Into­xi­ka­tio­nen im Kin­­des- und Jugend­al­ter: Not­fall Vergiftung

25.05.2012 | Medi­zin

Wäh­rend die Zahl der Into­xi­ka­tio­nen im Klein­kind­al­ter sinkt, zeigt sich eine stei­gende Ten­denz von Ver­gif­tun­gen im Jugend­al­ter – vor allem bei Jugend­li­chen, die auf­grund von psych­ia­tri­schen Erkran­kun­gen Zugang zu Psy­cho­phar­maka haben. Jede Ver­gif­tung muss – auch nur bei einem Ver­dacht – als kli­ni­scher Not­fall betrach­tet wer­den.
Von Irene Mle­kusch

Vor allem beim Sui­zid­ver­such wer­den hohe Dosen an Psy­cho­phar­maka ein­ge­nom­men, wobei Misch­into­xi­ka­tio­nen häu­fig sind und dem behan­deln­den Arzt die meis­ten Pro­bleme berei­ten“, sagt Gerald Wen­de­lin vom Bereich der gemein­sa­men Ein­rich­tun­gen päd­ia­tri­sche Inten­siv­sta­tion und Brand­ver­letz­ten­ein­heit der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­­der- und Jugend­heil­kunde in Graz. „Da die Dosis bei Misch­into­xi­ka­tio­nen in sui­zi­da­ler Absicht oft unklar ist und die Jugend­li­chen erst ver­spä­tet eine respi­ra­to­ri­sche Insuf­fi­zi­enz ent­wi­ckeln kön­nen, ist eine min­des­tens 24-stün­­dige Obser­vanz an der Inns­bru­cker Kin­der­kli­nik obli­gat“, erklärt Univ. Prof. Tho­mas Mül­ler von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Päd­ia­trie I an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Des Wei­te­ren müs­sen vor der Ent­las­sung der psy­cho­pa­tho­lo­gi­sche Zustand und der soziale Hin­ter­grund abge­klärt und beur­teilt werden.

In den USA geht man von einer Ver­gif­tungs­in­zi­denz von vier Mil­lio­nen Fäl­len pro Jahr aus; 300.000 davon wer­den jähr­lich im Kran­ken­haus begut­ach­tet, nahezu 30.000 Betrof­fene ster­ben an den Fol­gen der Into­xi­ka­tion. In Deutsch­land wer­den knapp 100.000 Fälle pro Jahr regis­triert. Da aber nicht alle Ver­gif­tun­gen gemel­det wer­den, liegt die Fall­zahl ver­mut­lich höher. In Öster­reich kann man von etwa 1.100 Kin­dern unter 15 Jah­ren aus­ge­hen, die wegen Ver­gif­tun­gen sta­tio­när auf­ge­nom­men wer­den. „Glück­li­cher­weise sind schwere Ver­gif­tun­gen bei Klein­kin­dern sel­ten, da sie meist nur geringe Men­gen der ent­spre­chen­den Sub­stan­zen zu sich neh­men“, erklärt Wendelin.

Karl Hruby, Lei­ter der Ver­gif­tungs­in­for­ma­ti­ons­zen­trale in Wien, legt Wert auf die Unter­schei­dung zwi­schen Ingesti­ons­un­fall und tat­säch­li­cher Ver­gif­tung, wobei nur im Rah­men der Ver­gif­tung durch höhere Toxi­zi­tät und/​oder Dosis bestimmte Sym­ptome aus­ge­löst wer­den. Ein- bis Drei­jäh­rige sind im Ver­gleich zu ande­ren Alters­grup­pen am häu­figs­ten betrof­fen. In mehr als 90 Pro­zent der Fälle erfolgt die Ingestion oder Into­xi­ka­tion zu Hause und man geht davon aus, dass die Unfälle zu zirka 60 Pro­zent ver­meid­bar sind. „Bei Ingestio­nen wird viel zu oft über­re­agiert“, berich­tet Hruby. Denn in den über­wie­gen­den Fäl­len könne Ent­war­nung gege­ben wer­den und es seien keine wei­te­ren Maß­nah­men zu set­zen. Füh­rend in der Liste der für Kin­der gefähr­li­chen Sub­stan­zen sind Haus­halts­pro­dukte wie Mit­tel zum Ent­kal­ken, Geschirr­spül­mit­tel, Wasch­mit­tel, Haus­halts­rei­ni­ger, Dün­ge­mit­tel und Pes­ti­zide. Auch Kos­me­tika und Pro­dukte für die Kör­per­pflege stel­len eine poten­ti­elle Gefahr dar, da deren Ver­pa­ckun­gen oft mit Früch­ten ver­ziert sind und die Inhalte gut duf­ten. „Echte Ver­gif­tun­gen sind bei Kin­dern extrem sel­ten“, weiß Hruby und hebt die Into­xi­ka­tion mit Medi­ka­men­ten im Klein­kind­al­ter her­vor. Hier pas­sie­ren die Unfälle ent­we­der durch Ver­wechs­lung der Phar­maka oder deren Dosis durch den Erwach­se­nen oder auch beim Besuch in einem nicht-kin­­der­­si­che­­ren Haus­halt. Ver­ant­wor­tungs­volle Eltern soll­ten einen ver­schließ­ba­ren Medi­ka­men­ten­schrank haben und nie­mals ein älte­res Kind dazu ver­an­las­sen, einem jün­ge­ren ein Medi­ka­ment zu verabreichen.

