Endo­me­triose: Dia­gnose mit Hindernissen

25.04.2012 | Medi­zin


Bei Paa­ren mit einem uner­füll­ten Kin­der­wunsch beträgt die Prä­va­lenz der Endo­me­triose bis zu 40 Pro­zent. Die Dia­gnose stellt auf­grund der unspe­zi­fi­schen Sym­ptome immer noch ein Pro­blem dar: So dau­ert es in Öster­reich durch­schnitt­lich acht bis zehn Jahre bis eine Endo­me­triose dia­gnos­ti­ziert wird.
Von Corina Pet­scha­cher

Die Ver­dachts­dia­gnose Endo­me­triose ergibt sich meist nach kli­ni­schen Sym­pto­men und erho­be­nem Tast­be­fund und nicht auf­grund der Sono­gra­phie. Vom sono­gra­phi­schen Gesichts­punkt aus lässt sich die gut­ar­tige Endo­me­triose in jene des Peri­to­ne­ums, der Eier­stö­cke, die tief infil­trie­rende Endo­me­triose sowie die Ade­no­myose unter­tei­len. Für die Endo­me­triose des Peri­to­ne­ums gibt es bis heute keine Mög­lich­keit der bild­ge­ben­den Dar­stel­lung, was jedoch bei den ande­ren For­men der Erkran­kung durch­aus mög­lich ist. „Ova­ri­al­zys­ten stel­len gene­rell eine Her­aus­for­de­rung in der Pra­xis dar, die Ent­schei­dung, ob gut- oder bös­ar­tig, ist nicht immer ein­fach und ein­deu­tig und sehr viele unter­schied­li­che Leit­li­nien zur Vor­ge­hens­weise ver­wir­ren zusätz­lich“, erläu­tert Samir Helmy von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde am AKH Wien.

Die alte Leit­li­nie der ÖEGG, die Adnex­be­funde in zwei Grup­pen (Gruppe 1 > fünf Zen­ti­me­ter, Gruppe 2 fünf Zen­ti­me­ter) unter­teilte, habe dazu geführt, dass in der Ver­gan­gen­heit zu viele Frauen mit funk­tio­nel­len Zys­ten unnö­tig ope­riert wor­den seien. Die der­zeit aktu­elle, seit 13. Juni 2010 gel­tende Leit­li­nie unter­teile in ein­fa­chen und kom­ple­xen Adnex­be­fund (siehe Tabelle), wobei bei ein­fa­chem Adnex­be­fund und einer Zys­ten­größe bis zu sechs Zen­ti­me­ter emp­foh­len wird, nach drei Mona­ten eine Ultra­schall­kon­troll­un­ter­su­chung durch­zu­füh­ren und nur bei einer Ver­grö­ße­rung zur ope­ra­ti­ven Abklä­rung gera­ten wird. Beim kom­ple­xen Adnex­be­fund jedoch müsse eine Ultra­schall­kon­trolle inner­halb der nächs­ten zwei bis acht Wochen statt­fin­den und bei Per­sis­tenz die Zyste ope­ra­tiv abge­klärt wer­den, so Helmy.

Anhand sono­gra­phi­scher Kri­te­rien las­sen sich Endo­me­trio­se­zys­ten von ande­ren Ova­ri­al­zys­ten unter­schei­den, mit denen sie ver­wech­selt wer­den könn­ten. Endo­me­trio­se­zys­ten wer­den am häu­figs­ten mit hämor­rag­hi­schen Cor­pus luteum-Zys­­ten, Der­mo­id­zys­ten und Adhä­si­ons­zys­ten ver­wech­selt, wobei jede die­ser Zys­ten im Ultra­schall ein cha­rak­te­ris­ti­sches Bild aufweist.

