit kom­men der­zeit Com­pu­ter-gesteu­erte high-fide­lity Manik­ins, wel­che zum Unter­schied zu soge­nann­ten Skills­trai­nern wesent­li­che Funk­tio­nen des mensch­li­chen Orga­nis­mus dar­stel­len kön­nen, zum Ein­satz. Atmung, Kreis­lauf, Bewusst­sein und Spra­che kön­nen damit ebenso simu­liert wer­den wie ver­schie­denste Krank­heits­bil­der (zum Bei­spiel Herz­in­farkt, Herz­rhyth­mus­stö­run­gen, Asth­ma­an­fall, Lun­gen­em­bo­lie) oder typi­sche Ver­let­zun­gen (Brust­korb­ver­let­zung mit Span­nungs­pneu­mo­tho­rax) und deren Fol­gen (Blu­tung, Schock, Kreis­lauf­still­stand). Kli­ni­sches Erschei­nungs­bild, Schwe­re­grad und Reak­tion auf die Behand­lung kön­nen durch die Instruk­to­ren belie­big adap­tiert wer­den. Die Steue­rung der Simu­la­to­ren erfolgt von außer­halb des Sicht- und Hör­be­reichs der Trai­nings­teil­neh­mer, sodass eine sehr rea­lis­ti­sche Trai­nings­um­ge­bung geschaf­fen wer­den kann. Der Simu­la­tor reagiert auf the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men des Kurs­teil­neh­mers weit­ge­hend phy­sio­lo­gisch. Eine auto­ma­ti­sche Erken­nung von ver­ab­reich­ten Medi­ka­men­ten und deren Dosie­rung sowie aller Mani­pu­la­tio­nen am Manikin bewirkt nicht nur ent­spre­chende Reak­tio­nen des „Pati­en­ten“, son­dern erleich­tert durch die exakte Auf­zeich­nung auch die Dis­kus­sion der Maß­nah­men im Debrie­fing. Dar­über hin­aus wurde – ein­zig­ar­tig in Europa – ein phy­sio­lo­gi­sches Com­pu­ter­mo­dell ent­wi­ckelt, das die Wir­kung und Inter­ak­tion von Medi­ka­men­ten auto­ma­ti­siert ablau­fen lässt. Damit kann die Steue­rung des Simu­la­tors weit­ge­hend durch den Com­pu­ter über­nom­men wer­den, was aus­ge­spro­chen rea­lis­ti­sche Reak­tio­nen des Simu­la­tors, aber auch die Ein­bin­dung eines erwei­ter­ten hämo­dy­na­mi­schen Moni­to­rings ermöglicht.

Alle Trai­nings­räume des Simu­la­ti­ons­zen­trums sind mit Audio- und Video­auf­zeich­nungs­mög­lich­keit ausgestattet.

Akkre­di­tie­rung

Rund vier Jahre nach Beginn der ers­ten Akti­vi­tä­ten zum Thema Medi­zi­ni­sche Simu­la­tion wurde das Nie­der­ös­ter­rei­chi­sche Zen­trum für Medi­zi­ni­sche Simu­la­tion und Pati­en­ten­si­cher­heit als erste Ein­rich­tung von der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Anäs­the­sio­lo­gie, Reani­ma­tion und Inten­siv­me­di­zin (ÖGARI) als Aus­bil­dungs­zen­trum akkreditiert.

Tipp:
Wei­tere Infor­ma­tio­nen gibt es unter www.noegus.at sowie per E‑Mail an simulation@wienerneustadt.lknoe.at

Lite­ra­tur beim Verfasser

*) Prim. Dr. Hel­mut Trim­mel, Lan­des­kli­ni­kum Wie­ner Neustadt/​Abteilung für Anäs­the­sie, Not­fall- und All­ge­meine Inten­siv­me­di­zin,
Cor­vi­nus­ring 3–5, 2700 Wie­ner Neu­stadt;
Tel.: 02622/​321/​3851; Fax-Dw: 3855;
E‑Mail: helmut.trimmel@wienerneustadt.lknoe.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2012