Pflan­zen­ver­gif­tun­gen

Into­xi­ka­tio­nen mit Pflan­zen und Pil­zen sind im Kin­des­al­ter ver­gleichs­weise sel­ten, tre­ten aber vor allem bei Pflan­zen­ar­ten mit attrak­ti­ven Bee­ren auf. Als mög­li­che Bei­spiele für Pflan­zen­ver­gif­tun­gen kom­men der Gold­re­gensa­men, Toll­kir­sche, Eisen­hut, Pflan­zen­teile der Engel­strom­pete oder des Stech­ap­fels in Frage. „Auch im Haus­halt kann es zu Ver­wechs­lun­gen kom­men, zum Bei­spiel zwi­schen Bär­lauch und den Blät­tern der Herbst­zeit­lose“, sagt Hruby und ver­weist dar­auf, dass der­ar­tige Unfälle eher sel­ten Kin­der betref­fen. Im Herbst ist aller­dings beim Pil­ze­sam­meln äußerste Vor­sicht gebo­ten, denn Kin­der reagie­ren auf den gefähr­lichs­ten und gif­tigs­ten aller Pilze, den Knol­len­blät­ter­pilz, beson­ders empfindlich.

Die Art der Ver­gif­tung hängt sehr vom Alter und Geschlecht der Kin­der ab. Die
Explo­ra­ti­ons­freu­dig­keit der Kin­der im zwei­ten und drit­ten Lebens­jahr wird von den Eltern oft unter­schätzt. Die Neu­gierde ermög­licht es auch klei­nen Kin­dern, immer wie­der schein­bar uner­reich­bare Dinge zu errei­chen. In die­ser Alters­gruppe sind die Buben mehr gefähr­det, sich zu ver­gif­ten als gleich­alt­rige Mäd­chen. Häu­fig pas­sie­ren die Unfälle sogar unter Auf­sicht, weil die Eltern kurz abge­lenkt oder in einem Haus­halt mit meh­re­ren Kin­dern ein­fach über­for­dert sind. „Into­xi­ka­tio­nen mit Ent­kal­kern tre­ten über­wie­gend dann auf, wenn nach dem Ent­kal­ken ver­ges­sen wird, das Ent­kal­ker­hal­tige Was­ser zu ent­lee­ren“, sagt Hruby. Der noch aus­stän­dige Vor­gang gerät in Ver­ges­sen­heit und mit dem im Gerät ver­blie­be­nen Was­ser wird ein Getränk zube­rei­tet. Ver­ät­zun­gen und Schmer­zen im Bereich des Rachens, der Spei­se­röhre und des Magens sind mög­lich und kön­nen sehr schmerz­haft sein. Mül­ler beur­teilt Lau­gen­ver­ät­zun­gen bei Kin­dern als beson­ders dra­ma­tisch. Hier gilt es, sofort Was­ser oder Tee zu ver­ab­rei­chen und den Trans­port in die Kli­nik zu ver­an­las­sen; even­tu­ell müs­sen auch groß­zü­gig Schmerz­mit­tel ver­ab­reicht werden.

Bei den 13- bis 19-jäh­­ri­­gen Ver­gif­tungs­op­fern hin­ge­gen ist mehr als die Hälfte weib­lich. Und sind die Into­xi­ka­tio­nen im Klein­kind­al­ter über­wie­gend akzi­den­ti­ell, so erfolgt die Hälfte aller Ver­gif­tun­gen bei Teen­agern absicht­lich. Wen­de­lin dazu: „Vor allem Jugend­li­che, die auf­grund psych­ia­tri­scher Erkran­kun­gen Zugang zu Psy­cho­phar­maka haben, nei­gen zur miss­bräuch­li­chen Ver­wen­dung der Medi­ka­mente in über­höh­ter Dosierung.“

