Endometriose: Diagnose mit Hindernissen

Bei Paaren mit einem unerfüllten Kinderwunsch beträgt die Prävalenz der Endometriose bis zu 40 Prozent. Die Diagnose stellt aufgrund der unspezifischen Symptome immer noch ein Problem dar: So dauert es in Österreich durchschnittlich acht bis zehn Jahre bis eine Endometriose diagnostiziert wird.
Von Corina Petschacher 

Die Verdachtsdiagnose Endometriose ergibt sich meist nach klinischen Symptomen und erhobenem Tastbefund und nicht aufgrund der Sonographie. Vom sonographischen Gesichtspunkt aus lässt sich die gutartige Endometriose in jene des Peritoneums, der Eierstöcke, die tief infiltrierende Endometriose sowie die Adenomyose unterteilen. Für die Endometriose des Peritoneums gibt es bis heute keine Möglichkeit der bildgebenden Darstellung, was jedoch bei den anderen Formen der Erkrankung durchaus möglich ist. „Ovarialzysten stellen generell eine Herausforderung in der Praxis dar, die Entscheidung, ob gut- oder bösartig, ist nicht immer einfach und eindeutig und sehr viele unterschiedliche Leitlinien zur Vorgehensweise verwirren zusätzlich“, erläutert Samir Helmy von der Universitätsklinik für Frauenheilkunde am AKH Wien.

Die alte Leitlinie der ÖEGG, die Adnexbefunde in zwei Gruppen (Gruppe 1 > fünf Zentimeter, Gruppe 2 < fünf Zentimeter) unterteilte, habe dazu geführt, dass in der Vergangenheit zu viele Frauen mit funktionellen Zysten unnötig  operiert worden seien. Die derzeit aktuelle, seit 13. Juni 2010 geltende Leitlinie unterteile in einfachen und komplexen Adnexbefund (siehe Tabelle), wobei bei einfachem Adnexbefund und einer Zystengröße bis zu sechs Zentimeter empfohlen wird, nach drei Monaten eine Ultraschallkontrolluntersuchung durchzuführen und nur bei einer Vergrößerung zur operativen Abklärung geraten wird. Beim komplexen Adnexbefund jedoch müsse eine Ultraschallkontrolle innerhalb der nächsten zwei bis acht Wochen stattfinden und bei Persistenz die Zyste operativ abgeklärt werden, so Helmy. 

Anhand sonographischer Kriterien lassen sich Endometriosezysten von anderen Ovarialzysten unterscheiden, mit denen sie verwechselt werden könnten. Endometriosezysten werden am häufigsten mit hämorraghischen Corpus luteum-Zysten, Dermoidzysten und Adhäsionszysten verwechselt, wobei jede dieser Zysten im Ultraschall ein charakteristisches Bild aufweist.

Endometriose und Fruchtbarkeit

Die Prävalenz der Endometriose bei Paaren mit einem unerfüllten Kinderwunsch beträgt bis zu 40 Prozent. Mit Hilfe des „Endometriosis fertility index“ kann die Möglichkeit für Paare, schwanger zu werden, abgeschätzt werden. Dieser schließt die Anzahl und Größe vorhandener Endometrioseherde, möglicherweise vorhandene Kompressionen und Impressionen der Eierstöcke und Eileiter, die Infertilitätsdauer, vorangegangene Schwangerschaften sowie das Alter der Patienten mit jeweils ein bis zwei Punkten ein. So entsteht zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit eines Schwangerschaftseintritts ein Score mit Werten von null bis zehn Punkten. Patientinnen mit einem Score von neun bis zehn Punkten werden zu circa 80 Prozent in den nächsten 36 Monaten schwanger. Da die Ursachen einer mit Endometriose einhergehenden Infertilität noch nicht genau geklärt sind – neben dem tubaren Faktor werden unter anderem auch Entzündung, Mastzelldegranulation und falsche immunologische Reaktionen diskutiert – gilt bei der Therapie die operative Entfernung der Endometrioseherde als erster Schritt, um eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft zu erreichen.