Endo­me­triose und Fruchtbarkeit

Die Prä­va­lenz der Endo­me­triose bei Paa­ren mit einem uner­füll­ten Kin­der­wunsch beträgt bis zu 40 Pro­zent. Mit Hilfe des „Endo­me­trio­sis fer­ti­lity index“ kann die Mög­lich­keit für Paare, schwan­ger zu wer­den, abge­schätzt wer­den. Die­ser schließt die Anzahl und Größe vor­han­de­ner Endo­me­trio­se­herde, mög­li­cher­weise vor­han­dene Kom­pres­sio­nen und Impres­sio­nen der Eier­stö­cke und Eilei­ter, die Infer­ti­li­täts­dauer, vor­an­ge­gan­gene Schwan­ger­schaf­ten sowie das Alter der Pati­en­ten mit jeweils ein bis zwei Punk­ten ein. So ent­steht zur Beur­tei­lung der Wahr­schein­lich­keit eines Schwan­ger­schafts­ein­tritts ein Score mit Wer­ten von null bis zehn Punk­ten. Pati­en­tin­nen mit einem Score von neun bis zehn Punk­ten wer­den zu circa 80 Pro­zent in den nächs­ten 36 Mona­ten schwan­ger. Da die Ursa­chen einer mit Endo­me­triose ein­her­ge­hen­den Infer­ti­li­tät noch nicht genau geklärt sind – neben dem tuba­ren Fak­tor wer­den unter ande­rem auch Ent­zün­dung, Mast­zell­de­gra­nu­la­tion und fal­sche immu­no­lo­gi­sche Reak­tio­nen dis­ku­tiert – gilt bei der The­ra­pie die ope­ra­tive Ent­fer­nung der Endo­me­trio­se­herde als ers­ter Schritt, um eine höhere Wahr­schein­lich­keit für eine Schwan­ger­schaft zu erreichen.

Den Betrof­fe­nen wird dar­auf­hin „watch­ful wai­t­ing“ emp­foh­len – ein­ge­bet­tet in zwei The­ra­pie­teile: zunächst eine Ope­ra­tion, dann die asso­zi­ierte Repro­duk­tion. Endo­me­trio­se­herde, die mehr als vier Zen­ti­me­ter groß sind, wer­den unter best­mög­li­cher Scho­nung des ova­ri­el­len Gewe­bes ope­ra­tiv ent­fernt. Dabei erscheint auch die Resek­tion mini­ma­ler peri­to­nea­ler Endo­me­trio­se­herde sinn­voll, erklärt Univ. Prof. René Wenzl von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde am Wie­ner AKH. Zumin­dest eine von acht Pati­en­tin­nen mit mini­ma­ler oder mode­ra­ter Endo­me­triose pro­fi­tiere davon. Abzu­ra­ten sei jedoch von wahl­lo­sen Ope­ra­tio­nen, da jeder Ein­griff am Ovar die ova­ri­elle Reserve redu­ziere. Aller­dings stelle die Resek­tion momen­tan das ein­zig bekannte Set­ting zur Ver­bes­se­rung der Spon­tan­schwan­ger­schaf­ten dar.

Bei Frauen, die an Endo­me­triose lei­den und bei denen ein Kin­der­wunsch besteht, soll keine medi­ka­men­töse The­ra­pie erfol­gen, da diese eine Form der Ver­hü­tung dar­stellt und so den Zeit­punkt eines mög­li­chen Schwan­ger­schafts­ein­tritts unnö­tig hin­aus­zö­gert. Nach der ope­ra­ti­ven Ent­fer­nung der vor­han­de­nen Endo­me­trio­se­herde beginnt die Zeit des War­tens auf eine spon­tan ein­tre­tende Schwan­ger­schaft. Mög­lichst bald sollte dann aller­dings mit einer assis­tier­ten Repro­duk­tion begon­nen wer­den, wie aktu­elle Stu­dien zei­gen. Beim „Fast trial“ etwa wurde die Stan­dard­si­mu­la­tion mit dem „Fast tre­at­ment“ verglichen.