Besteht der Ver­dacht auf eine Into­xi­ka­tion, ist rasches Han­deln ange­sagt, um schwer­wie­gende Kom­pli­ka­tio­nen zu ver­hin­dern. Jede Ver­gif­tung – auch wenn zunächst nur der Ver­dacht dar­auf besteht – muss als kli­ni­scher Not­fall betrach­tet wer­den. „Vor einem Anruf in der Ver­gif­tungs­zen­trale sollte man sich nie scheuen“, so Wen­de­lin. Mül­ler sieht zusätz­lich zur fach­li­chen Unter­stüt­zung eine recht­li­che Absi­che­rung im Anruf in einer der Ver­gif­tungs­zen­tra­len. In jedem Fall müs­sen eine wei­tere Gift­auf­nahme ver­hin­dert und die Vital­funk­tio­nen gesi­chert wer­den; dabei stellt für Wen­de­lin eine mög­li­che Atem­de­pres­sion das Poblem dar. „Sind die Vital­pa­ra­me­ter auf­fäl­lig, müs­sen diese in jedem Fall zuerst sta­bi­li­siert wer­den“, weiß Mül­ler. Ist das Kind der kli­­nisch-neu­ro­­lo­­gi­­schen Unter­su­chung nach sym­pto­ma­tisch, muss ein rascher Trans­port mit Not­arzt­be­glei­tung in die nächst­ge­le­gene Kli­nik ver­an­lasst wer­den. Glei­ches gilt, wenn die Dosis bezie­hungs­weise die Art des Gif­tes anneh­men las­sen müs­sen, dass das Kind wäh­rend der Fahrt bewusst­los wer­den könnte.

Indu­zier­tes Erbre­chen und Magen­spü­lun­gen sind in den meis­ten Fäl­len obso­let, sind sich Hruby und Mül­ler einig. „Meis­tens ist es für der­ar­tige Maß­nah­men schon zu spät“, sagt Hruby und ergänzt, dass er sogar von einer Kon­tra­in­di­ka­tion spre­chen würde. „Even­tu­ell kann Aktiv­kohle ein­ge­setzt wer­den. Dies sollte aber nur nach Rück­spra­che mit der Gift­be­ra­tung gesche­hen“, merkt Mül­ler an. Bedacht wer­den muss, dass die Bin­de­ka­pa­zi­tät der Aktiv­kohle für ein­zelne Gifte unter­schied­lich ist. Säu­ren, Lau­gen, Zya­nid, Metalle, Gly­col, Metal­de­hyd und Petro­leum wer­den schlecht oder unzu­rei­chend adsor­biert. In der Dosie­rung sollte das Ver­hält­nis Aktiv­kohle zu Gift grö­ßer als 10:1 sein. Hruby dazu: „Die Aktiv­kohle sollte in Form einer Suspen­sion ohne Zwang ver­ab­reicht wer­den. Ande­ren­falls wird unter Umstän­den der Brech­reiz gestei­gert und es kann zu Kom­pli­ka­tio­nen kom­men.“ Die Exper­ten sind einer Mei­nung, dass die Ver­ab­rei­chung der Aktiv­kohle eine Maß­nahme ist, die nicht durch einen Laien durch­ge­führt wer­den sollte.

Das auf­ge­nom­mene Gift und der kli­ni­sche Ver­lauf kön­nen den Ein­satz eines Anti­dots not­wen­dig machen. „Die Ver­wen­dung eines Anti­dots muss indi­vi­du­ell sorg­fäl­tig über­legt wer­den, da unter Umstän­den Fol­ge­pro­bleme in Kauf genom­men wer­den müs­sen“, gibt Wen­de­lin zu beden­ken. Mül­ler wie­derum ver­tritt die Ansicht, Anti­dota aus­schließ­lich in der Kli­nik und nur auf Anwei­sung der Gift­be­ra­tung ein­zu­set­zen. Als Anti­dota wer­den Flu­maze­nil, Methy­len­blau, N‑Acetylcystein, Naloxon, Physo­stig­min­sa­li­cylat oder Bipe­ri­den ver­wen­det. Bei einer Über­do­sie­rung von Par­acet­amol bei­spiels­weise wird als Anti­dot N‑Acetylcystein verabreicht.

Abge­se­hen von den gastro­in­tes­ti­na­len Sym­pto­men wie Übel­keit, Erbre­chen und abdo­mi­nel­len Schmer­zen zei­gen sich im Rah­men von schwe­ren Ver­gif­tun­gen Arrhyth­mien, Hypo- oder Hyper­ten­sion, Tachy- oder Bra­dy­kar­die, Krampf­an­fälle, Hypo- oder Hyper­ther­mie, Pupil­len­ver­än­de­run­gen und Ver­än­de­run­gen des Haut­ko­lo­rits. Die über­wie­gende Anzahl an Into­xi­ka­tio­nen äußert sich in zen­tral­ner­vö­sen Sym­pto­men und einer Akti­vie­rung des sym­pa­thi­schen und para­sym­pa­thi­schen Ner­ven­sys­tems. Der kli­ni­sche Ver­lauf hängt stark von der Phar­ma­ko­ki­ne­tik und der Quan­ti­tät der Into­xi­ka­tion ab. Somit stellt das kli­ni­sche Erschei­nungs­bild einen dyna­mi­schen Pro­zess dar. Die Ein­zel­sym­ptome sind häu­fig unspe­zi­fisch; bestimmte Sub­stan­zen füh­ren aber zu cha­rak­te­ris­ti­schen Toxidromen.