Den Betroffenen wird daraufhin „watchful waiting“ empfohlen – eingebettet in zwei Therapieteile: zunächst eine Operation, dann die assoziierte Reproduktion. Endometrioseherde, die mehr als vier Zentimeter groß sind, werden unter bestmöglicher Schonung des ovariellen Gewebes operativ entfernt. Dabei erscheint auch die Resektion minimaler peritonealer Endometrioseherde sinnvoll, erklärt Univ. Prof. René Wenzl von der Universitätsklinik für Frauenheilkunde am Wiener AKH. Zumindest eine von acht Patientinnen mit minimaler oder moderater Endometriose profitiere davon. Abzuraten sei jedoch von wahllosen Operationen, da jeder Eingriff am Ovar die ovarielle Reserve reduziere. Allerdings stelle die Resektion momentan das einzig bekannte Setting zur Verbesserung der Spontanschwangerschaften dar.

Bei Frauen, die an Endometriose leiden und bei denen ein Kinderwunsch besteht, soll keine medikamentöse Therapie erfolgen, da diese eine Form der Verhütung darstellt und so den Zeitpunkt eines möglichen Schwangerschaftseintritts unnötig hinauszögert. Nach der operativen Entfernung der vorhandenen Endometrioseherde beginnt die Zeit des Wartens auf eine spontan eintretende Schwangerschaft. Möglichst bald sollte dann allerdings mit einer assistierten  Reproduktion begonnen werden, wie aktuelle Studien zeigen. Beim „Fast trial“ etwa wurde die Standardsimulation mit dem „Fast treatment“ verglichen.

Dabei erfolgt eine reine, Clomiphen-unterstützte intrauterine Insemination; falls diese erfolglos ist, eine HMG-stimulierte intrauterine Insemination mit anschließender assistierter Reproduktion – für je zwei Zyklen. Es zeigte sich, dass es ohne HMG-Stimulation nur rund acht Monate gedauert hat, bis eine Schwangerschaft eingetreten ist; unter der HMG-Stimulation dauerte es elf Monate. Deshalb sollte bei Patientinnen, die an Endometriose leiden und einen Kinderwunsch haben, auf die HMG-Stimulation verzichtet und gleich an ein Zentrum für Reproduktionsmedizin überwiesen werden, betont Wenzl. Eine drei- bis sechsmonatige GNRH-Gabe vor Einsatz der assistierten Reproduktion wiederum sei sinnvoll, denn sie erhöhe die Erfolgsrate von 50 auf 75 bis 80 Prozent. So würden dadurch drei von vier Patientinnen innerhalb von durchschnittlich 1,5 Zyklen schwanger. Bei den Eileiter-Spülungen wiederum hat sich gezeigt, dass diese mit lipidhaltigem Kontrastmittel (Lipidol ultra fluide) im Vergleich zu Spülungen mit Wasser die Schwangerschaftsrate erhöhen. Dieser Effekt scheint bei Frauen mit Endometriose noch stärker ausgeprägt zu sein, was sich sowohl in einer Erhöhung der Spontan-Schwangerschaften als auch in einem Anstieg der Erfolgsrate von 36 auf 50 Prozent nach lipidhaltiger Spülung einen Monat vor einer In vitro-Fertilisation zeigt.

Bei rund einem Fünftel der Frauen mit einer Endometriose handelt es sich um eine tief infiltrierende Endometriose. Oft dauert es hier jahrelang bis die richtige Diagnose gestellt wird, da die Symptome oft unspezifisch und die Herde bei klinischen Untersuchungen nicht immer erreichbar und tastbar seien, so Univ. Doz. Gernot Hudelist von der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe am Wiener Wilhelminenspital. Von einer tief infiltrierenden Endometriose spricht man bei einer Beteiligung der Scheide, des Septum rectovaginale, der Harnblase oder des Enddarms. Diagnostisch problematisch seien ungenügend palpierbare rektosigmoidale Herde, die oft verborgen bleiben können. Die transvaginale Sonographie stelle jedoch auch in solchen Fällen eine aussagekräftige, kostengünstige und leicht praktizierbare Untersuchung dar, welche zur Diagnostik der Endometriose des Rektosigmoids mit einer Sensitivität von 90 bis 97 Prozent und einer Spezifität von 97 bis 99 Prozent angewandt werden könne. Die infiltrative Endometriose führt zu einer Störung dieser Struktur im Sinn einer deutlich echoarmen, unregelmäßig strukturierten Verbreiterung des Serosa-Echos mit Störung und/oder Auflösung des echoreichen Muscularis-Echos als sonographisches Korrelat bei Beteiligung dieser Gewebeschicht.
 

© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 / 25.04.2012