Dabei erfolgt eine reine, Clo­­mi­­phen-unter­­stützte intrau­te­rine Inse­mi­na­tion; falls diese erfolg­los ist, eine HMG-sti­­mu­­lierte intrau­te­rine Inse­mi­na­tion mit anschlie­ßen­der assis­tier­ter Repro­duk­tion – für je zwei Zyklen. Es zeigte sich, dass es ohne HMG-Sti­­mu­la­­tion nur rund acht Monate gedau­ert hat, bis eine Schwan­ger­schaft ein­ge­tre­ten ist; unter der HMG-Sti­­mu­la­­tion dau­erte es elf Monate. Des­halb sollte bei Pati­en­tin­nen, die an Endo­me­triose lei­den und einen Kin­der­wunsch haben, auf die HMG-Sti­­mu­la­­tion ver­zich­tet und gleich an ein Zen­trum für Repro­duk­ti­ons­me­di­zin über­wie­sen wer­den, betont Wenzl. Eine drei- bis sechs­mo­na­tige GNRH-Gabe vor Ein­satz der assis­tier­ten Repro­duk­tion wie­derum sei sinn­voll, denn sie erhöhe die Erfolgs­rate von 50 auf 75 bis 80 Pro­zent. So wür­den dadurch drei von vier Pati­en­tin­nen inner­halb von durch­schnitt­lich 1,5 Zyklen schwan­ger. Bei den Eilei­­ter-Spü­­lun­­­gen wie­derum hat sich gezeigt, dass diese mit lipidhal­ti­gem Kon­trast­mit­tel (Lipidol ultra flu­ide) im Ver­gleich zu Spü­lun­gen mit Was­ser die Schwan­ger­schafts­rate erhö­hen. Die­ser Effekt scheint bei Frauen mit Endo­me­triose noch stär­ker aus­ge­prägt zu sein, was sich sowohl in einer Erhö­hung der Spon­­tan-Schwan­­ger­­schaf­­ten als auch in einem Anstieg der Erfolgs­rate von 36 auf 50 Pro­zent nach lipidhal­ti­ger Spü­lung einen Monat vor einer In vitro-Fer­­ti­­li­­sa­­tion zeigt.

Bei rund einem Fünf­tel der Frauen mit einer Endo­me­triose han­delt es sich um eine tief infil­trie­rende Endo­me­triose. Oft dau­ert es hier jah­re­lang bis die rich­tige Dia­gnose gestellt wird, da die Sym­ptome oft unspe­zi­fisch und die Herde bei kli­ni­schen Unter­su­chun­gen nicht immer erreich­bar und tast­bar seien, so Univ. Doz. Ger­not Hude­list von der Abtei­lung für Gynä­ko­lo­gie und Geburts­hilfe am Wie­ner Wil­hel­mi­nen­spi­tal. Von einer tief infil­trie­ren­den Endo­me­triose spricht man bei einer Betei­li­gung der Scheide, des Sep­tum rec­to­va­gi­nale, der Harn­blase oder des End­darms. Dia­gnos­tisch pro­ble­ma­tisch seien unge­nü­gend pal­pier­bare rek­to­sig­mo­idale Herde, die oft ver­bor­gen blei­ben kön­nen. Die trans­va­gi­nale Sono­gra­phie stelle jedoch auch in sol­chen Fäl­len eine aus­sa­ge­kräf­tige, kos­ten­güns­tige und leicht prak­ti­zier­bare Unter­su­chung dar, wel­che zur Dia­gnos­tik der Endo­me­triose des Rek­to­sig­mo­ids mit einer Sen­si­ti­vi­tät von 90 bis 97 Pro­zent und einer Spe­zi­fi­tät von 97 bis 99 Pro­zent ange­wandt wer­den könne. Die infil­tra­tive Endo­me­triose führt zu einer Stö­rung die­ser Struk­tur im Sinn einer deut­lich echoar­men, unre­gel­mä­ßig struk­tu­rier­ten Ver­brei­te­rung des Serosa-Echos mit Stö­rung und/​oder Auf­lö­sung des echorei­chen Mus­­cu­la­­ris-Echos als sono­gra­phi­sches Kor­re­lat bei Betei­li­gung die­ser Gewe­be­schicht.

Adnex­be­funde

Ein­fa­cher Adnex­be­fund

Kom­ple­xe­rer Adnex­be­fund

• Ein-/zwei­­käm­m­­rige Zyste
• Echo-leer, keine Bin­nen­echos
• Glatt­wan­dig
• Scharf begrenzt
• Sep­t­um­di­cke 3 Mil­li­me­ter

• Drei- oder mehr­kämm­rige Zyste
• Inho­mo­gene Echo­ge­ni­tät
• Bin­nen­struk­tu­ren > 5 Mil­li­me­ter
• Unscharfe Begren­zung
• Sep­t­um­di­cke > 3 Millimeter

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2012