Leit­sym­ptome einer Opioid-Into­xi­­ka­­tion sind Mio­sis, eine Sen­kung der Atem­fre­quenz auf zwei bis vier Atem­züge pro Minute sowie Hypo­to­nie und Hypo­ther­mie. Das feucht-kalte Haut­bild und die schlaffe Mus­ku­la­tur geben bei stu­pu­rö­sen bis koma­tö­sen Pati­en­ten mit gele­gent­li­chen Krampf­an­fäl­len deut­li­che Hin­weise auf eine Ver­gif­tung mit Opio­iden. Bei Jugend­li­chen las­sen sich unter Umstän­den auch Ein­stich­stel­len in der Ellen­beuge fin­den. Die stu­fen­weise und sys­te­ma­ti­sche Siche­rung der Vital­funk­tio­nen steht in der  Behand­lung an ers­ter Stelle. Bei ora­ler Auf­nahme kann Aktiv­kohle ein­ge­setzt wer­den; bei respi­ra­to­ri­schen Pro­ble­men bezie­hungs­weise Koma kann die Ver­ab­rei­chung von Naloxon zur Sta­bi­li­sie­rung füh­ren. Krampf­an­fälle wer­den eben­falls mit Naloxon behan­delt; bleibt die­ses wir­kungs­los, steht Dia­ze­pam als zweite Wahl zur Verfügung.

Das dys­­­ton-hyper­­ki­­ne­­ti­­sche Syn­drom tritt im Zusam­men­hang mit Into­xi­ka­tio­nen
des Dopa­­min-Ant­a­go­­nis­­ten Meto­clo­pra­mid (Pasper­tin®) bei Kin­dern auf. Auf­fäl­lig sind hier vor allem Dys­to­nien im Bereich der Hals­mus­ku­la­tur, im Schul­ter­arm­be­reich und der Schluck­mus­ku­la­tur. Diese kön­nen aller­dings durch dopa­minerge Anti­par­kin­son­me­di­ka­mente wie Bipe­ri­den effek­tiv behan­delt werden.

Zusätz­lich zu den Opi­aten wur­den Toxidrome für Sym­pa­tho­mime­tika, Anti­cho­liner­gika, Cho­liner­gika, Seda­tiva und Nar­ko­tika sowie Hal­lu­zi­no­gene defi­niert. Die Leit­sym­ptome der ein­zel­nen Toxidrome erleich­tern zwar eine Zuord­nung der Ver­gif­tung; sie tre­ten aber nicht unbe­dingt alle gleich­zei­tig oder gar voll­zäh­lig auf. Wesent­lich ist es, das Into­xi­ka­ti­ons­bild als Gan­zes zu sehen und auch an Mehr­fach­ver­gif­tun­gen zu den­ken. „Die Hin­weise von Begleit­per­so­nen oder bei grö­ße­ren Kin­dern von den Pati­en­ten selbst sind in vie­len Fäl­len feh­ler­haft und dür­fen eine kli­ni­sche Unter­su­chung nicht erset­zen“, weiß Mül­ler. Falls mög­lich soll­ten die Eltern die Sub­stanz mit­brin­gen, da deren Zusam­men­set­zung einen wesent­li­chen Ein­fluss auf die wei­tere Behand­lung hat. „Bei Unklar­hei­ten kann es ziel­füh­rend sein, den Ace­­tyl­­sa­­li­­cyl­­säure- und Par­a­ce­t­a­mol- Spie­gel zu bestim­men, da diese bei­den Sub­stan­zen öfters in hohen Dosen ein­ge­nom­men wer­den und poten­ti­ell gefähr­lich sind“, emp­fiehlt Wendelin.

„Bei schwe­ren Into­xi­ka­tio­nen mit Lokal­an­äs­the­tika oder ande­ren kar­dio­to­xi­schen Phar­maka wur­den bereits erfolg­rei­che Reani­ma­tio­nen mit Intra­li­pidin­fu­sio­nen nach kar­dia­len Kom­pli­ka­tio­nen durch­ge­führt“, macht Hruby einen Exkurs in die Zukunft. Die Toxi­zi­tät der Sub­stan­zen kann durch die Ver­wen­dung von Lipi­den ver­rin­gert und somit lebens­be­droh­li­che Situa­tio­nen ver­kürzt wer­den. „Lipidres­cue ist bei Kin­dern noch nicht im Ein­satz, denn die Frage nach dem Funk­ti­ons­me­cha­nis­mus ist noch offen“, erläu­tert Hruby.

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